Trastorno de estrés postraumático: causas, síntomas y tratamiento

Introducción

El PTSD es un trastorno crónico y debilitante que ocurre dentro de los 3 meses posteriores a la exposición directa o indirecta a uno o más eventos traumáticos.

Los eventos traumáticos responsables del trastorno son situaciones poco comunes que representan una amenaza para la supervivencia, por ejemplo:

• guerra
• lesiones físicas graves
• violación
• abuso sexual en la niñez
• violencia física e interpersonal
• accidentes graves de vehículos de motor
• desastres naturales
• tortura
• genocidio

Difusión y curso

La prevalencia anual del trastorno en Europa es de aproximadamente 0,5-1% (3,5% en los EE. UU.) Y es mayor en algunas profesiones que son potencialmente susceptibles a la exposición a eventos traumáticos (militares, bomberos, médicos de emergencia).

La prevalencia aumenta en proporción a:

• cantidad de eventos traumáticos (trauma repetido a lo largo del tiempo, como abuso sexual en la infancia),
• severidad del trauma,
• intencionalidad del trauma (el evento fue infligido deliberadamente por una o más personas o condiciones).

Las tasas más altas se encontraron entre los supervivientes de secuestros, combates y encarcelamiento militar, genocidio étnico o político.

El PTSD puede ocurrir a cualquier edad, incluso en el primer año de vida, y los síntomas generalmente se presentan en los primeros 3 meses después del evento traumático, aunque la expresión puede retrasarse durante meses.

Los síntomas y su duración pueden variar con el tiempo: en la mitad de los casos desaparecen a los 3 meses de su aparición, aunque esto no excluye otros casos en los que persisten durante años.

Finalmente, la recurrencia e intensificación de los síntomas puede ocurrir debido a estímulos desencadenantes (por ejemplo, un fuerte viento en los sobrevivientes de huracanes), o en personas mayores debido al deterioro físico, cognitivo y al aislamiento social.

Causas y factores de riesgo

La causa y por tanto la condición necesaria para poder hablar de trastorno por estrés postraumático es el hecho traumático que ha comprometido la supervivencia del individuo; pero son los factores biológicos y psicosociales, en interacción dinámica entre sí, los que contribuyen a la aparición, desarrollo y aparición de los síntomas.

Estos factores se dividen en:

• Factores pretraumáticos (previos al evento):
  • Sexo femenino : el aumento del riesgo no se debe a características biológicas relacionadas con el género sino a la alta probabilidad de que una mujer, en la sociedad actual, sea sometida a violaciones, violencia física e interpersonal, que todavía son demasiado frecuentes en la actualidad.
  • Problemas previos trastornos emocionales y mentales : trastorno de pánico , trastorno depresivo mayor , trastorno obsesivo compulsivo u otro trastorno de estrés postraumático.
  • Factores ambientales : angustia socioeconómica, exposición a traumas previos, antecedentes de trastornos psiquiátricos en la familia, falta de apoyo social.
  • Genes implicados en la regulación de la serotonina (como era de esperar, llamado «neurotransmisor de la felicidad») y cortisol («hormona del estrés»).
• Factores peri-traumáticos (durante el evento).
  • Gravedad del trauma : amenaza real o percibida a la vida, lesiones graves, violencia, ser autor o testigo de atrocidades, disociación durante el evento.
  • Factores postraumáticos (posteriores al evento).
  • Vinculado al temperamento individual: pesimismo, estrategias inadecuadas de manejo del estrés .
  • Ambiental : exposición a estímulos que recuerdan a un trauma, eventos adversos posteriores.

Síntomas y criterios diagnósticos.

