Temblor en manos, piernas y otras partes del cuerpo: causas y riesgos

El temblor

El temblor es una contracción muscular rítmica e involuntaria que genera movimientos de una o más partes del cuerpo.

Es un trastorno del movimiento frecuente que afecta mayoritariamente a las manos, aunque también puede afectarlas

• brazos,
• cabeza,
• párpados
• cuerdas vocales,
• Pecho
• y piernas.

Puede ser intermitente (alternando momentos en los que existe con otros en los que no lo hay) o constante. Puede ser esporádico (manifestación única) o ocurrir como resultado de otro trastorno.

El temblor es más común en adultos de mediana edad o mayores, aunque puede ocurrir a cualquier edad y afecta tanto a hombres como a mujeres.

Generalmente no es un síntoma peligroso, pero puede resultar muy embarazoso e incluso incapacitante, dificultando, si no imposible, la realización de una actividad laboral y cotidiana.

¿Cuándo es normal un temblor?

En muchas condiciones de la vida diaria es perfectamente normal experimentar un ligero temblor, ya que cuando mantienes las manos o los brazos extendidos frente a tu cara es poco probable que estén perfectamente quietos.

Estas mismas formas pueden ser más evidentes en algunas condiciones como:

• envejecimiento,
• situaciones de fuerte emocionalidad (estrés, fatiga, ansiedad, enfado, nerviosismo, …),
• después de consumir café u otras sustancias excitantes, como la misma nicotina que se encuentra en los cigarrillos,
• en presencia de frío / calor.

Temblor interno

A veces sucede que se siente un  temblor interno , pero esta descripción puede referirse a diferentes fenómenos según el caso.

Podemos identificar brevemente dos condiciones diferentes:

• sentirse ansioso,
• percepción de contracciones musculares y otros fenómenos orgánicos.

La sensación de que algo vibra o tiembla dentro del cuerpo es muy a menudo la percepción de un fenómeno que en realidad no encuentra una confirmación física; por lo tanto, el sujeto seguramente sentirá algo parecido a un movimiento interno o una contracción muscular, aunque en realidad no se encuentre nada. Es relativamente común en sujetos ansiosos y / o en condiciones de alto estrés (un poco como en el caso de las mariposas en el estómago ), pero el síntoma aún debe ser informado al médico para proceder con la exclusión de diagnósticos neurológicos más graves.

En cambio, la misma sensación se puede percibir como el resultado de un movimiento real, típicamente

• contracción involuntaria de los músculos, por ejemplo, después de una peristalsis intestinal (evacuaciones intestinales),
• paso de aire en el intestino,
• ovulación en el sexo femenino.

Con menos frecuencia, puede ser el resultado de una condición patológica (enfermedad), como

• temblor esencial,
• Enfermedad de Parkinson,
• esclerosis múltiple.

Por estas razones, se recomienda siempre llamar la atención del médico sobre la aparición del síntoma, pero sin precipitarse a conclusiones de diagnóstico autónomo.

Causas

El temblor generalmente se debe a alteraciones en las partes profundas del cerebro que controlan el movimiento. La mayoría de los temblores no tienen causa conocida ( temblor esencial ), aunque hay formas que parecen hereditarias o al menos con una familiaridad más o menos pronunciada.

Por lo tanto, puede ser un síntoma aislado o manifestarse como consecuencia de diversos trastornos neurológicos, que incluyen:

• esclerosis múltiple ,
• accidente cerebrovascular ,
• traumatismo craneoencefálico ,
• enfermedades neurodegenerativas que afectan a partes del cerebro (como la enfermedad de Parkinson ),

o de nuevo después

• ingesta de ciertos medicamentos (en particular: antiasmáticos, anfetaminas, cafeína , corticosteroides , algunos compuestos utilizados en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas y neurológicas),
• abuso o abstinencia de alcohol ,
• envenenamiento por mercurio,
• hipertiroidismo ,
• insuficiencia hepática o renal ,
• ansiedad o pánico .

