Saphena (vena): intervención y síntomas

Introducción

La vena safena (o vena safena grande para distinguirla de la vena safena menor y la vena safena accesoria) es un gran vaso venoso de las extremidades inferiores que se origina a nivel del pie y termina a nivel inguinal.

La vena safena es el elemento central de una de las patologías vasculares más frecuentes en la población, las varices de los miembros inferiores (en la jerga » varices «), que representan dilataciones más o menos tortuosas de la circulación venosa superficial del pierna.

Las causas incluyen una predisposición genética (con otros casos en la familia) en sujetos con:

• vejez,
• embarazos múltiples,
• obesidad y estilo de vida sedentario,
• de pie prolongado (debido a diferentes profesiones),
• exposición al calor (que aumenta la vasodilatación).

Clínicamente, las varices de la vena safena se presentan con síntomas como:

• sensación de peso y dolor en la pierna,
• calambres y parestesia ,
• sufrimiento de la piel que se presenta distrófica,
• alivio de los síntomas en la posición antidecliva (piernas levantadas).

El diagnóstico hace uso de la anamnesis y exploración física (acompañada de la ejecución de algunas pruebas instrumentales) y del eco-doppler color de miembros inferiores.

El tratamiento incluye:

• reglas generales de vida que evitan el agravamiento de los síntomas,
• Terapia médica basada en fármacos angioprotectores y antiedema.
• terapia endovascular o quirúrgica (safenactomía).

Gran safena (o safena interna)

La gran vena safena inicialmente corre cerca del maléolo medial, la protuberancia ósea del tobillo, y luego asciende internamente a lo largo de la pierna y llega anteriormente al nivel del muslo. Es parte del sistema venoso superficial de la pierna y termina desembocando en la vena femoral, aproximadamente a 4 cm del tubérculo púbico en el punto llamado unión safeno-femoral.

Como vena, su tarea es recolectar la sangre proveniente de la periferia, rica en dióxido de carbono y sustancias de desecho, para llevarla al corazón-pulmón donde seré re-oxigenada.

La característica peculiar de la gran vena safena es la de tener unas 20 válvulas venosas a lo largo de su recorrido que, gracias a su conformación anatómica, normalmente evitan el reflujo de sangre hacia abajo que sería favorecido por la fuerza de la gravedad. Las alteraciones de estos mecanismos valvulares están en la base de la patología varicosa de los miembros inferiores (en la jerga popular «varices de las piernas»).

La vena safena representa el vaso venoso más largo del cuerpo y a lo largo de su recorrido recibe sangre de otras pequeñas venas que toman el nombre de «afluentes»:

• vena marginal pedidal medial,
• pequeña vena safena,
• venas tibiales,
• vena poplítea,
• vena femoral profunda,
• vena safena accesoria,
• vena circunfleja superficial,
• Vena pudendo externa superficial.

A diferencia de la safena mayor, la safena pequeña (o safena externa) se origina detrás del maléolo lateral del arco venoso dorsal del pie; se lleva posteriormente al nivel de la pierna y, llegando a la rodilla, se proyecta hacia la vena poplítea, que a su vez representa un afluente de la gran vena safena.

Dos enfermedades vasculares importantes tienden a afectar la vena safena:

• venas varicosas de las extremidades inferiores («venas varicosas»),
• Tromboflebitis superficial.

Safena y varices

Por venas varicosas de los miembros inferiores («venas varicosas») nos referimos a la dilatación de las venas debido al estancamiento de la sangre venosa que las rodea.

El sitio más frecuente de formación de varices es la gran vena safena y en la mayoría de los casos la causa se debe a la disfunción del funcionamiento de las válvulas venosas. Estas válvulas normalmente permiten que la sangre ascienda por las extremidades inferiores contra la fuerza de la gravedad: su mal funcionamiento provoca estasis venosa aguas abajo de las válvulas y este estancamiento favorecido por la fuerza de gravedad conduce con el tiempo a la dilatación de las venas que forman la so- llamadas várices.

