Valvulopatías y válvulas del corazón: causas, síntomas y tratamiento.

Introducción

Las valvulopatías son anomalías que afectan a una o más válvulas del corazón que comprometen su funcionamiento. Las válvulas más afectadas son las del lado izquierdo del corazón, a alta presión, es decir, la válvula

• mitral
• y aórtica.

En los países industrializados, las valvulopatías son enfermedades cardíacas menos comunes que otras enfermedades cardíacas como

• La enfermedad de las arterias coronarias ,
• la insuficiencia cardiaca
• o hipertensión arterial .

En los países en desarrollo, sin embargo, la valvulopatía reumática sigue siendo muy frecuente, especialmente entre los adultos jóvenes: es una infección faríngea o amigdalina debida a una bacteria llamada estreptococo beta-hemolítico ( faringitis estreptocócica ) que puede extenderse al corazón (fiebre reumática). , si no se reconoce y se trata fácilmente con antibióticos.

Las valvulopatías se encuentran con mayor frecuencia en la vejez y requieren una intervención quirúrgica en formas graves, lo que no siempre es fácil de realizar debido al riesgo de posibles complicaciones por la presencia de comorbilidades relacionadas con la edad de los pacientes.

Anatomia del corazon

En nuestro corazón hay 4 válvulas cardíacas que se encargan de

• regular el paso de sangre desde las aurículas a los ventrículos (sangre entrante, afluencia)
  • la válvula mitral,
  • válvula tricúspide,
• y de los ventrículos a los vasos sanguíneos grandes (sangre saliente, flujo de salida):
  • Valvula aortica,
  • válvula pulmonar.

En el lado izquierdo del corazón , la válvula mitral permite que la sangre fluya desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo, mientras que la válvula aórtica permite que la sangre pase desde el ventrículo izquierdo a la aorta.

En el lado derecho del corazón , la válvula tricúspide permite que la sangre fluya de la aurícula derecha al ventrículo derecho, mientras que la válvula pulmonar permite que la sangre pase del ventrículo izquierdo a las arterias pulmonares.

Cada válvula tiene aletas (también llamadas cúspides) que se abren y cierran bajo el control de la presión arterial y la contracción del miocardio, y permiten que la sangre fluya siempre de forma unidireccional:

desde las aurículas → a los ventrículos → a los vasos sanguíneos.

Así es como se ajusta

• gran circulación sanguínea (sistémica)
• y pequeña circulación sanguínea (pulmonar):

en la parte izquierda del corazón fluye sangre oxigenada que llega a la aurícula izquierda desde los pulmones a través de las venas pulmonares, se dirige al ventrículo izquierdo y la aorta donde se distribuye a todos los órganos del cuerpo; una vez agotado el oxígeno , la sangre vuelve a entrar en la aurícula derecha del corazón a través de las venas huecas y luego pasa al ventrículo derecho y las arterias pulmonares a través de las cuales viaja a los pulmones para recargar los glóbulos rojos con oxígeno y regresar al corazón .

Causas

Las valvulopatías, es decir, enfermedades y trastornos que afectan a las válvulas cardíacas, reconocen varias causas. En general, las principales causas incluyen defectos congénitos (presentes desde el nacimiento) o adquiridos a lo largo de la vida como:

• malformaciones congénitas, como
  • Síndrome de Marfan,
  • el síndrome de Ehlers-Danlos;
• infecciones e inflamaciones, por ejemplo
  • endocarditis ,
  • la sífilis ,
  • fiebre reumática ;
• calcificaciones,
• degeneración ( aterosclerosis ) de la estructura de la válvula relacionada con el envejecimiento,
• trauma cardíaco,
• enfermedad del músculo cardíaco,
• enfermedades de los grandes vasos,
• isquemias , como un infarto de miocardio ,
• enfermedades autoinmunes y reumatológicas:
  • la artritis reumatoide ,
  • espondilitis anquilosante ,
  • Síndrome de Reiter,
  • …

Clasificación

La enfermedad cardíaca valvular se puede clasificar de acuerdo con el siguiente esquema:

• insuficiencia aórtica
• estenosis de la válvula aórtica,
• insuficiencia mitral,
• estenosis mitral
• insuficiencia tricuspídea,
• estenosis tricuspídea,
• insuficiencia pulmonar,
• estenosis pulmonar
• valvulopatías combinadas.

