Retinopatía diabética: causas, síntomas, peligros y tratamiento

Introducción

La retinopatía diabética puede considerarse una complicación de la diabetes mellitus (tipos 1 y dos) y la diabetes gestacional y es causada por daño a los vasos sanguíneos que irrigan la membrana transparente, sensible a la luz ubicada en el fondo de ojo y conocida como «retina».

Esta enfermedad ocular es la principal causa de baja visión (visión reducida) y ceguera en los países desarrollados, y se diagnostica en aproximadamente un tercio de los pacientes diabéticos.

Inicialmente, los afectados por esta condición clínica pueden estar asintomáticos o quejarse de solo una leve disminución de la visión, pero con la progresión del daño vascular la capacidad visual podría verse seriamente comprometida, hasta desarrollar una ceguera real.

El diagnóstico se realiza generalmente mediante la realización de un examen ocular (después de haber dilatado la pupila con un colirio), mientras que el tratamiento está dirigido a controlar los valores de azúcar en sangre y presión arterial (que padece retinopatía diabética o está en riesgo de desarrollar de hecho, debe someterse a frecuentes visitas de especialistas).

La retinopatía diabética es la causa más común de pérdida de visión en personas con diabetes, y se pueden recomendar tratamientos con láser e inyecciones intraoculares en casos seleccionados para limitar la progresión del daño de los vasos.

Esquema del funcionamiento ocular

Tres componentes principales aseguran el funcionamiento del ojo:

• Córnea y cristalina : se colocan en la porción frontal del globo ocular y tienen la función de concentrar la luz proveniente del exterior, permitiendo la proyección de imágenes en la retina.
• Retina : consiste en un tejido fotosensible a la luz y al color y se ubica en la parte posterior del ojo; Realiza la función de convertir los impulsos visuales en señales eléctricas, permitiendo la transmisión nerviosa. Es la estructura ocular principalmente afectada por las complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus.
• Nervio óptico : transmite señales eléctricas desde la retina al cerebro, que las interpretará y permitirá la comprensión de la información sobre luces y colores que recibe el ojo.

Causas y etapas de la retinopatía diabética.

La diabetes mellitus no controlada y la hipertensión arterial son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de esta enfermedad, que es particularmente sutil ya que se desarrolla progresivamente en el tiempo e inicialmente sin manifestar síntomas. Aunque las estimaciones varían de una fuente a otra, aproximadamente uno de cada tres pacientes diabéticos mayores de 40 años ya tiene algunos signos de retinopatía diabética.

La retina es la capa de células sensibles a la luz en la parte posterior del ojo que convierte la luz en señales eléctricas para enviarlas al cerebro.

Para funcionar correctamente, la retina necesita un suministro constante de sangre, que recibe a través de una red de pequeños vasos sanguíneos. Con el tiempo, la presencia de niveles altos de azúcar en sangre puede causar daños permanentes a través de dos etapas principales:

• Forma no proliferativa : los pequeños vasos de la retina vierten líquido o sangre al exterior y pueden presentar leves hinchazones; las áreas de la retina afectadas por el derrame pueden hincharse posteriormente, dañando parcialmente el campo visual. En esta fase, incluso si el paciente no se queja de síntomas, gradualmente la visión tiende a empeorar y las áreas de ceguera ya pueden ser visibles durante el examen del fondo de ojo. En algunos casos, debido a la oclusión de los capilares, es posible que la retina ya no esté adecuadamente oxigenada y sufra isquemia; esto puede favorecer el paso hacia una forma de retinopatía denominada «proliferante».
• Forma proliferante : los capilares retinianos ocluidos son numerosos y aparecen muchas áreas isquémicas en la retina; En un intento por remediar la oxigenación reducida, estas áreas «sufridas» de la retina reaccionan estimulando el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. Sin embargo, estos vasos son particularmente frágiles y pueden sangrar con frecuencia, dando lugar a la aparición de hemorragias y la formación de cicatrices. tejido; si la cicatrización es extensa, puede provocar un desprendimiento de retina o el desarrollo de glaucoma . De esta forma, la pérdida de visión es mayor que en la forma no cicatricial y pueden aparecer diferentes síntomas, como:
  • visión borrosa,
  • presencia de manchas oscuras en el campo visual,
  • luces intermitentes en el campo de visión,
  • Pérdida de visión repentina, severa e indolora.