Clasificación de temblores

Hay dos categorías principales de temblores:

• Temblor en reposo , que se produce cuando los músculos están relajados, por ejemplo, cuando las manos descansan sobre el regazo. En el temblor en reposo, las manos, los brazos o las piernas pueden temblar incluso cuando la persona está en reposo. A menudo, este tipo afecta solo a las manos o los dedos. A menudo se encuentra en personas con enfermedad de Parkinson; se llama temblor de “rodar píldoras” (conteo de monedas), porque consiste en movimientos circulares de dedos y manos, similares a los que se realizan para pasar objetos pequeños como monedas a la mano.
• Temblor de acción , que se produce durante el movimiento voluntario de un músculo. La mayoría de los temblores se consideran acción. También hay varias subcategorías de temblores de acción, algunos de los cuales pueden superponerse:
  • El temblor postural ocurre cuando se mantiene una posición contra la gravedad, por ejemplo, con los brazos extendidos hacia adelante.
  • El temblor cinético se produce con cualquier movimiento voluntario, por ejemplo, al levantar y bajar las muñecas o al cerrar y abrir los ojos.
  • El temblor intencional ocurre cuando se hace un movimiento hacia un objetivo, por ejemplo, levantando un dedo para tocar la nariz. Normalmente, este temblor empeora cuanto más te acercas al objetivo.
  • El temblor dependiente de la actividad aparece solo cuando se realizan actividades complejas y con un propósito, como escribir o hablar.
  • El temblor isométrico ocurre durante la contracción de un músculo voluntario no asociado con un movimiento, como sostener un libro pesado en una posición determinada.

Categorías o tipos de temblor

El temblor se clasifica principalmente según sus manifestaciones y sus causas u orígenes. Hay más de 20 tipos diferentes de temblores. Entre las formas más comunes, se encuentran:

Temblor esencial

Anteriormente llamado temblor esencial benigno o temblor familiar, el temblor esencial es uno de los trastornos del movimiento más comunes. Se desconocen las causas exactas de este temblor. En algunas personas, el trastorno es modesto y permanece estable durante varios años. Generalmente afecta a ambos lados del cuerpo, aunque muchas veces, al ser un temblor de acción, se nota en la mano dominante.

El elemento característico de esta forma es el temblor de manos y brazos, presente durante una acción y ausente en reposo. Esto puede estar asociado a temblores de la cabeza (la cabeza hace «sí» o «no») sin anomalías posturales de este último y una voz trémula o saltando si el temblor afecta también a las cuerdas vocales. La acción de temblar de ambas manos puede hacer que escribir, dibujar y acciones como beber de una taza, usar herramientas o una computadora sean problemáticas.

La frecuencia del temblor (la velocidad del temblor) puede disminuir con la edad, pero la gravedad puede aumentar, reduciendo la capacidad para realizar algunas actividades diarias. Las emociones fuertes, el estrés , la fiebre , la fatiga física o la hipoglucemia pueden inducir y / o agravar el temblor. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, el temblor suele aparecer por primera vez en la adolescencia o en la mediana edad (entre los 40 y los 50 años). Pequeñas cantidades de alcohol pueden ayudar a reducir el temblor esencial, aunque no está claro por qué.

Se cree que alrededor del 50% de los casos de temblor esencial se deben a factores de riesgo genéticos (el llamado temblor familiar). Aquellos que tienen un padre con temblor familiar tienen más probabilidades de heredar la afección. Las formas familiares de temblor esencial a menudo aparecen a una edad temprana.

Durante varios años, el temblor esencial no se ha asociado con ninguna patología conocida, sin embargo, algunos investigadores creen que el temblor esencial está relacionado con una degeneración moderada de ciertas áreas del cerebro que controlan el movimiento. En esta área, la investigación es muy abierta.

Temblor distónico

Esta forma se presenta en sujetos que padecen distonía, es decir, trastornos del movimiento debidos a hiperactividad muscular debido a «errores» del centro de control cerebral que determinan la asunción de posturas anormales o prolongadas. El temblor distónico suele aparecer en adultos jóvenes o de mediana edad y puede afectar cualquier músculo del cuerpo. A veces, los síntomas se alivian con una relajación completa.

