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Introducción
Los anticuerpos son proteínas que juegan un papel fundamental dentro de nuestro sistema inmunológico, es decir, el conjunto de células y mecanismos que nos protegen de las agresiones externas (virus, bacterias, …).
Cada anticuerpo puede unirse a un objetivo único y específico (por ejemplo, el virus de la varicela o el virus del resfriado), con el objetivo de detenerlo; algunos anticuerpos la destruyen directamente, mientras que otros actúan como una especie de bandera para indicar a otras células la presencia de una entidad a atacar.
En algunas situaciones, y por motivos aún no del todo claros, los anticuerpos pueden cometer errores y atacar células del propio organismo, confundiéndolas con amenazas externas: en estos casos hablamos de enfermedad autoinmune .
El síndrome de Goodpasture es una rara enfermedad autoinmune causada por la producción de autoanticuerpos dirigidos contra la cadena de colágeno IV de la membrana basal.
- de los alvéolos pulmonares
- y glomérulos renales.
En consecuencia, las manifestaciones clínicas serán soportadas
- de los pulmones con hemorragia alveolar
- y riñones, en forma de glomerulonefritis (inflamación de los glomérulos renales).
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Los síntomas pueden incluir
- malestar generalizado,
- epistaxis (hemorragia nasal),
- hematuria (sangre en la orina),
- desórdenes respiratorios,
- la anemia ,
- Dolor de pecho
- e insuficiencia renal .
En la base del síndrome de Goodpasture encontramos la presencia de factores ambientales ( tabaquismo , infecciones, algunos fármacos) que desencadenan la enfermedad en sujetos con predisposición genética, en particular una asociación con un tipo específico de antígeno leucocitario humano (HLA).
El diagnóstico se confirma por la presencia de anticuerpos anti-GBM en la sangre o el riñón por biopsia.
El tratamiento de elección es la plasmaféresis (separación del componente líquido del componente corpuscular de la sangre) en asociación con la terapia con medicamentos, en particular con el uso de prednisona (una cortisona ) y ciclofosfamida.
En el pasado, el síndrome de Goodpasture era generalmente fatal, mientras que hasta la fecha la terapia agresiva con plasmaféresis, corticosteroides y agentes inmunosupresores ha mejorado enormemente el pronóstico. Con este enfoque, la tasa de supervivencia a 5 años supera el 80% y menos del 30% de los pacientes requieren tratamiento de diálisis a largo plazo.
Sin embargo, hay algunos pacientes que están en mayor riesgo, a saber, aquellos que presentan
- niveles de creatinina en sangre superiores a 4 mg / dl,
- oliguria (excreción urinaria inferior a 500 ml / 24 horas)
- y más del 50% de las semilunas encontradas en la biopsia de riñón.
Por lo general, estos pacientes progresan a insuficiencia renal en etapa terminal y, en consecuencia, requieren diálisis.
Causas
El síndrome de Goodpasture es una afección caracterizada por la producción de anticuerpos que atacan y dañan el revestimiento de los pulmones y los riñones; Ernest Goodpasture describió por primera vez el síndrome durante la pandemia de gripe de 1919, cuando informó sobre un paciente que murió por hemorragia en los pulmones e insuficiencia renal.
Por lo general, se diagnostica en pacientes de entre 20 y 30 años, o después de los 60 años; no es contagioso y es más común en hombres y caucásicos; puede asociarse a otras enfermedades como el lupus eritematoso o la granulomatosis de Wegener.
Se desconocen las causas exactas que subyacen a la aparición de la enfermedad, pero se cree que puede ser el resultado de la acción de factores ambientales (humo de cigarrillo, hidrocarburos inhalados, infecciones virales, …) en pacientes con una predisposición genética que implica la histocompatibilidad del sistema (HLA); este último es fundamental en el sistema inmunológico humano porque tiene la capacidad de diferenciar el «yo» y el «no-yo», y por lo tanto es capaz de reconocer cualquier sustancia extraña a nuestro cuerpo.
En particular, el gen HLA-DR15 se encontró en casi el 90% de los pacientes con síndrome de Goodpasture, pero también se encontró que:
- los pacientes que presentan HLA-B8 y HLA-DR2 tienden a tener un peor pronóstico
- mientras que, a la inversa, los antígenos HLA-DR7 y HLA-DR1 confieren cierta protección contra el desarrollo de la enfermedad.
Al tratarse de una enfermedad autoinmune, lo que ocurre es la producción por parte del propio organismo de anticuerpos dirigidos contra sus propios tejidos; en este caso el objetivo es la cadena alfa 3 del colágeno IV, presente en los pulmones a nivel alveolar y en los glomérulos renales (las unidades de filtrado del riñón).
Síntomas
Las manifestaciones clínicas del síndrome de Goodpasture son el resultado de la acción de ataque de los autoanticuerpos contra las unidades funcionales de los pulmones y los riñones, por lo que los síntomas pueden ser variables.