De esta lista se deduce que:

• las 4 válvulas cardíacas pueden verse afectadas por valvulopatía, aisladas o combinadas (2 o más válvulas juntas),
• el defecto de la válvula se puede distinguir esencialmente en
  • insuficiencia
  • o estenosis.
• Por insuficiencia valvular se entiende un defecto de cierre de la válvula cardíaca por el cual una parte de la sangre fluye hacia atrás en la dirección opuesta a través de la válvula (regurgitación).
• Por estenosis entendemos un estrechamiento del diámetro de la válvula cardíaca por lo que la sangre fluye con dificultad porque tiene que hacerlo por un pasaje más pequeño.

En casos combinados, ambos defectos coexisten juntos.

Hagamos ahora una breve excursión sobre estas valvulopatías y sobre los efectos que estas anomalías valvulares tienen en el corazón y en nuestro cuerpo.

Insuficiencia aórtica

Es causada por una enfermedad primaria que afecta los colgajos de la válvula aórtica o la primera parte de la aorta. Algunas personas nacen con una válvula aórtica defectuosa que tiene uno o dos colgajos (valvas) en lugar de los tres normales y esto se debe al cierre incompleto de la válvula a medida que pasa la sangre. En otros casos, la válvula tiene 3 cúspides, pero estas pueden alterarse a lo largo de la vida debido a

• Enfermedades autoinmunes,
• enfermedades degenerativas,
• aneurisma / dilatación de la aorta,
• infecciones (endocarditis infecciosa),
• …

Esto afecta el flujo normal de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta a través de la válvula defectuosa con posible retorno de sangre al ventrículo. En las formas crónicas, el ventrículo izquierdo tiene tiempo para adaptarse gradualmente a la sobrecarga de sangre proveniente de la aurícula izquierda y de la aorta (regurgitada) y la insuficiencia cardíaca puede ocurrir tardíamente; en la forma aguda, la adaptación no se produce, por lo que hay un aumento de la presión del ventrículo izquierdo y el consiguiente edema pulmonar y disminución del gasto cardíaco con insuficiencia cardíaca.

En las formas agudas aparecen los síntomas de insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico, la forma crónica puede permanecer asintomática durante muchos años y manifestarse con el tiempo con trastornos respiratorios como disnea después de un esfuerzo físico o en el descanso nocturno.

La cirugía es una intervención obligatoria en caso de formas sintomáticas agudas y crónicas.

Estenosis aórtica

En un hombre sano, la válvula aórtica tiene una superficie de entre 2,5 y 3,5 cm ² .

Cuando esta válvula se encoge ¼ de lo normal, pueden aparecer los primeros signos de fatiga cardíaca debido a la dificultad para llevar sangre del ventrículo izquierdo a la aorta. Cuando el estrechamiento determina una superficie libre de menos de ² cm , la estenosis se considera grave: el corazón tendrá que trabajar más para bombear sangre oxigenada al resto del cuerpo y los síntomas aparecen incluso en reposo como

• angina de pecho,
• problemas respiratorios y síncope (desmayos),
• a veces muerte súbita.

Las causas de la estenosis aórtica pueden ser congénitas o adquiridas. Las más frecuentes son las anomalías congénitas (válvulas bicúspides) o la degeneración valvular (esclerosis) relacionadas con el envejecimiento provocado por el depósito de sales de calcio a lo largo de las aletas valvulares, que las vuelven rígidas y apretadas.

El reemplazo valvular está indicado en caso de agravamiento de los síntomas o compromiso del ventrículo izquierdo.