Aunque algunos síntomas son similares, el temblor distónico y esencial difieren en algunas características. El temblor distónico

• está asociado con posturas anormales debido a espasmos o calambres musculares severos,
• puede afectar las mismas partes del temblor esencial, pero también (y más a menudo que el temblor esencial) la cabeza, sin más movimientos de manos o brazos que emulen el temblor en reposo, como se observa en la enfermedad de Parkinson.

Además, la gravedad del temblor distónico se puede reducir tocando la parte del cuerpo o el músculo afectados, y los movimientos del temblor son irregulares en lugar de seguir un patrón rítmico.

Temblor cerebeloso

Es un temblor típicamente lento y fuerte de las extremidades (brazos, piernas) que ocurre al final de un movimiento intencionado, como un intento de presionar un botón.

Surge del daño al cerebelo y sus conexiones con otras regiones del cerebro, como resultado de un accidente cerebrovascular o tumor . El daño también puede deberse a enfermedades como la esclerosis múltiple, trastornos degenerativos como la ataxia (pérdida del control muscular en brazos y piernas) o el síndrome del cromosoma X frágil (un trastorno caracterizado por una serie de problemas cognitivos y del desarrollo). También puede resultar de daño cerebeloso crónico debido al alcoholismo.

Temblor psicógeno

También llamado temblor funcional, puede aparecer como cualquier forma de temblor. Los síntomas varían, pero la aparición suele ser repentina y puede afectar a todas las partes del cuerpo. El temblor aumenta en momentos de estrés y disminuye o se reduce con la distracción. Muchas personas con temblor psicógeno tienen un problema psiquiátrico subyacente, como depresión o trastorno de estrés postraumático.

Temblor fisiológico

El temblor fisiológico ocurre en todos los sujetos sanos. Rara vez es visible a simple vista y por lo general consiste en un leve apretón de manos, incluidos los dedos. No se considera una patología sino un fenómeno fisiológico normal, resultado de las propiedades físicas del cuerpo (por ejemplo, actividades rítmicas como los latidos del corazón y la activación muscular).

Temblor funcional aumentado

Es un temblor fisiológico más evidente, fácilmente visible. Por lo general, no se debe a una enfermedad neurológica sino a reacciones a ciertos medicamentos, abstinencia de alcohol o situaciones médicas como hipertiroidismo e hipoglucemia . Por lo general, regresa una vez que se corrige la causa.

Temblor parkinsoniano

Este es un síntoma común de la enfermedad de Parkinson, aunque no todas las personas con la enfermedad tienen temblores. El temblor afecta principalmente a una o ambas manos en reposo. También puede afectar el mentón, los labios, la cara y las piernas. Puede aparecer primero solo en una extremidad o en un lado del cuerpo. A medida que avanza la enfermedad, puede extenderse a ambos lados del cuerpo. Este temblor a menudo empeora con el estrés o las emociones fuertes. Más del 25% de las personas con Parkinson también tienen un temblor de acción.

Temblor ortostático

Es un trastorno poco común que se caracteriza por contracciones rápidas de los músculos de las piernas que aparecen cuando la persona está de pie. Por lo general, provoca una sensación de desequilibrio e inestabilidad, lo que obliga a la persona a intentar sentarse o caminar de inmediato. Dado que el temblor tiene una frecuencia muy alta (sacudidas muy rápidas), es posible que no sea visible para la observación directa; sin embargo, se puede sentir al tocar las pantorrillas o los muslos, o el médico puede detectarlo examinando los músculos con un estetoscopio. En algunos casos, el temblor puede empeorar con el tiempo. Se desconocen las causas del temblor ortostático.

Síntomas

El temblor, dependiendo del área de inicio, puede manifestarse con:

• temblor rítmico de
  • manos,
  • brazos,
  • cabeza,
  • piernas,
  • Pecho,
• voz trémula,
• dificultad para escribir y dibujar,
• Problemas para sostener y revisar los utensilios (por ejemplo, una cuchara).