Los síntomas y manifestaciones clínicas del TEPT son variables, pero para el diagnóstico es necesaria la presencia de algunas condiciones específicas, definidas como criterios diagnósticos según el Manual Estadístico y Diagnóstico de Trastornos Mentales, quinta edición – DSM V -):

• Exposición a la muerte (real o amenazante), lesiones graves o violencia sexual en una o más de las siguientes formas:
  • Experiencia directa (guerra, agresión física real o amenazante, violencia sexual real o amenazante, secuestro, ataque terrorista, tortura, desastres naturales, accidentes de tráfico graves);
  • Ser testigo directo del evento que le sucedió a otros (observar amenazas o lesiones graves, muertes no naturales, abuso sexual, agresión violenta, violencia doméstica, accidente de tráfico);
  • Aprenda sobre el evento traumático que le sucedió a un familiar o amigo cercano. En caso de fallecimiento, debe haber sido violento o accidental (agresión personal violenta, suicidio, lesiones graves);
  • Exposición repetida a los duros detalles del evento traumático (primeros rescatistas de guerra recogiendo restos humanos). Se excluye la exposición a los medios.

Tras el evento traumático, surgen síntomas que comprometen significativamente la vida diaria. Estos no son atribuibles a otras condiciones médicas o abuso de sustancias.

• Uno o más de los siguientes síntomas intrusivos que persisten durante más de un mes:
  • Recuerdos desagradables, recurrentes e involuntarios del evento. En los niños pueden manifestarse en juegos repetitivos en los que se expresan aspectos concernientes al hecho.
  • Sueños desagradables y recurrentes relacionados con el evento. Puede haber sueños aterradores en niños sin contenido reconocible.
  • Reacciones disociativas («flashbacks») en las que la persona siente o actúa como si el hecho traumático, o partes de él, fueran recurrentes en ese momento (desde intrusiones visuales o sensoriales en las que se mantiene el contacto con la realidad, hasta la pérdida total de conciencia del entorno circundante). Las disociaciones pueden durar desde unos pocos segundos hasta varias horas o incluso días. En los niños, la actualización del evento puede ocurrir en el juego.
  • Angustia psicológica intensa y prolongada o reacciones físicas marcadas después de la exposición a desencadenantes que recuerdan el evento (días ventosos después de un huracán, volver a ver al violador o alguien similar).
• Evitación persistente de estímulos evocadores de trauma como lo demuestra uno o ambos de los siguientes:
  • Evitación o intentos de evitar al recordar recuerdos, pensamientos o sentimientos desagradables sobre lo sucedido.
  • Evitación o intento de evitar personas, lugares o conversaciones que despierten recuerdos, pensamientos o sentimientos relacionados con el hecho.
• Pensamientos y emociones negativos y persistentes asociados con el evento, como lo demuestran dos o más de:
  • Incapacidad para recordar aspectos importantes del evento (amnesia disociativa).
  • Creencias negativas exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo («Soy un fracaso», «Soy malo», «No se puede confiar en nadie», «El mundo es peligroso», «Soy irrecuperable»).
  • Pensamientos distorsionados sobre la causa o las consecuencias del evento, que llevan a culpar a los demás oa uno mismo («es culpa mía si me violaron»).
  • Emociones negativas (miedo, horror, culpa, vergüenza, ira).
  • Reducción marcada del interés o la participación en las actividades diarias.
  • Sentimientos de desapego o alejamiento de los demás.
  • Incapacidad para sentir emociones positivas (cariño, amor, alegría).
• Alteraciones marcadas en la reactividad asociadas con el evento traumático evidenciadas por dos o más:
  • Irritabilidad y arrebatos de ira (con poca o ninguna provocación), típicamente agresión verbal o física hacia personas y / u objetos.
  • Comportamiento imprudente, autodestructivo o suicida .
  • Mayor vigilancia y alerta.
  • Respuestas de alarma exageradas a estímulos inofensivos.
  • Problemas de concentración.
  • Alteraciones del sueño (pesadillas o ansiedad ).

Consecuencias y pronóstico

El trastorno de estrés postraumático produce un deterioro importante

• física,
• psicológico
• y social

responsable de un alto uso de los servicios públicos y sociales de salud.