Insuficiencia mitral

Se caracteriza por un cierre incompleto de la válvula mitral con retorno parcial de sangre (regurgitación) del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda. La sangre, por tanto, pierde su unidireccionalidad que la empujaría a cada contracción ventricular directamente hacia la aorta. Esto da como resultado la dilatación de la aurícula izquierda y la dilatación / hipertrofia del ventrículo izquierdo que inicialmente pueden compensar la regurgitación del flujo sanguíneo antes de que ocurra la insuficiencia cardíaca.

Hay 2 formas, una aguda con inicio súbito y la otra crónica. Algunas causas son comunes para ambas formas e incluyen:

• prolapso de la válvula mitral ,
• colagenopatías,
• enfermedad cardíaca reumática,
• enfermedad coronaria,
• endocarditis infecciosa

Sólo para nombrar unos pocos. El traumatismo, el infarto del ventrículo izquierdo o el edema o shock pulmonar agudo pueden asociarse con formas agudas de insuficiencia mitral.

El paciente se queja de los mismos trastornos presentes también en el caso de la estenosis mitral, aunque de una entidad más leve: estará cansado, con disnea tras un esfuerzo físico. Pueden manifestarse

• palpitaciones
• Dolor de pecho,
• fibrilación auricular
• o signos de infecciones y / o edema pulmonar

en formas agudas.

Estenosis mitral

Es un estrechamiento de las extremidades de la válvula mitral que dificulta el paso de la sangre desde la aurícula al ventrículo izquierdo, es decir, sangre oxigenada de los pulmones.

La causa principal es una infección de los conductos pulmonares por la bacteria estreptocócica que se propaga al corazón. Otras causas son:

• endocarditis,
• degeneración vinculada al envejecimiento,
• enfermedades congénitas.

El paciente puede ser

• asintomático en caso de estenosis leve (con área valvular entre 4-2 ² )
• o tiene síntomas más graves en caso de estenosis moderada (con un área de la válvula entre 2-1 ² ) o grave (con un área de la válvula menor de 1 ² ).

Éstas incluyen:

• debilidad,
• Dolor de pecho,
• dificultad para respirar en reposo y / o con esfuerzo,
• arritmias
• signos de infección pulmonar o hipertensión pulmonar
• y fibrilación auricular.

Las formas graves requieren cirugía.

Insuficiencia tricuspídea / estenosis tricuspídea

Estos son defectos que afectan la válvula tricúspide y son más raros que las formas que se ven arriba. La válvula normalmente permite que la sangre pase de la aurícula al ventrículo derecho durante la sístole cardíaca.

La incontinencia de la válvula tricúspide generalmente ocurre en una válvula normal debido a una dilatación del ventrículo derecho, por ejemplo en pacientes con

• hipertensión pulmonar,
• insuficiencia cardíaca debido a disfunción del ventrículo derecho,

y con menos frecuencia con

• endocarditis o
• anomalías congénitas.

La estenosis tricuspídea tiene un origen predominantemente reumático.

El médico rara vez acude a auscultar el soplo de insuficiencia tricúspide, a menudo ausente; más común es el hallazgo clínico de una distensión de la vena yugular en el cuello acompañada de pulsaciones (prominentes en el caso de estenosis). Otros signos buscados durante el examen médico son

• distensión abdominal ,
• hígado agrandado
• e hinchazón en las piernas.

En el caso de la estenosis tricúspide, puede estar presente lo siguiente:

• sensación de malestar en el cuello,
• fatiga,
• piel fría y sensible en la parte superior derecha del abdomen (hígado).

El diagnóstico generalmente se realiza durante un examen ecocardiográfico realizado por otras razones.

La regurgitación tricuspídea generalmente se tolera bien y solo los casos graves requieren reparación quirúrgica. Lo mismo ocurre con la estenosis tricuspídea: es de naturaleza benigna, no requiere tratamiento específico excepto diuréticos y antagonistas de la aldosterona. Rara vez se necesita cirugía.

Insuficiencia pulmonar / estenosis pulmonar

La insuficiencia pulmonar es una incontinencia de la válvula pulmonar que hace que la sangre regrese de manera anormal (regurgitación) de la arteria pulmonar al ventrículo derecho durante la diástole cardíaca. Esto conduce a la dilatación del ventrículo derecho y, en última instancia, a la insuficiencia cardíaca derecha.