Algunos pacientes con temblor esencial pueden entonces quejarse de la sensación de temblor interno , es decir, la percepción de movimiento tembloroso dentro del tronco o las extremidades, sin un movimiento visible real. Esta sensación generalmente se describe como desagradable, tanto que algunos pacientes la experimentan como el síntoma más molesto.

Algunos temblores pueden surgir o empeorar.

• bajo condiciones estresantes ,
• ante emociones fuertes,
• en caso de fatiga severa ,
• con la asunción de ciertas posturas,
• mientras realiza movimientos específicos.

Cuando ver a su doctor

Cualquiera puede experimentar pequeños temblores durante las actividades diarias normales, por ejemplo, es normal que las manos no estén perfectamente quietas cuando se mantienen estiradas hacia adelante.

Un cierto nivel de temblor también suele ser causado por un alto nivel de adrenalina en el cuerpo, lo que puede ocurrir en caso de estrés, ansiedad o ira.

Sin embargo, se recomienda consultar a un médico si a menudo experimenta algún grado de temblor, o cuando esto ocurre de una manera particularmente severa; incluso si, como veremos, no existe una prueba específica para el diagnóstico, es fundamental investigar el trastorno para comprender sus causas.

Diagnóstico

El temblor se diagnostica con base en el examen físico y neurológico, así como en el historial de la persona.

Durante el examen físico, los médicos evalúan el temblor basándose en:

• la aparición de temblores cuando los músculos están en reposo o en acción;
• sitio corporal del temblor (y si es mono o bilateral);
• características del temblor (frecuencia y amplitud).

También se buscan otros elementos neurológicos, como cualquier

• trastornos del equilibrio,
• anomalías al hablar
• o aumento de la rigidez de los músculos.

Los análisis de sangre y orina pueden descartar causas metabólicas, como un mal funcionamiento de la tiroides y algunos medicamentos que inducen temblores. Estas pruebas también pueden ayudar a identificar cualquier causa agravante, como interacciones farmacológicas, alcoholismo crónico u otras afecciones o enfermedades. Las imágenes pueden ayudar a determinar si el temblor es el resultado de un daño cerebral.

Se pueden realizar pruebas adicionales para resaltar las limitaciones funcionales, como dificultades para escribir o sostener un tenedor o una taza. La persona puede tener que someterse a una variedad de actividades o ejercicios, como colocar un dedo en la punta de la nariz o dibujar una espiral.

También puede estar indicada la electromiografía , una prueba útil para diagnosticar problemas musculares o nerviosos, ya que puede medir la actividad muscular involuntaria y la respuesta muscular a la estimulación nerviosa.

Tratamiento y remedios

Si bien no existe cura para la mayoría de los temblores, existen varios tratamientos posibles para ayudar a controlar los síntomas. En algunos casos, los síntomas son lo suficientemente leves como para no requerir terapia.

La identificación del tratamiento adecuado depende de la precisión del diagnóstico causal. El temblor debido a problemas de salud subyacentes a veces mejora o desaparece por completo con tratamiento. Por ejemplo, el temblor debido al hipertiroidismo mejora o incluso desaparece al tratar la disfunción tiroidea. Incluso en los casos en que el temblor depende de un fármaco, eliminarlo puede reducirlo o eliminarlo.

Medicamentos

Los betabloqueantes como el propranolol se usan generalmente para tratar la presión arterial alta, pero también son útiles en el temblor esencial. En algunas personas, el fármaco también se puede utilizar para otros tipos de temblores de acción. Las alternativas al propranolol son atenolol, metoprolol, nadolol y sotalol.

Los fármacos antiepilépticos como la primidona pueden ser eficaces en personas con temblor esencial que no responde a los betabloqueantes. Otros posibles medicamentos recetados son la gabapentina y el topiramato. Sin embargo, es importante tener en cuenta que algunos fármacos antiepilépticos también pueden provocar temblores.

Los tranquilizantes ( benzodiazepinas ) como el alprazolam y el clonazepam pueden ser de ayuda temporal para algunas personas con temblores. Sin embargo, su uso es limitado debido a efectos secundarios no deseados, como somnolencia, dificultad para concentrarse y mala coordinación. Estos efectos pueden afectar la capacidad para realizar las actividades diarias normales, como conducir, ir a la escuela y trabajar. Además, si se toman con regularidad, pueden causar dependencia física y dar una serie de síntomas de abstinencia cuando se suspenden de forma abrupta.

Los medicamentos que se usan para tratar la enfermedad de Parkinson (levodopa, carbidopa) se usan para tratar el temblor asociado con la enfermedad.

Las inyecciones de toxina botulínica pueden tratar prácticamente todos los tipos de temblores. La toxina es especialmente útil para el temblor de cabeza, que generalmente no responde a otras terapias. Se utiliza con frecuencia para controlar el temblor distónico. Aunque cada inyección de la toxina puede mejorar el temblor durante aproximadamente tres meses, el Botox también puede causar debilidad muscular. Si bien dicho tratamiento es eficaz y generalmente bien tolerado para el temblor de cabeza, puede causar debilidad en los dedos si se usa para el temblor de manos.

En el caso de un temblor de voz, puede provocar ronquera y dificultad para tragar.

Ultrasonido enfocado

Un nuevo enfoque terapéutico para el temblor esencial utiliza la resonancia magnética para guiar la administración de ultrasonido enfocado para generar lesiones en pequeñas áreas del tálamo del cerebro que se cree que son responsables de los temblores. Esta modalidad está aprobada solo en sujetos con temblor esencial que no responden adecuadamente ni a los antiepilépticos ni a los betabloqueantes.

Cirugía

En sujetos que no responden a las terapias farmacológicas o con temblores severos que alteran significativamente la vida diaria, pueden estar indicadas intervenciones quirúrgicas como la Estimulación Cerebral Profunda (DBS) o, muy raramente, la talamotomía. Si bien la estimulación cerebral profunda generalmente se tolera bien, los efectos secundarios más frecuentes de la cirugía del temblor son la disartria (dificultad para hablar) y los problemas de equilibrio.

La estimulación cerebral profunda es el tratamiento quirúrgico más frecuente del temblor. Se elige por su eficacia, bajo riesgo y amplio espectro de acción en comparación con la talamotomía. El tratamiento utiliza electrodos implantados quirúrgicamente para enviar señales eléctricas de alta frecuencia al tálamo, la estructura profunda del cerebro que coordina y controla algunos movimientos involuntarios. Un pequeño generador de impulsos, implantado debajo de la piel del pecho (como un marcapasos), envía estímulos eléctricos al cerebro y detiene temporalmente el temblor. Actualmente se utiliza para tratar el temblor parkinsoniano, esencial y distónico.

Una talamotomía es un procedimiento quirúrgico que requiere la destrucción precisa y permanente de una pequeña área del tálamo.

Actualmente, la cirugía se reemplaza por ablación por radiofrecuencia para tratar el temblor severo cuando la estimulación cerebral profunda está contraindicada, es decir, no es un tratamiento o tiene efectos secundarios no deseados. La ablación por radiofrecuencia utiliza ondas de radio para generar una corriente eléctrica que calienta un nervio e interrumpe su funcionamiento durante, por lo general, seis meses o más. Por lo general, se realiza en un solo lado del cerebro para mejorar el temblor en el lado opuesto del cuerpo. No se recomienda la cirugía bilateral porque puede causar problemas del habla.

Estilo de vida

La fisioterapia puede ser útil para controlar el temblor. Se puede ayudar al sujeto a mejorar el control, el funcionamiento y la fuerza de los músculos mediante ejercicios de coordinación, equilibrio, etc. Algunos fisioterapeutas recomiendan el uso de pesas, férulas u otras herramientas de adaptación, y platos y cubiertos especiales para comer.

El temblor también se puede reducir eliminando o reduciendo las sustancias que inducen el temblor, como la cafeína y otras drogas (estimulantes). Aunque pequeñas cantidades de alcohol pueden reducir el temblor en algunas personas, el síntoma en realidad puede empeorar una vez que pasan los efectos del alcohol.

Fuentes y bibliografía

• NIH

Adaptado del inglés por el Dr. Greppi Barbara, cirujano