Las consecuencias para el paciente pueden ser muy profundas y dramáticas, manifestándose en

• relaciones interpersonales pobres o ausentes hasta el desarrollo de un aislamiento social real,
• menos éxito en el trabajo y en la escuela,
• ideación o intentos suicidas (especialmente en casos de abuso infantil).

Diagnóstico

El objetivo de diagnosticar el trastorno de estrés postraumático es:

1. Identificar el trauma (s),
2. Evaluar los síntomas y su gravedad.
3. Haga un diagnóstico diferencial, excluyendo otras afecciones que tengan uno o más síntomas en común con el TEPT, por ejemplo:
   • trastorno de adaptación,
   • trastorno de estrés agudo,
   • desórdenes de ansiedad,
   • trastorno obsesivo compulsivo,
   • desorden depresivo,
   • trastornos disociativos ,
4. Resaltar las comorbilidades, identificando cualquier enfermedad asociada con el trastorno (el paciente está asociado con un aumento del 80% en la probabilidad de tener también trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de ansiedad y abuso de sustancias en los hombres),
5. Elija el tratamiento más adecuado.

Para ello se utilizan distintos cuestionarios y entrevistas que varían según

• evaluación inicial (como la escala de TEPT administrada por el médico, la escala de síntomas de TEPT-versión de la entrevista, la pantalla de TEPT de atención primaria)
• o el más avanzado (Entrevista clínica estructurada de los trastornos del DSM 5 – SCID -, Lista de verificación de PTSD para el DSM 5).

Cuidado

A la luz de la naturaleza psicológica y biológica del PTSD, es importante abordar la terapia con una perspectiva que integre ambos lados.

La psicoterapia es el tratamiento principal, pero la combinación de intervenciones psicológicas y farmacológicas que se utilizan temprano después de un trauma puede reducir o, en algunos casos, incluso prevenir los síntomas.

Psicoterapia

• Intervenciones orientadas a la exposición : parten del supuesto de que las conductas pueden ser condicionadas (influenciadas). Estas intervenciones se basan en la exposición progresiva a estímulos temidos (por ejemplo, recuerdos o situaciones), en ausencia de las consecuencias negativas temidas por la persona (por ejemplo, daño físico). El objetivo es conseguir que, con el tiempo, el miedo asociado al estímulo cese gracias al «nuevo» aprendizaje.
• Terapias cognitivas : se ocupan más de los pensamientos disfuncionales que subyacen a la conducta de evitación, como la mala interpretación de situaciones, que intervienen directamente en estos patrones de pensamiento, que en las conductas consiguientes (objetivas en lugar de intervenciones basadas en la exposición).
• Entrenamiento de Inoculación de Estrés : es un modelo basado en el supuesto de que el estrés se deriva de nuestra percepción del desequilibrio entre las demandas del entorno y los recursos personales, por lo que las primeras superan a las segundas. Por tanto, el trastorno de estrés postraumático se mantiene gracias a esta percepción. El objetivo es incrementar el dominio de la ansiedad, mediante técnicas de manejo del estrés dirigidas a incrementar la exposición a situaciones que provocan ansiedad, que por tanto actuarían como una «vacuna» para situaciones futuras.
• EMDR o Desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (del inglés Eye Movement Desensitization and Reprocessing): se basa en el supuesto de que el PTSD es el resultado de un procesamiento insuficiente de los recuerdos traumáticos. El individuo aprende a manejar las emociones negativas y reprogramar los pensamientos distorsionados que las acompañan.

Terapia farmacológica

Los antidepresivos serotoninérgicos , al reequilibrar los neurotransmisores implicados en la génesis de los síntomas, mejoran las conductas de evitación, las emociones negativas, la hiperactivación general y, en última instancia, la calidad de vida.

Fuentes y bibliografía

• Shawm A. Manual de Medicina Psicosomática. 2015. Aracne Editrice int.le Srl (RM)
• DSM V – Manual estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales, quinta ed.
• Lancaster CL., Et al. Trastorno de estrés postraumático: descripción general de la evaluación y el tratamiento basados ​​en la evidencia. J Clin Med. 2016; 5 (11): 105.