Introducción
El síndrome de Cushing (a veces llamado incorrectamente enfermedad de Cushing) es un conjunto de síntomas y signos clínicos que se desarrollan después de un aumento de las hormonas glucocorticoides en sangre, principalmente cortisol.
Hay 2 tipos de síndrome de Cushing:
- La forma dependiente de ACTH: también llamada enfermedad de Cushing, se debe a una producción excesiva de ACTH de origen hipofisario, tras la presencia de un tumor (adenoma), o de CRH de origen hipotalámico (más raramente); tanto la ACTH como la CRH también pueden tener un origen ectópico, originado, por ejemplo, de varios tumores (como el microcitoma de pulmón).
- La forma independiente de ACTH: puede ser de tipo iatrogénico, que representa la causa más frecuente de Cushing en absoluto, secundaria a un exceso de cortisol exógeno (por ejemplo, debido a la ingesta prolongada de fármacos a base de cortisona ); en este grupo también encontramos Cushing secundario a adenoma, carcinoma o hiperplasia de las glándulas suprarrenales.
El cuadro clínico del síndrome de Cushing se presenta con síntomas muy típicos como:
- la obesidad ,
- hipertensión ,
- estrías en las caderas y el abdomen ,
- cara redonda (facies lunar),
- volver a «joroba de búfalo»,
- la osteoporosis ,
- debilidad muscular,
- menstruación irregular en las mujeres ,
- problemas psicológicos (como depresión , irritabilidad, …).
El diagnóstico implica un proceso de diagnóstico bastante complejo, destinado a reconocer la causa que llevó al desarrollo del síndrome.
Además del historial médico y el examen físico, generalmente se requieren pruebas de laboratorio y pruebas de imagen instrumentales.
En la mayoría de los casos, el síndrome de Cushing se diagnostica rápidamente y, con la terapia adecuada, la recuperación es completa, con muy buen pronóstico; el pronóstico resulta desfavorable en los casos en que la patología es secundaria a un tumor, ya que en este caso la curación depende de las posibilidades terapéuticas del tumor primario.
Causa
El eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal es un eje importante de regulación hormonal, que controla la producción de cortisol.
El hipotálamo libera la hormona CRH, que es captada por las células adrenocorticotrópicas de la hipófisis: gracias a la CRH, la adenohipófisis puede producir ACTH que se libera en la circulación.
La ACTH llega a las glándulas suprarrenales, que a su vez comenzarán a producir cortisol. El cortisol es una hormona clave
- en reacciones de estrés,
- en el control de varios metabolismos (como carbohidratos, proteínas y lípidos)
- y en la regulación del sistema inmunológico .
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El síndrome de Cushing se debe a la presencia de cantidades excesivas de cortisol en la sangre. Dependiendo de la etiología, el síndrome se divide esencialmente en:
- Forma dependiente de ACTH: pertenecen a este grupo:
- Enfermedad de Cushing: por producción excesiva de ACTH de origen hipofisario (por presencia de microadenoma o macroadenoma) o de CRH de origen hipotalámico (por tumor del hipotálamo, más raro);
- Cushing por secreción ectópica: en este caso, se registran niveles elevados de ACTH o CRH ectópicas, es decir, se originan en sitios anormales, como varios tumores. Los cánceres más frecuentes que pueden producir ACTH y CRH son
- microcitoma de pulmón ,
- cáncer de tiroides,
- tomillo,
- los ovarios ,
- del páncreas .
- Forma independiente de ACTH: este grupo incluye:
- Cushing iatrogénico: representa con mucho la forma más frecuente de síndrome de Cushing y se debe a la ingesta prolongada (durante varios meses) de altas dosis de cortisonas.
- Cushing de origen suprarrenal: debido a un adenoma (tumor benigno), carcinoma (tumor maligno) o hiperplasia de células suprarrenales.
Síntomas
El cuadro clínico del síndrome de Cushing es bastante rico en síntomas característicos, obviamente superponibles a los efectos secundarios que se describen típicamente con referencia a los medicamentos con cortisona, tales como:
- obesidad abdominal,
- hipertensión,
- deposición alterada de grasa: la grasa se acumula en localizaciones anómalas como por ejemplo a nivel de la espalda donde hablamos de «joroba de búfalo», o al nivel de la cara con cara de «luna llena» (facies lunar),
- estrías rojizas a nivel de las caderas y abdomen: se deben al tejido subcutáneo que se adelgaza, dejando al descubierto los vasos presentes allí,
- hipotrofia muscular con debilidad relativa,
- osteoporosis, con un mayor riesgo de fracturas ,
- irregularidades del ciclo menstrual en las mujeres, en las que puede producirse amenorrea (ausencia de menstruación), oligomenorrea (menstruación cada 2-3 meses), dismenorrea (menstruación dolorosa).