La hipertensión pulmonar es la causa más común, por lo que el tratamiento tiene como objetivo tratar la causa subyacente en lugar de reemplazar la válvula con cirugía.

Un estrechamiento de la válvula pulmonar, en cambio, casi siempre tiene un origen congénito: tetralogía de Fallot, síndrome de Noonan, etc. Los niños suelen ser asintomáticos y solo en la edad adulta pueden presentar tales trastornos.

• síncope,
• angina de pecho
• y disnea (similar a la estenosis aórtica).

Se recomienda la valvuloplastia en todos los casos, sintomáticos o no.

Síntomas

La enfermedad cardíaca valvular puede ser asintomática. Se trata de formas leves y de curso lento, por lo que el paciente, aunque presenta un defecto valvular durante mucho tiempo, no sufre ninguna alteración.

En otros casos, sin embargo, por ejemplo debido a una infección o en el curso de un ataque cardíaco, el inicio puede ser agudo y repentino con síntomas como

• sensación de fatiga ,
• mareos ,
• desmayos ,
• angina de pecho ( dolor de pecho ),
• palpitaciones ,
• disnea ,
• hinchazón de las piernas y los pies , o en otras partes del cuerpo.

Para cada enfermedad valvular hay 3 grados de compromiso valvular:

1. leve con síntomas ausentes o episódicos,
2. moderada con síntomas persistentes de fatiga cardíaca, especialmente si está haciendo ejercicio,
3. grave en el que aparecen síntomas graves, incluso en reposo, como
   • trastornos respiratorios,
   • empeoramiento de la astenia
   • y edema en declive que comprometa la calidad de vida del paciente, o complicaciones como insuficiencia cardíaca o muerte súbita.

El tratamiento se modula según la gravedad de la insuficiencia / estenosis valvular.

Complicaciones

Un mal funcionamiento de una válvula cardíaca puede conducir al desarrollo de una serie de complicaciones, relacionadas con

• gravedad de la deficiencia valvular,
• válvula involucrada,
• desencadenar,
• tipo de déficit:
  • estenosis,
  • insuficiencia.

Las posibles complicaciones incluyen:

• insuficiencia cardíaca derecha o izquierda,
• deficiencia de contracción del músculo cardíaco,
• hipertrofia del ventrículo del corazón (derecho / izquierdo),
• dilatación de las cámaras del corazón y / o vasos grandes (aorta, vena cava),
• embolia pulmonar ,
• edema pulmonar ,
• arritmias ,
• accidente cerebrovascular ,
• insuficiencia hepática
• muerte cardíaca súbita .

Diagnóstico

La recopilación de la historia clínica de un paciente es el primer paso para llegar a un diagnóstico de valvulopatía, para evaluar los síntomas y las comorbilidades y los medicamentos que se toman.

Al paciente se le hacen preguntas sobre su estilo de vida, con respecto a:

• fuente de alimentación ,
• hábito de fumar ,
• consumo de alcohol y / o licores ,
• el consumo de drogas,
• actividad laboral,
• prácticas deportivas,
• familiaridad con las enfermedades del corazón.

También se interroga al paciente sobre cualquier síntoma, como disnea o fatiga fácil, que pueda haber contribuido a cambiar y / o limitar el desempeño de sus actividades diarias.

Algunos pacientes, especialmente si han estado sufriendo valvulopatía durante mucho tiempo, pueden tener dificultades para distinguir un síntoma e informarlo al médico, porque en condiciones crónicas puede ocurrir una especie de adaptación a la sintomatología: esto significa, por ejemplo , que si me canso de hacer dos rampas de escaleras o caminar un poco cerca de la casa pero llevo un tiempo sufriendo este cansancio, puedo empezar a creer que es «normal».

Las causas y el grado de limitación funcional no deben ser descuidados por el médico que tiene la tarea de investigarlas y anotarlas.