La exposición repetida a niveles altos de azúcar en sangre ( hiperglucemia ) hace que las paredes de los vasos pequeños, incluidos los retinianos, sean particularmente susceptibles al desarrollo de lesiones.

El daño a los vasos retinianos hace que la sangre y el líquido se extiendan a la retina, lo que puede ser responsable de importantes repercusiones en la visión del paciente.

Factores de riesgo

Cualquier persona con diabetes tipo 1 o tipo 2, así como diabetes gestacional, tiene riesgo de desarrollar retinopatía diabética, pero la probabilidad aumenta si:

• tiempo transcurrido desde el inicio de la diabetes,
• hiperglucemia persistente,
• presión arterial alta ,
• colesterol alto ,
• el embarazo.

Síntomas

La retinopatía diabética puede conducir a una disminución progresiva de la visión, hasta la ceguera total; la progresión es variable, con el inicio de los síntomas de forma gradual o, más a menudo, con un inicio más rápido e indicativo de una etapa ya avanzada del trastorno.

Se recomienda contactar al oftalmólogo en caso de alteraciones visuales incluso vagas y ocasionales, como  dificultad para leer o ver objetos distantes. 

En las últimas etapas de la enfermedad, los vasos sanguíneos de la retina comienzan a sangrar y esto puede provocar la aparición de manchas oscuras flotantes o filamentos en forma de telaraña ( flotadores ).

Algunos pacientes también se quejan de dificultad en la percepción del color,  visión borrosa , ojos rojos y / o dolorosos .

La retinopatía generalmente afecta a ambos ojos y, especialmente si no se trata, puede progresar al desarrollo de ceguera completa.

Diagnóstico

El primer paso para diagnosticar la retinopatía diabética es un examen de la retina realizado con un oftalmoscopio.

Posteriormente es posible proceder con más investigaciones, tales como:

• Angiografía fluoresceínica: permite determinar el sitio del derrame y la posible presencia de áreas retinianas isquémicas o hipoperfundidas; durante este examen, el médico toma fotografías en color de la retina.
• Tomografía de coherencia óptica: esta prueba de imagen le permite evaluar la extensión del derrame retiniano y monitorear cualquier respuesta al tratamiento.

Cuidado

La primera línea de tratamiento consiste en controlar la glucosa en sangre y la presión arterial, mientras que las intervenciones más invasivas se evalúan solo cuando la afección se encuentra en una etapa más avanzada.

En pacientes con retinopatía no proliferativa, el tratamiento de primera elección es la fotocoagulación con láser, operación que puede repetirse varias veces y que consiste en el uso de un láser capaz de reducir el desarrollo posterior de los vasos retinianos o contener el importe de un pago. .

En caso de edema (acumulación de líquido), se pueden usar inyecciones oculares de algunos medicamentos (anti-VEGF, como ranibizumab, bevacizumab, afilibercept); una alternativa está representada por el uso de implantes que contienen corticosteroides (que, por lo tanto, liberan el fármaco de forma gradual, pero constante en el ojo).

La vitrectomía se utiliza para tratar los casos más graves (como hemorragia mayor, desprendimiento de retina por tracción o edema macular); es una operación que consiste en cortar y retirar el cuerpo vítreo (el gel transparente ubicado en la porción posterior del ojo) y permite obtener importantes mejoras en la visión.

Aunque estos tratamientos están asociados con una alta tasa de éxito para ralentizar o detener una mayor pérdida de visión, actualmente no es posible curar la enfermedad de forma permanente.

Fotocoagulación láser

La cirugía, que se realiza de forma ambulatoria, dura unos 20-40 minutos, se utiliza en los nuevos vasos sanguíneos que se desarrollan en la parte posterior de los ojos en las etapas avanzadas de la retinopatía diabética, ya que son particularmente débiles y responsables de hemorragias frecuentes.

El objetivo es estabilizar y consolidar la visión, mientras que normalmente no permite su mejora.

Se procede mediante la administración de colirio anestésico, para que el paciente no experimente ninguna molestia durante el procedimiento, seguido de fármacos capaces de dilatar las pupilas y favorecer la acción del láser.

Entre los posibles efectos secundarios, que pueden durar algunas horas,

• visión borrosa (el paciente no podrá conducir después de la cirugía),
• fotosensibilidad (aumento de la sensibilidad a la luz),
• dolor o malestar controlable con medicamentos tradicionales de venta libre como acetaminofén .

Entre las posibles complicaciones recordamos en cambio:

• empeoramiento de la visión nocturna y / o periférica,
• aparición de flotadores (filamentos y puntos en movimiento) y otras dolencias similares,
• aparición de un punto ciego.

Inyecciones oculares

Las inyecciones de medicamentos anti-VEGF se pueden administrar directamente en el ojo para prevenir la formación de nuevos vasos sanguíneos en la parte posterior del ojo; el objetivo principal es evitar que los síntomas empeoren, pero en algunos casos también pueden permitir cierta mejoría.

Durante el tratamiento:

• se aplicarán pequeños clips para mantener los ojos abiertos,
• Se administrarán gotas de anestésico local para evitar el dolor.
• se introduce una aguja muy fina en el globo ocular para la inyección.

Inicialmente, la frecuencia de administración es mensual, pero una vez que se ha alcanzado una cierta estabilización, el tratamiento se interrumpe o se reduce.

Alternativamente, se puede optar por administrar medicamentos con cortisona, que, sin embargo, está relacionado con el riesgo de un aumento de la presión dentro del ojo y el consiguiente desarrollo de glaucoma.

Los posibles riesgos y efectos secundarios de las inyecciones anti-VEGF incluyen:

• irritación y malestar,
• sangrado,
• sensación de tener algo en el ojo,
• ojos llorosos , secos y / o con picazón.

Finalmente, existe el riesgo de que las inyecciones provoquen la formación de coágulos sanguíneos, dando lugar a infartos o accidentes cerebrovasculares , aunque obviamente esto es un hecho remoto y ha sido negado por algunos estudios recientes.

Vitrectomía

El humor vítreo es la sustancia gelatinosa clara que llena el espacio detrás del cristalino del ojo; La cirugía de extracción puede ser necesaria en presencia de:

• una gran cantidad de sangre,
• abundante tejido cicatricial que puede provocar (o ya ha provocado) el desprendimiento de retina.

Durante el procedimiento, el cirujano realizará una pequeña incisión en el ojo antes de extraer parte del humor vítreo, cualquier tejido cicatricial y, finalmente, utilizará un láser para evitar un mayor deterioro de la visión.

La cirugía se suele realizar con anestesia local y el paciente sedado (dormido).

Durante los primeros días puede ser necesario llevar un parche en el ojo para no cansarlo durante las actividades habituales (lectura, televisión, smartphone, …) y la visión puede permanecer un poco borrosa durante algún tiempo (hasta unos meses).

Entre los posibles riesgos mencionamos:

• desarrollo de cataratas ,
• sangrado,
• desprendimiento de retina,
• infección.

Prevención

Dado que la retinopatía diabética es una enfermedad «silenciosa» que puede no dar ningún síntoma durante mucho tiempo, es esencial vigilar a las personas en riesgo mediante controles médicos periódicos y frecuentes.

La modalidad de prevención de esta patología ocular prevé fundamentalmente el control de la glucemia y el mantenimiento de la presión arterial dentro de valores normales.

Debido a que la retinopatía diabética puede empeorar durante el embarazo, las mujeres embarazadas diagnosticadas con diabetes deben someterse a exámenes de la vista cada trimestre.

Fuentes y bibliografía

• Retinopatía en la diabetes
• NHS
• IAPB
• Humanitas
• MSD
• Diabet Med. Junio ​​de 2013; 30 (6): 640-50. doi: 10.1111 / dme.12089. Retinopatía diabética: patogenia, clasificación clínica, manejo y desarrollos futuros.  Heng LZ1, Comyn O, Peto T, Tadros C, Ng E, Sivaprasad S, Hykin PG.
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