Úlceras y úlceras por decúbito: síntomas, prevención y tratamiento.

Introducción

Las úlceras por presión , más precisamente llamadas úlceras por presión o úlceras por decúbito , son porciones de piel y tejido que se dañan por una presión prolongada que impide el flujo sanguíneo normal.

Pueden ocurrir en diversos grados de gravedad, desde simples parches de piel hasta llagas abiertas con exposición de huesos y músculos; han sido descritas como una de las complicaciones más costosas y físicamente debilitantes del siglo XX, lo que las convierte en la tercera condición de costo después del cáncer y las enfermedades cardiovasculares.

Ocurren principalmente en sujetos

• postrado en cama (el decúbito indica literalmente la posición adoptada por el paciente en la cama),
• que usan silla de ruedas,
• incapaz de cambiar de posición.

Las úlceras por presión pueden desarrollarse rápidamente, progresar con la misma rapidez y, a menudo, no se curan fácilmente; las zonas más afectadas son la piel de:

• glúteos (sentarse),
• muslos,
• tacones.

Sin suficiente suministro de sangre, el tejido afectado muere, por lo que la opinión unánime de la comunidad médica es que la llaga debe prevenirse en primer lugar.

Historia

Las úlceras por presión son un trastorno conocido desde hace siglos , incluso se han identificado los primeros rastros en algunas momias egipcias que datan de hace más de 5.000 años donde fueron tratadas con miel, pero en diferentes áreas geográficas y con el tiempo se han realizado numerosos y variados tratamientos intentó resolver el trastorno:

• soporte nutricional,
• aplicación tópica de diferentes sustancias (pan mohoso, carne, extractos animales y vegetales, sulfato de cobre, óxido de zinc, alumbre),
• desbridamiento

que en principio no difieren sustancialmente de lo que se hace hoy.

Un paso clave en la prevención y la terapia de lesiones se remonta al siglo XIX con el descubrimiento de bacterias de Pasteur y la introducción de antibióticos en el siglo siguiente, que cambió el escenario de una manera más profunda y sentó las bases para los tratamientos modernos.

Causas

Las úlceras por decúbito son causadas por una presión sostenida ejercida sobre partes específicas del cuerpo; esta presión corta el flujo de sangre al área de la piel afectada, sangre rica en oxígeno y otros nutrientes necesarios para mantener el tejido sano.

Sin un flujo constante de sangre, el tejido se daña y muere.

La ausencia de flujo sanguíneo también conduce a una reducción en la disponibilidad de leucocitos ( glóbulos blancos ), los glóbulos que luchan contra las infecciones; esta es la razón por la cual, una vez desarrollada, la llaga puede infectarse con bacterias.

Las personas sanas, capaces de una movilidad normal, no desarrollan úlceras por presión porque el cuerpo, sin saberlo, realiza cientos de movimientos regulares que evitan la acumulación de presión en áreas específicas. Por ejemplo, incluso cuando creemos que permanecemos inmóviles durante el sueño, cambiamos de posición al menos 20 veces por noche, pero también nos movemos de manera imperceptible e inconsciente en la silla de la oficina, en la escuela y mientras conducimos. Todos los días, sin darnos cuenta, hacemos cientos de pequeños ajustes posturales que nos ayudan a prevenir problemas relacionados con la inactividad.

Las úlceras por decúbito pueden deberse a:

• presión causada por una superficie dura, como una cama o silla de ruedas,
• presión ejercida sobre la piel por movimientos involuntarios, como espasmos musculares,
• humedad, que puede ayudar a rasgar la capa externa de la piel (epidermis).

El tiempo que tarda en desarrollarse una úlcera por presión depende de:

• cantidad de presión,
• vulnerabilidad de la piel de un sujeto.

Desafortunadamente, incluso las úlceras por presión muy graves pueden desarrollarse rápidamente, por ejemplo, en personas susceptibles se desarrolla una llaga por presión de espesor total en solo una o dos horas. En algunos casos, sin embargo, el daño será evidente solo unos días después del inicio de la lesión.

Finalmente, identificamos tres tipos principales de presión que pueden conducir al desarrollo de úlceras por presión:

• presión prolongada del cuerpo sobre una superficie más o menos rígida,
• presión que se produce cuando las capas de piel se ven obligadas a deslizarse unas sobre otras o capas más profundas de tejido, por ejemplo, al resbalar o cuando se ayuda al paciente a levantarse de la cama o de la silla de ruedas,
• presión causada por el roce de la piel contra otra superficie (fricción), como un colchón o ropa.

Factores de riesgo

Existen numerosos factores que aumentan el riesgo de desarrollar úlceras por presión, pero los más relevantes son:

• problemas de movilidad, es decir, cualquier limitación del movimiento de parte o de todo el cuerpo,
• deficiencias nutricionales, porque la salud de la piel necesita nutrientes que requieren la adopción de una dieta adecuada,
• condiciones médicas subyacentes que interfieren con el flujo sanguíneo o hacen que la piel sea más susceptible a llagas y daños,
• tener más de 70 años,
• incontinencia urinaria o fecal ,
• condiciones mentales severamente deterioradas.

Problemas de movilidad

Los elementos que pueden reducir la movilidad con mayor frecuencia son:

• Lesiones de la médula espinal que causan parálisis de algunas o todas las extremidades.
• Daño cerebral causado por eventos como apoplejía o traumatismo craneoencefálico severo, que conduce a parálisis.
• afecciones que causan daño progresivo a los circuitos neurológicos que sirven para mover partes del cuerpo, como la enfermedad de Alzheimer , la esclerosis múltiple o la enfermedad de Parkinson ,
• dolor severo, tanto que es difícil mover parte o todo el cuerpo,
• fracturas de huesos ,
• convalecencia de la cirugía,
• estados de coma ,
• afecciones que dificultan el movimiento de las articulaciones y los huesos, como la artritis reumatoide .

Desnutrición

La dieta puede presentar deficiencias nutricionales por diversas razones:

• anorexia nerviosa , una condición mental en la que una persona desea patológicamente mantener un peso corporal bajo,
• deshidratación , es decir, cuando el cuerpo no tiene suficientes líquidos,
• disfagia , es decir, dificultad para tragar alimentos,
• estancia en el hospital, cuando está enfermo u hospitalizado tiende a perder peso,
• parálisis ( la atrofia muscular y la atrofia son comunes entre los pacientes paralizados).

En todos estos casos se pierde tejido adiposo y tejido muscular, que también tienen una función protectora de los huesos.

Condiciones de salud

Las condiciones de salud que pueden hacer que una persona sea más vulnerable a las úlceras por presión incluyen:

• diabetes tipo 1 y tipo 2 ; l ‘ hiperglucemia asociada con la diabetes puede alterar el flujo sanguíneo,
• enfermedad arterial periférica ; las arterias de las piernas se estrechan debido a la acumulación de sustancias grasas,
• insuficiencia cardíaca ; Los problemas cardíacos previos reducen su capacidad para bombear cantidades adecuadas de sangre por el cuerpo.
• insuficiencia renal ; el riñón pierde la mayoría de sus funciones, con posibles acumulaciones en la sangre de toxinas peligrosas que pueden causar daño tisular,
• enfermedad pulmonar obstructiva crónica ; se trata de un grupo de enfermedades pulmonares que provocan niveles bajos de oxígeno en la sangre, lo que puede hacer que la piel sea más vulnerable.

Envejecimiento de la piel

El envejecimiento hace que la piel sea más vulnerable a las úlceras por presión por varias razones:

• con la edad, la piel pierde algo de su elasticidad, volviéndose más susceptible a daños de cualquier tipo,
• la edad conduce a una reducción del flujo sanguíneo a la piel,
• la cantidad de grasa debajo de la piel tiende a reducirse con el tiempo.

Incontinencia

Con incontinencia urinaria (pérdida del control de la vejiga) y fecal (pérdida del control anal), ciertas áreas de la piel pueden volverse húmedas y vulnerables a infecciones, condiciones que predisponen a las úlceras por presión.

Condiciones de salud mental

Las personas con problemas mentales graves como la esquizofrenia (una enfermedad en la que la persona no puede distinguir entre la realidad y la imaginación) o depresión severa tienen un mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión por varias razones. En particular:

• Suelen comer de forma desordenada, con alto riesgo de desarrollar deficiencias nutricionales,
• a menudo padece otras enfermedades asociadas, como diabetes o incontinencia,
• pueden descuidar su higiene personal, aumentando la susceptibilidad de la piel a traumatismos e infecciones.

Otros factores

Finalmente, pueden representar un factor de riesgo adicional:

• Quédese en una casa de retiro. En general, la incidencia de úlceras por presión es mayor entre las personas que residen en hogares de ancianos que entre las personas hospitalizadas o las que reciben tratamiento en el hogar.
• Problemas en la percepción del dolor. Si no puede sentir dolor, no puede sentir cuando se siente incómodo y necesita cambiar de posición o cuando se está formando una llaga (como suele ocurrir en los pacientes diabéticos, debido a la neuropatía  que se desarrolla).
• Fumo . Los fumadores tienden a sufrir llagas más graves y a sanar más lentamente, principalmente porque la nicotina altera la circulación y disminuye la cantidad de oxígeno en la sangre.

Síntomas

Las partes del cuerpo con mayor riesgo de úlceras por presión son las que no están protegidas por la grasa corporal y están en contacto directo con una superficie de apoyo, como una cama o una silla de ruedas. Por ejemplo, si una persona está inmovilizada en la cama, se pueden desarrollar úlceras por presión al nivel de:

• hombros u omóplatos,
• codos
• nuca,
• borde de las orejas,
• rodillas, tobillos o dedos de los pies,
• la columna vertebral,
• cóccix (el hueso al final de la columna vertebral).

Si está confinado a una silla de ruedas, el riesgo se refiere a:

• nalgas,
• brazos,
• piernas,
• cadera.

Los médicos utilizan diferentes sistemas de clasificación para clasificar la gravedad de las llagas, pero el más común es el desarrollado por el Panel Asesor Europeo de Úlceras por Presión (EPUAP). Cuanto más alta sea la categoría, más severo será el daño a la piel y los tejidos subyacentes.

1. Categoría I: agrupa las llagas más superficiales. El área de piel afectada parece moteada; en los caucásicos, la piel es roja, mientras que en los negros es morada o azul. Las llagas de categoría I no se vuelven blancas con la presión. La piel permanece intacta, pero puede doler o picar. También puede sentirse caliente y esponjoso o duro.
2. Categoría II: parte de la superficie exterior de la piel (la epidermis) o la capa más profunda (la dermis) está dañada, lo que provoca la pérdida de piel. La llaga parece una herida abierta o una ampolla.
3. Categoría III: en las llagas de categoría III, la pérdida de piel es de espesor total. El tejido subyacente también se daña, mientras que el músculo y el hueso permanecen intactos. La llaga tiene la apariencia de una herida profunda similar a una cavidad.
4. Categoría IV: esta es la categoría que agrupa las úlceras por presión más graves. La piel está gravemente dañada y el tejido circundante comienza a morir (necrosis tisular). Los músculos y los huesos también pueden verse afectados. Una persona con una llaga de categoría IV tiene un alto riesgo de contraer infecciones potencialmente mortales.

Cuando llamar al doctor

Llame a su médico de inmediato si nota llagas abiertas o llagas.

Lleve al paciente a la sala de emergencias si presenta síntomas de infección como:

• fiebre ,
• supuración de la herida (aparición de pus),
• mal olor procedente de la lesión,
• aumento de la temperatura y enrojecimiento de la piel circundante.

Peligros

Incluso con el mejor tratamiento posible, las úlceras de categoría III y IV pueden provocar complicaciones que en ocasiones pueden ser fatales.

• Celulitis : la infección puede extenderse desde el lugar de la llaga hasta una capa más profunda de la piel. Este tipo de infección se conoce como celulitis (que no tiene nada que ver con las imperfecciones de la piel ). Provoca dolor y enrojecimiento, además de hinchazón. Se requiere tratamiento con antibióticos. Si no se trata, la infección corre el riesgo de extenderse a la sangre (ver más abajo), huesos o articulaciones subyacentes.
• Contaminación de la sangre: si alguien con un sistema inmunológico deprimido tiene una úlcera por presión que se infecta, corre el riesgo de que la infección se propague a la sangre y a otros órganos. En estos casos hablamos de septicemia o sepsis .
• Infección de huesos y articulaciones: desde la úlcera de decúbito, la infección también puede pasar a las articulaciones subyacentes ( artritis séptica ) y los huesos ( osteomielitis ).
• Fascitis necrotizante : la fascitis necrotizante , o «bacteria carnívora», es una infección cutánea grave que provoca la muerte rápida de los tejidos. Puede suceder cuando una úlcera por presión se infecta con un tipo particular de bacteria, como los estreptococos del grupo A.
• Gangrena gaseosa : esta es una infección rara pero grave que complica una úlcera infectada con una bacteria en particular, Clostridium. Esta bacteria prolifera en ambientes donde el oxígeno es escaso o escaso. Produce un gas y libera una toxina peligrosa. Los síntomas de la gangrena gaseosa son un dolor muy intenso y una rápida hinchazón de la piel.

Diagnóstico

Las úlceras por presión se reconocen fácilmente en las primeras etapas, pero es probable que su médico ordene análisis de sangre para verificar su salud general. Dependiendo de las circunstancias, es posible que deba realizarse otras pruebas.

Si tiene una lesión que no cicatriza, incluso con cuidados intensivos, o si padece úlceras por presión crónicas, su médico puede decidir tomar una pequeña muestra de tejido de la piel que se cultivará para identificar bacterias u hongos; además, pueden destacarse los síntomas tumorales, lo que lamentablemente es posible en pacientes que padecen lesiones cutáneas que no cicatrizan.

Tratamiento y terapia

La terapia de llagas en decúbito es bastante exigente, las lesiones cicatrizan y luchan por abrirse, ya que la piel y otros tejidos ya han sido dañados o destruidos, la cicatrización nunca es perfecta.

Abordar los múltiples aspectos del cuidado de las úlceras por presión, incluidos los emocionales, requiere un enfoque multidisciplinario. Es probable que esté al cuidado de enfermeras y de su médico de cabecera, y tal vez incluso de un trabajador social y fisioterapeuta. Si el problema es la incontinencia, será útil consultar a un urólogo o gastroenterólogo. En caso de que la cirugía sea necesaria, también pueden participar el neurocirujano, el cirujano ortopédico y el cirujano plástico.

El tratamiento de las úlceras por presión varía según la categoría de la lesión. Puede implicar cambios periódicos de posición, la adopción de colchones y vendajes especiales para aliviar la presión o proteger la piel. En algunos casos, es posible que se requiera cirugía.

Terapia conservadora

Aunque lleva algún tiempo, la mayoría de las úlceras de primera y segunda etapa se curan en unas pocas semanas si se toman las medidas conservadoras adecuadas. Por el contrario, para las úlceras de tercera o cuarta etapa, para las que la curación espontánea es más improbable, puede ser necesaria la cirugía.

Cambio de ubicación

Es importante evitar aplicar presión en áreas vulnerables a las úlceras por presión o en lugares que ya han sido afectados. Moverse y cambiar de posición con regularidad ayuda a prevenir el desarrollo de llagas y alivia la presión sobre las que ya se han formado.

Una vez que se establece el nivel de riesgo del paciente, el equipo de atención establece un programa de reposicionamiento, que prescribe la frecuencia de los cambios de posición. Algunas personas pueden necesitar moverse incluso cada 15 minutos. En otros, puede ser suficiente un cambio de posición cada dos horas.

La evaluación de riesgos también analiza la forma más eficaz de evitar cualquier presión sobre las áreas vulnerables de la piel tanto como sea posible.

También se pueden proporcionar instrucciones y consejos sobre:

• cómo acostarse y sentarse correctamente,
• cómo ajustar sus posiciones para sentarse y acostarse,
• con qué frecuencia moverse o ser movido,
• cómo apoyar mejor tus pies,
• cómo mantener una postura correcta,
• qué dispositivos especiales usar y cómo.

Colchones y almohadas

Existe una amplia gama de colchones y almohadas especiales que pueden aliviar la presión sobre las partes vulnerables del cuerpo. Los modelos apropiados para sus condiciones deben identificarse con la ayuda de profesionales de la salud.

Aderezos

Existen apósitos y vendajes específicos que se pueden usar para proteger las úlceras por presión y acelerar el proceso de curación. Ejemplos de este tipo de apósito:

• apósitos hidrocoloides: contienen un gel especial que estimula el crecimiento de nuevas células de la piel en la llaga, mientras mantiene seca el área de piel sana circundante,
• alginatos: son apósitos derivados de algas que contienen sodio y calcio, elementos que se sabe que aceleran el proceso de curación.

Cremas y ungüentos

Preparaciones tópicas, como cremas y ungüentos, que se pueden usar para promover la curación y prevenir un mayor daño tisular

Antibióticos

Básicamente, no se prescriben antibióticos para las úlceras por presión. Se administran únicamente para tratar las llagas infectadas y prevenir la propagación de la infección.
Se pueden aplicar cremas antisépticas directamente sobre las llagas para eliminar las bacterias.

Desbridamiento o desbridamiento

En algunos casos, es necesario eliminar el tejido muerto de la llaga para estimular el proceso de curación. Este procedimiento se conoce como desbridamiento o desbridamiento.
Si la cantidad de tejido muerto es pequeña, el uso de apósitos y pastas especiales puede ser suficiente. Cantidades mayores requerirán medios mecánicos.

Terapia larvaria

Esta terapia es una alternativa biológica (utiliza larvas de mosca) al desbridamiento mecánico. Las larvas son ideales porque se alimentan de tejido muerto e infectado sin afectar el tejido sano. También ayudan a combatir las infecciones liberando sustancias bactericidas y estimulando el proceso de curación.

Intervención quirúrgica

Incluso con toda la atención médica, una úlcera por presión de categoría III o IV no siempre se cura. En tales casos, es posible que se requiera cirugía para cerrar la herida y evitar más daño tisular.

Los propósitos de la cirugía son:

• mejorar la higiene y el aspecto de la lesión,
• prevenir o tratar infecciones,
• disminuir la supuración de la lesión,
• Disminuir el riesgo de desarrollar cáncer.

El tratamiento quirúrgico consiste en limpiar la herida, que luego se cierra juntando los bordes (cierre directo) o injertando un colgajo de tejido extraído de una zona corporal cercana (reconstrucción del colgajo).

La cirugía de heridas puede ser compleja, especialmente porque generalmente se usa en personas con condiciones de salud generales que ya se están deteriorando.

Prevención

Como parte del plan de tratamiento, se analizarán las medidas más adecuadas para la prevención de llagas. Estos dependen de factores individuales, pero las prescripciones que se enumeran a continuación suelen ser válidas en general.

Cambio de ubicación

Cambiar de posición con regularidad y frecuencia es una de las formas más efectivas de evitar las úlceras por presión. Si la llaga ya se ha formado, el movimiento regular ayudará a evitar una mayor presión sobre el área afectada, al tiempo que promueve sus posibilidades de curación.

Como regla general, los confinados a una silla de ruedas deberán cambiar de posición al menos cada 15 a 30 minutos. Los pacientes postrados en cama deberán hacer esto al menos cada dos horas.

En presencia de una llaga que ya se ha formado, es importante minimizar o evitar la presión adicional para garantizar las máximas posibilidades de curación.

En caso de personas que no puedan desplazarse, se requerirá la ayuda del personal o miembros de la familia.

Suministro

Una dieta sana y equilibrada, con suficientes proteínas y la variedad adecuada de vitaminas y minerales, puede ayudar a evitar daños en la piel y acelerar la curación. Puede ser necesario consultar a un dietista para que le prescriba una dieta correcta.

Control de la piel

Si existen factores de riesgo de úlceras por presión, es importante examinar la piel a diario para interceptar cualquier signo de aparición, como las zonas enrojecidas de la piel. Esto es especialmente importante si existe una enfermedad subyacente, como daño neurológico o diabetes, que puede entorpecer la percepción del dolor en ciertas áreas del cuerpo.

Dejar de fumar

Dejar de fumar en una persona con adicción al tabaco es una de las formas más efectivas de evitar las úlceras por presión. Fumar reduce los niveles de oxígeno en sangre y debilita el sistema inmunológico, lo que aumenta el riesgo de desarrollar úlceras por presión.

Fuentes y bibliografía

• Úlceras por presión (NHS) , con licencia de OGL
• MayoClinic