Ya se puede plantear una sospecha de valvulopatía con el simple uso de un estetoscopio, si se detecta la presencia de un soplo patológico.

• En el caso de insuficiencia / estenosis tricuspídea, el soplo puede ser más intenso si se hace que el paciente realice maniobras que faciliten el retorno venoso al corazón, como esfuerzo, inspiración, levantamiento de piernas. Se encuentra en la parte inferior del esternón, a la izquierda, cerca del estómago.
• En el caso de insuficiencia / estenosis aórtica, las maniobras que aumentan la contractilidad del ventrículo izquierdo (levantar las piernas, ponerse en cuclillas, relajación después de Valsalva) aumentan la intensidad del soplo. Se encuentra en el pecho izquierdo, cerca de la axila.
• En los defectos de la válvula mitral, se escucha un soplo patológico en la punta del corazón (chasquido de apertura diastólico típico) que puede irradiarse a la axila izquierda y que aumenta en intensidad con el apretón de manos o la maniobra de agacharse, mientras que disminuye en intensidad en bipedestación o con Maniobra de Valsalva.
• En los defectos de la válvula pulmonar, el soplo patológico se puede escuchar en el centro del tórax, en la parte superior del esternón. Aumento de la intensidad haciendo que el paciente contenga la respiración, preferiblemente sentado.

Durante la auscultación del corazón, el médico debe tener en cuenta algunas situaciones particulares, como

• pacientes en tratamiento anticoagulante crónico: considere la posible presencia de tromboembolismo o hemorragia,
• pacientes con prótesis valvular: evaluar cualquier posible variación en la intensidad de los soplos y tonos cardíacos producidos por la válvula protésica,
• Pacientes asintomáticos: considerar que la extensión de los síntomas no siempre se correlaciona con el grado de severidad de una valvulopatía, por lo que es posible que una valvulopatía grave pueda manifestarse como un soplo de baja intensidad (especialmente en presencia de insuficiencia cardíaca). .

Además de la recopilación del historial médico del paciente y el examen cardiológico, el médico requiere:

• un electrocardiograma (ECG),
• una radiografía de tórax ,
• un ecocardiograma con EcoColor-Doppler .

El ECG le permite evaluar la presencia de cualquier ritmo cardíaco anormal (arritmias).

La radiografía de tórax en dos dimensiones permite resaltar un posible agrandamiento de las cámaras cardíacas y / o analizar la estructura de los vasos sanguíneos pulmonares (especialmente en pacientes con dificultades respiratorias).

El ecocardiograma es el examen que permite hacer un cierto diagnóstico de valvulopatía, evaluar su grado de gravedad y por tanto proporcionar un pronóstico. Se puede realizar de dos formas:

• transtorácico (estándar),
• transesofágico (en casos especiales).

Este examen permite estudiar todas las válvulas cardíacas y la aorta y obtener información útil sobre:

• el tamaño de la válvula cardíaca (¿hay un estrechamiento o la superficie de la válvula es de un tamaño estándar?),
• el flujo de sangre que fluye a través de la válvula cardíaca, así como su gradiente de presión y velocidad máxima, utilizando la técnica de eco-color Doppler (¿hay un flujo sanguíneo regular o regurgitación o insuficiencia sanguínea?),
• signos de hipertrofia del ventrículo derecho o izquierdo (¿hay un engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo o derecho del corazón?),
• la viabilidad o no de una intervención quirúrgica (¿existen las condiciones para una reparación quirúrgica de la válvula?).

Otras posibles pruebas de diagnóstico que se pueden utilizar de forma específica son:

• ECG de ejercicio,
• ecocardiograma de estrés,
• prueba de estrés,
• cateterización cardiaca,
• resonancia magnética cardíaca,
• Tomografía computarizada ,
• angiocardiocintigrafía ,
• biomarcadores, como el nivel sérico del péptido natriurético cerebral,
• angiografia coronaria,
• análisis genético.