Las varices son dilataciones más o menos extensas y tortuosas de la red venosa superficial y se clasifican en:

• primitivo o esencial,
• secundaria a malformaciones congénitas como el síndrome de Klippel-Trenaunay, caracterizado por la tríada:
  • várices congénitas presentes desde el nacimiento,
  • nevos y angiomas ,
  • alargamiento hipertrófico del miembro afectado.

Las várices primitivo-esenciales se forman por causas desconocidas en sujetos con predisposición hereditaria (presencia de otros casos en la familia); involucran sólo la red superficial y dejan ilesa la circulación venosa profunda.

Entre los factores causales que pueden estar en la base de su formación se reconocen:

• mujeres (mayor incidencia que hombres),
• vejez,
• embarazos múltiples,
• disfunción endocrina,
• obesidad y estilo de vida sedentario,
• de pie prolongado (debido a diferentes profesiones),
• Exposición excesiva al sol.

Con el tiempo, la pared venosa se altera y a esto se suma la insuficiencia valvular con el flujo venoso superficial que se ralentiza hasta detenerse. La situación empeora cuando incluso el flujo venoso se invierte con la sangre que regresa por las venas perforantes y tributarias de la gran vena safena.

Síntomas

El cuadro clínico de las varices de la vena safena mayor se puede dividir en 2 fases según la evolución de la patología:

• inmediatamente antes de la formación de varices,
• y en caso de varicosidad manifiesta.

En la fase de «prevaricación» encontramos síntomas como:

• sensación de peso en la pierna,
• parestesia (hormigueo) de las extremidades inferiores,
• calambres nocturnos ,
• picazón a lo largo del curso de la vena,
• sufusión cianótica (azulada) de la pierna,
• agravamiento de estos síntomas durante la bipedestación,
• Disminución de los síntomas en decúbito horizontal o antideclivo (es decir, con las piernas elevadas con respecto al tronco).

En la fase completa de las venas varicosas, síntomas como:

• dolor en las piernas ,
• empeoramiento de la sensación de peso en la pierna,
• edema maleolar ( tobillos hinchados ),
• cianosis cutánea manifiesta,
• distrofia cutánea (dolor cutáneo).

Complicaciones

Surgen de la persistencia de alta presión venosa en el distrito superficial y / o profundo:

• Úlcera de pierna : generalmente en la cara interna de la pierna, se presenta de color rojo-grisáceo, forma ovalada con piel translúcida, edematosa y atrófica. Sin tratamiento presenta un riesgo muy alto de sobreinfección y linfadenitis consensuada. La curación puede tener lugar en un tiempo variable con la formación de una cicatriz pardusca que tiende a recaer. A veces, la cicatriz se vuelve fibrosa y se retrae con el riesgo de degeneración neoplásica.
• Edema : hinchazón de la pierna por acumulación de líquido. Es suave, pálido, no doloroso y conserva la clásica huella dactilar (signo de la fóvea). El edema suele aparecer a nivel del tobillo, aumenta por la noche y disminuye con el descanso nocturno o con la elevación excesiva de la extremidad.
• Alteración trófica de la piel : aparece hiperpigmentada, pruriginosa y con eccema asociado. Estas lesiones pueden extenderse al tejido subcutáneo con un grave riesgo de ulceración.
• Lesiones osteoarticulares : pueden ocurrir
  • periostitis ,
  • la osteoporosis ,
  • aparición de pie zambo (por retracción de la cicatriz de una úlcera anterior)
• Varicoflebitis : inflamación de las varices favorecida por el calor, bipedestación prolongada, traumatismo directo o compresión continua. Se manifiesta con
  • dolor,
  • enrojecimiento y varices que adquieren la apariencia de un cordón duro y doloroso a la palpación.
• Rotura de varices : generalmente postraumática, que a veces puede ser particularmente grave y peligrosa.

