Ptosis palpebral: causas, síntomas e intervención

¿Qué es la ptosis palpebral?

Por ptosis palpebral nos referimos a la bajada del párpado superior más allá del nivel considerado normal. La pupila puede estar cubierta total o parcialmente por el párpado, dependiendo de la gravedad de la ptosis.

En adultos y ancianos, la ptosis palpebral suele constituir una involución senil fisiológica del tendón del elevador palpebral, mientras que, más raramente, puede deberse a otras causas.

En los niños, la ptosis es congénita y generalmente está relacionada con una distrofia del músculo responsable de levantar el párpado, por ejemplo, debido a un desarrollo anormal del músculo elevador palpebral o un déficit neurológico por una migración neuronal inadecuada durante el desarrollo fetal.

La ptosis del párpado se puede clasificar

• basado en la sede en:
  • unilateral, cuando afecta a un solo ojo,
  • bilateral, si afecta a ambos ojos,
• según la gravedad de la caída del párpado en:
  • leve, si es menor de 2 mm,
  • moderada, entre 2 y 4 mm,
  • grave, si supera los 4 mm,
• basado en la edad de aparición en:
  • congénito, es decir, presente desde el nacimiento,
  • adquirido, es decir, con apariencia en el curso de la vida.

Causas

Para que el párpado superior se mantenga en su posición anatómica, antes que nada deben ser eficientes:

• el músculo elevador del párpado superior,
• el músculo orbicularis,
• la placa neuromuscular,
• Músculo de Müller (también llamado músculo tarsal superior).

Estas estructuras musculares, tendinosas y nerviosas (junto con el tejido cutáneo del párpado) cooperan juntas para levantar el párpado superior y mantenerlo en su lugar correctamente, asegurando un margen palpebral superior por encima de la córnea de aproximadamente 1 a 2 mm y un ancho fisiológico de la línea del párpado (es decir, el espacio entre los párpados inferior y superior) de unos 9-10 mm.

Cuando por diversas razones este equilibrio funcional y anatómico entre las distintas estructuras que componen el párpado cede, el párpado también cede.

La ptosis palpebral puede ser el signo clínico de diferentes enfermedades, entre las causas en el origen del síntoma podemos encontrar:

• condiciones clínicas sistémicas, es decir, nacidas fuera del ojo y que afectan al párpado en un momento posterior,
• condiciones clínicas que afectan a los ojos desde el inicio.

En general, podemos distinguir la ptosis palpebral en función de la causa en:

 

• ptosis miogénica , que surge de un trastorno muscular, por ejemplo una miopatía o un déficit en la transmisión de impulsos nerviosos a nivel de la placa neuromuscular;
• ptosis neurogénica , ligada a un déficit neurológico, por ejemplo una parálisis del nervio motor ocular común o una inervación alterada del sistema simpático que afecta negativamente la funcionalidad de los músculos oculares. Esto puede ocurrir por diversas causas, como la presencia de una enfermedad vascular, un proceso inflamatorio, un tumor o una sustancia tóxica;
• La ptosis aponeurótica deriva de una alteración del haz fibroso articular del músculo elevador palpebral, que puede estar debilitado, dehiscente o mal articulado como consecuencia, por ejemplo, de un traumatismo o como complicación de una cirugía en los ojos.
• La ptosis mecánica se debe a la presencia, por ejemplo, de tumores oculares, cicatrices , masas orbitarias benignas, edemas , … es decir, todas aquellas condiciones que «ocupan espacio» dentro del ojo y que pueden ejercer una luxación y / o presión. sobre las estructuras del ojo, ojo y, por tanto, también sobre los músculos y la inervación del párpado superior.

Entre las causas más comunes de ptosis palpebral recordamos:

• miastenia gravis ,
• anomalías congénitas,
• síndrome de alcoholismo fetal (que explica aproximadamente el 20% de los casos de ptosis congénita),
• retraso mental (incluido el síndrome de Down ),
• distrofias musculares (por ejemplo, distrofia miotónica),
• enfermedades neurológicas,
• Síndrome de Bernard-Horner,
• edema del párpado,
• infecciones / inflamación del párpado,
• la diabetes ,
• accidente cerebrovascular ,
• tumores malignos o benignos del ojo o el cerebro,
• oftalmoplejía externa progresiva,
• estrabismo ,
• ambliopía,
• trauma (con laceraciones o desprendimiento de la aponeurosis de los músculos oculares),
• complicaciones después de una cirugía ocular (cataratas, trastornos refractivos, etc.),
• drogas
• drogas
• envenenamiento.