Cuidado

Para tratar la valvulopatía de la mejor manera se requiere de una estrecha colaboración de varios profesionales, podríamos hablar de un «equipo cardíaco» de expertos que incluye:

• cardiólogo,
• cardiocirujano,
• radiólogo,
• anestesista-resucitador
• y un médico generalista, geriatra o intervencionista.

Las formas leves y asintomáticas no requieren ningún tratamiento médico.

En estos casos se aconseja al paciente que se someta periódicamente a controles cardiológicos para monitorizar el déficit valvular con el fin de intervenir solo en caso de agravamiento.

En presencia de síntomas moderados pero persistentes, la terapia con medicamentos debe establecerse con

• diuréticos,
• inhibidores de ace,
• antibióticos (durante infecciones),
• anticoagulantes,
• antiarrítmico,
• vasodilatadores

para reducir la carga de trabajo del corazón, estabilizar los síntomas y prevenir la posible progresión de la enfermedad y / o complicaciones como infecciones, embolia pulmonar y arritmias.

El médico también dará sugerencias sobre el estilo de vida que debe seguir todo paciente con valvulopatía, como

• dejar de fumar ,
• moderar el consumo de bebidas alcohólicas,
• no abuses en la mesa,
• tomar medicamentos con regularidad,
• Establecer actividades físicas practicables .

Cirugía

La cirugía es una opción en el caso de defectos valvulares graves, para los cuales los fármacos por sí solos no pueden limitar los trastornos y garantizar al paciente una calidad de vida aceptable.

La presencia de síntomas severos y persistentes es una indicación de cirugía pero no es la única; Se deben tener en cuenta otros factores, como considerar:

• si la enfermedad valvular es grave,
• si los síntomas se deben a valvulopatía u otras enfermedades concomitantes,
• cuál es la esperanza de vida del paciente,
• cuál es la calidad de vida del paciente: ¿vive bien o está muy limitado en el desempeño de sus actividades cotidianas?,
• cuál es el deseo del paciente: ¿quieres someterte a una cirugía?,
• si los beneficios derivados de la cirugía superan los posibles riesgos de complicaciones graves,

y finalmente, el equipo médico que debe estar integrado por personal debidamente capacitado en el tratamiento quirúrgico de las valvulopatías.

Es posible reparar la válvula defectuosa o reemplazarla con una prótesis.

Las técnicas de reparación incluyen:

• Valvuloplastia percutánea con balón: se pasa un catéter a través de un vaso sanguíneo en el muslo y se coloca en el corazón, junto a la válvula. En la punta del catéter hay un globo que se infla para ensanchar la estenosis;
• reparación de parte de la válvula con técnicas mini-quirúrgicas como
  • remodelación de la válvula con eliminación de la parte defectuosa / deformada de la aleta
  • reemplazo de los cordones de los tendones valvulares;
  • anuloplastia, es decir, suturar alrededor de la válvula de un anillo de refuerzo que soporta la porción de válvula debilitada;
  • comisurotomía, con cortes quirúrgicos en la porción de los colgajos valvulares engrosados;
  • parche de tejido, que se aplicará a la parte dañada de la válvula.

En otros casos, se requiere cirugía para reemplazar la válvula cardíaca defectuosa con una válvula protésica. Hay dos tipos de prótesis valvulares:

• mecánico (hecho de carbono, con duración ilimitada),
• biológicos (homoinjerto, autoinjerto pulmonar y bioprótesis; se obtienen del pericardio de un cadáver o animal (bovino, porcino, equino) y tienen un tiempo limitado (unos 10 años)).

Un paciente con un implante de reemplazo de válvula mecánica debe recibir terapia anticoagulante de por vida; en el caso de las prótesis biológicas, el anticoagulante de por vida se administra solo en casos especiales (como la presencia de fibrilación auricular).

Los dispositivos implantables transcatéter más comunes consisten en tejido pericárdico montado en un stent de metal expandible con balón o un stent autoexpandible autoexpandible con nitinol.

Fuentes y bibliografía

• Grupo de Trabajo Conjunto para el Tratamiento de Enfermedades Valvulares de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS).