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Introducción
Las úlceras cutáneas son pérdidas de tejido que pueden afectar a la capa superficial (epidermis) y / o capas profundas (dermis e hipodermis) de la piel y tienen poca tendencia a la cicatrización espontánea.
Las úlceras pueden ser causadas por traumatismos o procesos inflamatorios y tumorales, comúnmente afectan las piernas (justo por encima del tobillo) y generalmente son crónicas y requieren más de 4 a 6 semanas para sanar.
Los síntomas y signos de una úlcera venosa de la pierna, el tipo más común, incluyen
- hinchazón,
- decoloración de la piel circundante,
- dolor y picazón (no siempre presente),
- presencia de mal olor (especialmente en caso de infección).
Las úlceras por insuficiencia venosa son crónicas y pueden persistir durante años, a veces recurriendo incluso después de un tratamiento intensivo, especialmente si los problemas subyacentes no se pueden corregir. Las úlceras inflamatorias, infecciosas y neoplásicas responden a las terapias adecuadas.
Las complicaciones más comunes son las infecciones secundarias y la dermatitis alérgica de contacto que los pacientes con úlceras pueden desarrollar cuando se exponen a una gran cantidad de productos tópicos.
La resolución casi siempre implica la aparición de una cicatriz .
Causas
Las posibles causas de las úlceras son muchas, aunque con mayor frecuencia son trastornos de la vascularización venosa.
Los vasos sanguíneos venosos tienen la función de transportar sangre desde los órganos periféricos hasta el corazón y los pulmones, donde liberan dióxido de carbono y se enriquecen con oxígeno. Luego, desde los pulmones y el corazón, la sangre oxigenada se transporta a los órganos periféricos a través de los vasos arteriales.
Los vasos venosos, especialmente los de las regiones más periféricas del cuerpo, como la parte inferior de las piernas y los pies, están equipados con válvulas que, junto con la contracción de los músculos del pie y la extremidad, favorecen el flujo sanguíneo ascendente en la dirección del corazón. Estas válvulas en condiciones fisiológicas evitan por tanto el reflujo de sangre hacia abajo, favorecido por la fuerza de la gravedad, y ayudan a regular la dinámica sanguínea.
La causa más involucrada en la insuficiencia venosa de los miembros inferiores es la alteración de la capacidad valvular: cuando las válvulas no garantizan una correcta circulación y la sangre tiende a acumularse en las venas, se establece una situación denominada insuficiencia venosa, caracterizada por dilataciones venosas también visibles. vasos ( varices ).
La acumulación de sangre en las venas conduce a largo plazo a un aumento de la presión venosa, que puede volverse crónica y que técnicamente se define como hipertensión venosa crónica.
La insuficiencia venosa resultante de la hipertensión venosa crónica es el principal factor de riesgo y, al mismo tiempo, la causa más frecuente de úlceras cutáneas en las piernas (más del 90% de los casos).
La insuficiencia consiste en una distensión de los vasos venosos con daño a las paredes de los vasos y consecuente paso de células sanguíneas fuera de los vasos, es decir, hay una fuga de células de la sangre a los tejidos circundantes, y esto conduce a una acumulación en el tejidos intersticiales (los tejidos adyacentes a los vasos) con su sufrimiento y formación de lesiones ulceradas, úlceras venosas . El daño de los tejidos alrededor de los vasos constituye un obstáculo para la difusión de oxígeno y otros nutrientes a los mismos tejidos por los vasos arteriales.
Otro factor de riesgo que puede causar úlceras, aunque con menos frecuencia que la insuficiencia venosa, es la alteración de la circulación en los vasos arteriales, lo que conduce a la formación de úlceras arteriales . La alteración de la circulación arterial puede deberse a diversos factores, en primer lugar a la degeneración de las paredes de los vasos para el almacenamiento de grasa ( placas ateroscleróticas ).
Otras causas de circulación arterial deteriorada / deteriorada son
- alteraciones de los vasos arteriales inducidas por la diabetes (angiopatía diabética),
- hipertensión ( presión arterial alta )
- e isquemia aguda , que es el bloqueo repentino del suministro de sangre, causado por un émbolo.
Un émbolo se define como cualquier material distinto de la sangre y no miscible con ella (por ejemplo, material graso, burbujas de aire, un cuerpo extraño) que viaja en el torrente circulatorio y que, en función de su tamaño, puede obstruir vasos sanguíneos de diferente calibre. bloqueando así el suministro de sangre a una región del cuerpo.
Otros factores de riesgo / causas menos frecuentes de úlceras cutáneas en las piernas son:
- trauma,
- escaras (úlceras por presión) en pacientes encamados,
- drogas:
- hidroxiurea,
- quimioterapia ,
- infecciones bacterianas:
- la sífilis ,
- la lepra ,
- pioderma profunda,
- difteria ,
- la tuberculosis ,
- infecciones fúngicas profundas,
- infecciones por protozoos, como leishmaniasis cutánea localizada,
- enfermedades autoinmunes :
- enfermedades inflamatorias de los vasos ( vasculitis ) sobre la base
- infeccioso,
- farmacológico,
- neoplásico
- hematológico,
- autoinmune
- o por razones desconocidas,
- pioderma gangrenoso, una rara enfermedad dermatológica cuya causa aún se desconoce,
- condiciones neoplásicas:
- carcinoma de células basales,
- carcinoma de células escamosas,
- el melanoma ,
- linfoma
- afecciones neurológicas (enfermedades que provocan daño a los nervios periféricos).
Transmisión y contagio
Las úlceras son contagiosas solo cuando son causadas por condiciones infecciosas que no se tratan adecuadamente.
Síntomas
Una úlcera es una pérdida de tejido cutáneo que puede ser dolorosa o asintomática, según su naturaleza y las posibles complicaciones.
En caso de úlcera por insuficiencia venosa, la localización más común es la maleolar (alrededor o por encima del tobillo) en la superficie interna de la extremidad; la forma varía de redonda / ovalada a serpiginosa, así como el tamaño y la profundidad. El fondo puede contener exudado purulento o tejido rosado, llamado tejido de granulación, lo que indica que el proceso de reparación está en marcha. Puede haber un grado variable de hinchazón ( edema ) alrededor de la úlcera venosa .
Las úlceras arteriales , sin embargo, que afectan la superficie externa de la extremidad, son de tamaño pequeño, forma redondeada, pueden contener tejido necrótico y están rodeadas de piel delgada y brillante.
Las úlceras en los pacientes diabéticos se localizan a menudo en las porciones más distales del cuerpo, típicamente los pies.
Las úlceras por inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis) pueden ir precedidas de lesiones cutáneas de tipo morado (manchas hemorrágicas), pápulas / nódulos (hinchazón localizada y enrojecida) o forúnculos y pueden ser intensamente dolorosas.
Las úlceras infecciosas suelen ser indolentes (sífilis, tuberculosis, leishmaniasis) así como úlceras neoplásicas. Por otro lado, la úlcera cutánea de la pioderma gangrenosa es muy dolorosa.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en el examen clínico, al que se pueden agregar pruebas específicas para determinar mejor la naturaleza de la lesión.
Los signos clínicos que deben hacer sospechar una infección por úlcera / superinfección son:
- exudado purulento,
- dolor,
- enrojecimiento e hinchazón (eritema y edema) de la piel circundante
- y piel cálida al tacto.
En presencia de estos signos, se debe realizar un hisopo de piel para buscar gérmenes y hongos. Ante la sospecha de vasculitis, úlceras inflamatorias, enfermedades autoinmunes y tumores, es necesario tomar una pequeña cantidad de tejido del borde de la lesión para proceder al examen histológico y definir la causa exacta de la úlcera.
Cuidado
El tratamiento de la úlcera consiste en corregir el factor causante:
- en úlceras venosas mediante la aplicación de un vendaje elástico-compresivo que favorece el reflujo ascendente de sangre;
- en úlceras arteriales y en pacientes diabéticos promoviendo la revascularización arterial (con angioplastia, bypass);
- en decúbito o úlceras por presión al reducir la carga en el sitio de la herida;
- en úlceras por causas infecciosas eliminando la infección;
- en úlceras neoplásicas mediante la práctica de la escisión quirúrgica;
- en enfermedades inflamatorias / autoinmunes mediante el establecimiento de una terapia antiinflamatoria oral;
- en caso de úlceras por medicamentos, cuando sea posible, se debe reemplazar el ingrediente activo en uso.
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La terapia tópica de úlceras se basa en apósitos que deben mantener un ambiente húmedo en la interfaz entre la úlcera y el apósito.
- Los apósitos con capacidad para absorber el exudado son los basados en hidrofibras, alginatos, espumas de poliuretano.
- Los apósitos hidrocoloides promueven el tejido de granulación; los basados en colágeno y ácido hialurónico estimulan la proliferación celular.
En casos seleccionados, se aplican injertos de piel del mismo paciente (autólogo) o de un donante.
En muchos sujetos, la curación de las úlceras cutáneas de las extremidades inferiores requiere una terapia prolongada (meses y, a veces, años).
Prevención
La prevención de las úlceras se implementa previniendo la enfermedad subyacente que las causa; ante la presencia de una enfermedad en curso, la prevención consiste en bloquear su evolución mediante terapias adecuadas y oportunas.
En la insuficiencia venosa, la compresión elástica de los miembros inferiores es fundamental para corregir la hipertensión en las venas. El tratamiento quirúrgico de las varices también debe considerarse como medida preventiva.
Fuentes y bibliografía
- Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manual de dermatología médica y quirúrgica. McGraw-Hill 4ª edición.
- Braun-Falco O., Plewing G., Wolff HH, Burgdorf WHC Dermatología. Edición italiana editada por Carlo Gelmetti. Sprienger – Verlag Italia 2002.
- Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatología y enfermedades de transmisión sexual. Edición italiana editada por Girolomoni G. y Giannetti A. Tercera edición 2006. Masson.
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