Síntomas

La ptosis palpebral no es una enfermedad en el sentido estricto del término, sino un signo clínico de diferentes enfermedades. Por tanto, el síntoma principal es la aparición del propio párpado superior, que aparece bajado y cubre el ojo más allá del límite fisiológico normal.

Además, dependiendo de la gravedad de la ptosis, el paciente puede quejarse

• dificultad para abrir el ojo,
• limitación de su campo de visión, es decir, ver poco con la parte superior del ojo porque está más cubierto por el párpado,
• rigidez en el cuello , debido a la asunción de posturas anormales relacionadas con la reducción del campo visual,
• dolor de cabeza , por fruncir el ceño constantemente en un intento de compensar la caída del párpado y la mala visión,
• cansancio y / o dolor alrededor del ojo, especialmente al final del día,
• así como una caída del estado de ánimo, en los casos de no aceptación de la apariencia física.

La ptosis congénita puede interferir con el desarrollo normal de la visión en los niños y provocar ambliopía permanente (ojo vago) con pérdida progresiva de la visión si no se trata en el momento adecuado.

La ptosis palpebral determina por tanto consecuencias funcionales y estéticas, igualmente importantes para un paciente.

Un ojo que no ve bien limita el desempeño normal de las actividades comunes de la vida diaria y laboral como conversar, trabajar en la computadora, conducir, ver la televisión, escribir, etc.

Además, un ojo que muestra un párpado caído parece cansado, dormido, triste, envejecido, una condición que puede no ser aceptada voluntariamente por un paciente, especialmente si es joven y afecta su vida social y relacional.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico.

Desde el primer encuentro con el paciente, el médico puede comprobar la presencia de una ptosis palpebral, es decir, un ojo un poco más cerrado que el contralateral.

Es importante establecer su causa y gravedad para poder prescribir la terapia más adecuada.

Durante la fase de la historia clínica, generalmente se pregunta al paciente (o los padres en el caso de pacientes jóvenes):

• ¿Cuándo apareció la ptosis?
• ¿Ha notado un empeoramiento repentino de esta condición?
• ¿Tiene dificultades visuales?
• ¿Tiene alguna otra dolencia?
• ¿Padeces alguna enfermedad?
• ¿Toma medicamentos?
• ¿Usa drogas?
• ¿Ha sufrido recientemente un traumatismo o se ha sometido a una cirugía ocular?

La edad del paciente, el inicio (crónico o agudo) y la evolución clínica son elementos útiles para que el médico descarte posibles causas de ptosis palpebral.

Un examen ocular acompañado de un examen del campo visual permite evaluar si, a pesar de la ptosis palpebral, el paciente sigue viendo bien o no y posiblemente establecer el grado de discapacidad visual.

Diagnóstico diferencial

La ptosis palpebral debe distinguirse de otras posibles causas de dificultad para abrir y cerrar bien el ojo, como por ejemplo:

• En el entropión, el borde del párpado se gira hacia adentro con mayor riesgo de irritación de la córnea al frotar las pestañas y la piel.
• En el ectropión, el margen del párpado se vuelve hacia afuera; generalmente afecta al párpado inferior y está vinculado a un aumento de la frecuencia de irritación de la conjuntiva del ojo, que está más expuesta al exterior.
• La blefarocalasa es una flacidez de la piel del párpado superior, que ha perdido tono por agotamiento de fibras elásticas, tejido y colágeno: por tanto, aunque el párpado esté flácido, en estos casos el músculo elevador del párpado sigue funcionando bien.

Cuidado

El tratamiento de la ptosis palpebral implica una intervención quirúrgica (denominada blefaroplastia) que debe realizarse en quirófano, con anestesia local asociada o no a analgesia para reducir el dolor o simplemente el estado de ansiedad que pueden experimentar algunos pacientes. Solo en casos especiales o en el caso de niños se prefiere la anestesia general .

La cirugía debe ser realizada por un cirujano plástico u oculoplástico.

La cirugía tiene como objetivo mejorar la funcionalidad del párpado y, según el tipo de ptosis y el grado de función residual del músculo elevador palpebral así como las características del rostro del paciente, se puede realizar de diversas formas, como por ejemplo con intervenciones de:

• Fortalecimiento del músculo elevador con reinserción o acortamiento del tendón del músculo elevador
• suspensión del párpado al músculo frontal (cuando el músculo elevador del párpado no se puede reforzar) con el uso de material autólogo (es decir, tomado del paciente en otro lugar y reimplantado en el párpado) o heterólogo (es decir, de origen sintético como silicona o goretex).

Después de la cirugía, generalmente se aplica un vendaje de compresión suave o hielo durante unas horas.

Se requiere que el paciente respete el reposo absoluto, manteniendo la cabeza elevada durante las primeras 24 horas posteriores a la cirugía.

En los primeros 10 a 20 días después de la cirugía, la piel alrededor de los ojos puede aparecer hinchada, enrojecida o de color azulado (como si hubiera un hematoma). Además, puede ocurrir algo de visión borrosa o diplopía (visión doble) en los primeros días después de la cirugía y los ojos pueden enrojecerse, tender a lagrimear con más frecuencia y / o ser más sensibles a la luz solar (una condición conocida como fotofobia); además es común en los primeros días postoperatorios la aparición de pequeñas hemorragias bajo la conjuntiva que aparecen como manchas rojas en la esclerótica y que reabsorben a los pocos días, de forma espontánea.

También en vista de estos efectos secundarios, el paciente tiene prohibido:

• conducir el automóvil en los primeros días después de la cirugía,
• realizar un esfuerzo físico (deporte o trabajo pesado) en las primeras semanas después de la cirugía,
• usar lentes de contacto, durante al menos 2 semanas después de la cirugía,
• exponerse al sol durante 2 meses después de la cirugía.

La cirugía de corrección de la ptosis palpebral es generalmente segura pero, como cualquier otra operación quirúrgica, no está exenta de posibles complicaciones que ocasionalmente pueden desarrollarse. Entre estos recordamos:

• infecciones: raras y generalmente resueltas con una terapia antibiótica adecuada;
• retracción excesiva del párpado: a menudo se resuelve masajeando el párpado hacia abajo y rara vez requiere una segunda cirugía;
• lagoftalmos: es decir, la imposibilidad de cerrar el ojo perfectamente. Incluso esta complicación puede requerir una segunda cirugía si el defecto no es tolerable; de ​​lo contrario, los ungüentos lubricantes y / o lágrimas artificiales son útiles;
• ojos secos : especialmente en pacientes que ya tenían esta predisposición, para lo cual se requiere el uso, a veces prolongado, de gotas lubricantes para los ojos ;
• pérdida de la sensibilidad palpebral: generalmente este trastorno relacionado con microlesiones de las ramas nerviosas que llevan la sensibilidad de la piel al párpado, se resuelve en un máximo de 3 meses;
• sangrado: puede ocurrir durante la cirugía o, más raramente después, y en ocasiones ocasionar la formación de hematomas que, si son voluminosos, requieren drenaje quirúrgico. Los derrames copiosos de sangre en los ojos deben tratarse de inmediato para evitar la desafortunada, y afortunadamente rara, complicación de la pérdida de la visión;
• dehiscencia de la herida quirúrgica: la herida quirúrgica puede abrirse en una parte (y en ocasiones si la parte es ancha requiere una nueva sutura);
• Cicatrices hipertróficas: es decir, cicatrices detectadas con respecto a la piel, raras y antiestéticas.

El paciente debe ser informado antes de la cirugía sobre estas posibles complicaciones y debe firmar el consentimiento de la intervención (el llamado consentimiento informado).

Los puntos generalmente se retiran no antes de 1-2 semanas después de la cirugía: esto es responsabilidad del cirujano. A veces, pueden aparecer pequeños quistes a lo largo de la cicatriz quirúrgica que, por lo general, se reabsorben por sí solos con el tiempo.

El paciente, después de la cirugía, debe realizar en su domicilio una terapia con colirios y ungüentos antibióticos, analgésicos y lubricantes durante al menos 2 semanas, según prescriba el médico, y realizar controles médicos para evaluar el éxito o fracaso del tratamiento. intervención en sí misma o la aparición de dolencias.

El especialista puede, en relación con la gravedad de la ptosis y los resultados estéticos y funcionales que se pretenda conseguir, decidir con el consentimiento del paciente optar por otras técnicas menos invasivas que la cirugía como

• inyecciones de botulinum ,
• relleno,
• microliprelleno,
• cantoplastia,
• …

Estas técnicas solo dan un resultado estético, generalmente limitado en el tiempo.

Fuentes y bibliografía

• Manual de Oftalmología – L.Liuzzi-F. Bartoli