Diagnóstico

El proceso de diagnóstico comienza con la historia clínica y el examen físico. La anamnesis consiste en una especie de entrevista médico-paciente con la que es posible reconstruir la historia clínica reciente y pasada del paciente. En este caso es posible obtener información útil como:

• modo de aparición,
• curso de la enfermedad a lo largo de los años,
• cualquier apariencia o agravamiento después del embarazo,
• profesión ejercida por el paciente,
• presencia de la patología en la familia.

El examen físico se realiza con el paciente inicialmente en posición vertical y luego acostado horizontalmente. La inspección permite establecer la topografía y el curso de las varices (si son rectas o más tortuosas) o su carácter bilateral.

Con la palpación se aborda la consistencia y la ternura de las varices.

También con la exploración física es posible realizar algunas maniobras o pruebas particulares que pueden confirmar el diagnóstico de varices de los miembros inferiores.

• La maniobra de Schwartz consiste en aplicar repetidos choques en la vena safena a nivel de la rodilla; Se generan ondas sucesivas que llegan hasta la unión safeno-femoral donde son recogidas por la otra mano colocada justo en la unión. La positividad de esta maniobra demuestra la insuficiencia de las válvulas venosas.
• Primera prueba de Rima-Trendelenburg: se coloca al paciente en decúbito supino y se eleva el miembro inferior para vaciar las varices; se coloca un cordón elástico en la raíz del muslo y luego se invita al paciente a ponerse de pie: las várices permanecen vacías inicialmente, pero si, cuando se quita el cordón elástico, se llenan rápidamente de arriba a abajo, significa que hay incontinencia valvular de la gran safena.
• Segunda prueba de Rima-Trendelenburg: similar a la anterior, con la paciente en posición erguida y cordón elástico en la raíz del muslo, se observa el posible llenado de las varices de abajo hacia arriba, demostrando esta vez la incontinencia de la venas perforantes tributarias.
• Prueba de Perthes: cuando el paciente está erecto, se coloca una cinta elástica a la altura del muslo y la pierna; se invita al paciente a caminar unos pasos: si el círculo profundo es patente, las varices tienden a vaciarse; si por el contrario está trombosada o dañada entonces las varices se acentúan y aparece el dolor.
• Prueba de Pratt: con el paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad hasta vaciar las varices, luego se colocan diferentes cintas elásticas; se invita al paciente a caminar. Si las venas varicosas se llenan entre un cordón y el siguiente, entonces hay incontinencia de las venas tributarias comunicantes.

Al finalizar el examen físico y estas pruebas funcionales casi siempre es posible llegar a un diagnóstico definitivo, sin embargo, en los casos más complejos o si se desea resolver algunas dudas, se puede realizar una ecografía con la ayuda de eco-color. -doppler, que representa el examen instrumental de referencia para la patología varicosa de los miembros inferiores. El eco-color-doppler permite un mapeo hemodinámico detallado de las várices del sujeto.

Recientemente también hacemos uso de la fotopletismografía venosa con luz reflejada, un examen no invasivo que estudia el vaciamiento de las varices y los tiempos de llenado en condiciones básicas, tras pruebas funcionales o ejercicio físico.

Solo en raras ocasiones y en casos seleccionados se utilizan otros exámenes por imágenes, como

• el angioTC,
• La resonancia magnética
• o flebocintigrafía.

Atención e intervención

Las opciones de tratamiento de la patología safena pueden ser

• médico:
  • conservador,
  • farmacológico,
  • técnicas ambulatorias,
• quirúrgico.

Las varices sin complicaciones que aparecen en sujetos jóvenes, deportistas o durante un embarazo se benefician de un tratamiento conservador que consta de unas reglas generales de vida:

• dieta baja en sodio,
• evitar el estreñimiento y el sobrepeso,
• eliminar la ropa demasiado ajustada que dificulta el retorno venoso,
• evite los zapatos con tacones demasiado altos,
• evitar estar de pie por mucho tiempo,
• abstenerse de exponerse al calor.

La compresión con medias o vendajes elásticos es muy útil para bloquear la evolución de las varices y para reducir temporalmente los síntomas más gravosos.

Desde un punto de vista farmacológico, en las varices en toda regla son útiles los fármacos que aumentan el tono venoso, los angioprotectores y los antiedema.

Entre las técnicas de oclusión endovascular, que no implican la extirpación sanguinolenta de la vena safena, recordamos en primer lugar la escleroterapia, que consiste en la introducción en el interior de las varices de unas sustancias particulares que ocluyen su luz provocando la desaparición de la dilatación varicosa. Tiene límites en eficacia (riesgo de recurrencia) y en presencia de complicaciones ( tromboflebitis profunda ).

Otras técnicas de oclusión endovascular son:

• oclusión con cola de cianoacrilato,
• fototermosclerosis con láser: el láser causa daño físico por calor a la pared safena provocando su oclusión,
• ablación térmica endovascular con radiofrecuencia: el mismo principio que el láser pero esta vez con el uso de radiofrecuencia para provocar la oclusión del vaso.

Todas estas técnicas no endovasculares implican el uso de medias elásticas o vendajes después del tratamiento y permiten una rápida reanudación de las actividades laborales normales.

El «stripping» de la vena safena es un tipo de intervención muy utilizada en el pasado y que hoy en día encuentra pocas indicaciones por efectos secundarios y complicaciones. Tras la preparación quirúrgica de la vena safena a nivel proximal y distal, se inserta una sonda vascular que actúa como guía en el interior de la vena, que luego se retira de forma «sanguinolenta». El stripping está asociado con varios efectos secundarios:

• hematomas,
• parestesia de la extremidad afectada,
• larga convalecencia y mayor tiempo de intervención en comparación con otras técnicas.

Operación quirúrgica: safenactomía

La cirugía representa a menudo la modalidad de tratamiento decisiva en todos aquellos casos que no responden a la terapia médica y preventiva, o a las técnicas de oclusión endovascular; se puede realizar en la vena safena grande o pequeña.

Es una operación que se puede realizar en cirugía diurna (es decir, te hospitalizan por la mañana y te dan de alta por la noche) y en anestesia locorregional (ocasionalmente puedes optar por la espinal o  total , que podría requerir una noche de convalecencia. en el Hospital); la operación consiste en la extirpación total o parcial de la safena grande y pequeña y sus colaterales hasta la unión safeno-femoral (cirugía de safenactomía).

La cirugía de safenactomía suele consistir en la extirpación de la vena safena mayor, o vena safena interna, que resulta insuficiente o incontinente (incapaz de llevar la sangre efectivamente hacia arriba); Por lo general, implica una incisión de unos pocos centímetros a la altura de la ingle, a lo largo del pliegue del muslo, y una más pequeña en el extremo opuesto de la vena (a la altura del tobillo o debajo de la rodilla).

La vena así aislada en los dos extremos se puede quitar de forma segura; Las venas varicosas de la pierna que dependen de ramas colaterales se pueden extirpar a través de pequeñas incisiones adicionales.Las venas safenas generalmente se extirpan mediante otras pequeñas incisiones (varicectomías).

La operación finaliza con un vendaje elástico que se retirará no antes de los 5-10 días.

La recuperación es bastante rápida y no se recomienda la hora de acostarse (es posible realizar caminatas cortas al día siguiente, esperar un poco más para volver a conducir); Generalmente se recomienda el uso de medias elásticas durante algunas semanas después de la operación.

Efectos secundarios de la cirugía.

Después de la cirugía es común:

• siente algo de dolor o ardor en la pierna operada,
• la aparición de un hematoma que puede durar unos diez días,
• detectar una ligera fiebre (debe ser leve y desaparecer rápidamente).

Fuentes y bibliografía

• Patología quirúrgica: Patel-Leger et al. Ed. Masson
• Cirugía. Bases teóricas y cirugía general – Cirugía especializada vol.1-2 por Renzo Dionigi. Ed. Elsevier