Los síntomas pulmonares generalmente ocurren primero e incluyen: síntomas renales y generalmente incluyen: tos con sangre, dolor en el pecho (en menos del 50% de los casos en general), tos y dificultad para respirar
- hemoptisis (hemorragia nasal), que ocurre antes de la enfermedad renal en aproximadamente 2/3 de los pacientes,
- Dolor de pecho,
- tos,
- disnea (dificultad para respirar),
- hepatomegalia (agrandamiento del hígado).
La afección puede causar una hemorragia pulmonar potencialmente mortal, pero el daño a largo plazo tiende a no ocurrir en esta área; el daño renal, por otro lado, puede conducir a insuficiencia renal crónica, una condición caracterizada por un daño progresivo e irreversible que puede llevar a la necesidad de diálisis o un trasplante de riñón para asegurar la supervivencia del paciente.
Cuando la función renal está gravemente afectada, puede ocurrir lo siguiente:
- palidez ,
- anemia (y la consiguiente fatiga ),
- hematuria (sangre en la orina),
- proteinuria (presencia de proteína en la orina),
- dolor en la espalda, en la región lumbar a nivel de los riñones,
- alteraciones al orinar ( aumento de la frecuencia , necesidad de orinar por la noche , ardor y dificultad ),
- hipertensión arterial ( presión arterial alta ),
- hinchazón en las extremidades (manos y pies),
- náuseas y vómitos .
Finalmente, entre los posibles síntomas sistémicos mencionamos:
- malestar,
- la pérdida de peso ,
- fatiga,
- fiebre y escalofríos ,
- dolor en las articulaciones .
Normalmente, la producción de autoanticuerpos se agota en un período corto, que va desde unas pocas semanas hasta dos años, después del cual los síntomas pulmonares tienden a retroceder y resolverse; Lamentablemente, los riñones podrían haber sufrido daños permanentes, de mayor o menor gravedad, por ello el diagnóstico precoz y el inicio oportuno del tratamiento son de gran importancia.
Diagnóstico
Se sospecha síndrome de Goodpasture cuando un paciente presenta manifestaciones clínicas respiratorias asociadas a hemorragia alveolar, además del hallazgo de hematuria y proteinuria (sangre y proteína en orina, respectivamente).
Por lo tanto, los anticuerpos contra la membrana basal glomerular (anti-MBG) se buscan en la sangre y solo entonces se realiza una biopsia de riñón. La microscopía óptica suele mostrar una glomerulonefritis rápidamente progresiva, que es una inflamación de los glomérulos renales y el consiguiente empeoramiento de la función renal.
Un aspecto muy característico de esta patología es la presencia de estructuras en media luna en el interior de la cápsula de Bowman (membrana que recubre el glomérulo renal).
La microscopía de inmunofluorescencia, por otro lado, muestra el depósito lineal de IgG a lo largo de los capilares glomerulares o alveolares.
Otra técnica instrumental que se puede utilizar es la broncoscopia , especialmente cuando el diagnóstico aún no está claro.
Es esencial diagnosticar la hemorragia pulmonar rápidamente, porque esta es la principal causa de muerte prematura si no se trata.
Diagnóstico diferencial
La hemorragia alveolar difusa no siempre está relacionada con el síndrome de Goodpasture. De hecho, otras patologías que pueden dar signos y síntomas pulmonares y renales (síndromes pulmonares-renales), incluyen:
- Granulomatosis de Wegener,
- Síndrome de Churg-Strauss,
- lupus eritematoso sistémico,
- poliangeítis microscópica,
- l ‘ artritis reumatoide ,
- Trastornos mediados por IgA (p. Ej., Nefropatía por IgA o púrpura de Schönlein-Henoch).
En sujetos más jóvenes, deben excluirse otras enfermedades como el síndrome de Behçet , la hemosiderosis (acumulación de hierro también en los pulmones y el consiguiente sangrado) y la infección por legionella .
Cuidado
El tratamiento de primera elección es la plasmaféresis, un procedimiento que consiste en la separación y extracción del plasma del resto de la sangre (el plasma es la fracción en la que están presentes los anticuerpos) para ser reemplazado por el de un donante.
En combinación, se prescriben corticosteroides (especialmente prednisona) y ciclofosfamida.
Los tres principales objetivos del tratamiento son:
- Elimina rápidamente los autoanticuerpos circulantes, principalmente mediante plasmaféresis.
- Detenga una mayor producción de anticuerpos mediante la terapia con medicamentos con corticosteroides y ciclofosfamida. La duración del tratamiento varía, pero generalmente es de 6 meses para los corticosteroides y de 3 meses para la ciclofosfamida.
- Elimine los agentes que puedan haber causado la producción de autoanticuerpos.
Después del alta hospitalaria, se requiere que los pacientes se controlen primero mensualmente y luego anualmente. para monitorizar la función renal y para la terapia inmunosupresora, que a largo plazo puede provocar efectos secundarios. Si la función renal no se recupera incluso con el tratamiento de diálisis, se debe planificar un trasplante renal.
Finalmente, es de gran importancia cambiar el estilo de vida, a veces responsable del desarrollo de la enfermedad: si el paciente fuma se aconseja dejar de fumar, así como si se expone a sustancias consideradas de alto riesgo, como los hidrocarburos, Se le aconseja que cambie de trabajo, dado que el riesgo de recaída es muy alto.
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