- hirsutismo , acné y seborrea en mujeres,
- intolerancia a la glucosa con hiperglucemia , hasta el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 ,
- inmunosupresión, con mayor susceptibilidad a infecciones,
- problemas psicológicos con
- depresión,
- agitación,
- irritabilidad,
- nerviosismo,
- trastornos del estado de ánimo,
- facilidad de sangrado y hematomas ,
- capacidad reducida para curar una herida,
- hiperpigmentación de la piel,
- hipercalciuria y litiasis renal (cálculos renales),
- retraso del crecimiento en los niños.
Diagnóstico
El proceso de diagnóstico comienza como siempre con un historial médico completo y un examen físico completo.
La anamnesis consiste en la formulación por parte del médico de varias preguntas para realizar al paciente que certifican:
- el momento de la aparición de los síntomas,
- la presencia de patologías subyacentes,
- posible uso de fármacos (especialmente corticosteroides).
La exploración física tiene como objetivo reconocer todos los síntomas y signos clínicos que manifiesta el paciente.
Sobre la base de la historia y el examen físico, es posible plantear una hipótesis de diagnóstico, que luego será confirmada por pruebas de laboratorio e investigaciones instrumentales.
Con respecto a las pruebas de laboratorio, los niveles de cortisol y ACTH se miden en sangre, orina de 24 horas o saliva:
- El cortisol estará elevado en todas las formas de Cushing excepto en la iatrogénica. En este caso, de hecho, los corticosteroides exógenos (por ejemplo, fármacos) inhiben la producción de cortisol endógeno.
- La ACTH, por otro lado, será alta en formas de Cushing dependientes de ACTH (adenoma hipofisario, producción ectópica de ACTH o CRH), y será muy baja en formas independientes de ACTH (donde el exceso de cortisol inhibe la producción de ACTH en sí) .
Una opción diagnóstica interesante es la prueba de supresión con dexametasona:
- si después de una gran dosis de dexametasona (un fármaco de cortisona) el cortisol disminuye, es una forma de origen hipofisario;
- si, por el contrario, la dexametasona no suprime el cortisol, es una forma de origen ectópico.
En cuanto a las exploraciones instrumentales, se realizan TC y resonancia magnética con gadolinio.
La TC es importante para el estudio de las glándulas suprarrenales (evalúa si hay adenoma, carcinoma o hiperplasia) y para el reconocimiento de un tumor primario (como un microcitoma pulmonar) en formas ectópicas de Cushing.
La RM con gadolinio es fundamental para el estudio de la hipófisis ante la sospecha de un Cushing de origen hipofisario dependiente de ACTH (microadenoma o macroadenoma).
Cuidado
El tratamiento es etiológico, sujeto a la eliminación de la causa subyacente.
En las formas iatrogénicas se suspenderá la ingesta de corticoides, pero de forma gradual y progresiva; De hecho, la abstinencia abrupta puede causar una forma potencialmente mortal de insuficiencia renal aguda.
En las formas primarias causadas por tumores, se puede intentar el abordaje quirúrgico o radioterapéutico:
- En el caso del adenoma hipofisario se opta por la cirugía transfenoidal, muchas veces con buen pronóstico; si la cirugía no tiene éxito, se iniciará el tratamiento con radioterapia .
- En caso de adenoma, carcinoma o hiperplasia de las glándulas suprarrenales, se debe realizar una adrenalectomía bilateral.
- En carcinomas inoperables, se instituye una terapia basada en fármacos particulares como mitotano, ketoconazol o metopirona.
En el caso del síndrome de Cushing con ACTH ectópica, el tratamiento es secundario al reconocimiento del tumor primario que produce en exceso la hormona ACTH. La cirugía y la quimioterapia son los posibles tratamientos terapéuticos.
Fuentes y bibliografía
- Harrison – Principios de Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill 2009)
- Medscape
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