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Introducción
El prolapso rectal consiste en la dislocación del recto, o parte de él, de su ubicación normal, con el consiguiente descenso de los tejidos hacia abajo; en palabras más simples, es una condición en la que el recto sobresale fuera del ano.
Existen diferentes tipos de prolapso y, por lo tanto, el espectro de gravedad que puede tomar es muy variable.
Es una condición que se presenta con mayor frecuencia en la vejez y muestra una mayor incidencia en mujeres que en hombres, aunque en realidad cualquier persona puede verse afectada. Los principales síntomas incluyen la presencia de:
- achaques,
- secreción mucosa ,
- sangrado ,
- sensación frecuente de tener que evacuar,
- picazón ,
- incontinencia fecal ,
- protuberancia de tejidos rectales del ano.
Hay muchos tratamientos disponibles y se elige el enfoque más adecuado en función de
- características del paciente,
- gravedad,
- tipo de prolapso.
Definición y tipos de prolapso
El prolapso rectal es el descenso hacia abajo del recto o parte de él con la consiguiente fuga de su ubicación normal. El recto corresponde a la última parte del canal intestinal, tiene una longitud de unos 12 cm y se ubica entre el sigmoides y el ano.
Se compone de tres capas o sotanas diferentes:
- Muscosa: es la capa más interna, en contacto con la luz del canal intestinal.
- Submucosa: tejido particularmente laxo que se encuentra debajo de la mucosa.
- Muscular: capa compuesta por haces de musculatura.
Dependiendo de las capas de tejido rectal prolapsado, es posible distinguir:
- Prolapso rectal completo: protrusión hacia abajo de la mucosa, submucosa y capa muscular. Ocurre con mayor frecuencia en la vejez.
- Prolapso rectal parcial o mucoso: solo desciende la mucosa. Aparece a una edad más temprana que la anterior y puede asociarse a la presencia de hemorroides prolapsadas.
Dependiendo de la extensión del descenso de los tejidos hablamos de:
- Prolapso externo: en el que el recto sobresale del ano.
- Prolapso interno o invaginación intestinal: en el que los tejidos prolapsados se deslizan sobre las porciones más distales y fijas del recto y / o canal anal y quedan contenidos dentro de ellos.
El prolapso rectal puede ocurrir en ambos sexos y en todas las edades, pero es más frecuente en mujeres y en la vejez, probablemente debido a un mayor deterioro de las estructuras de soporte del suelo pélvico.
Causas
Se puede encontrar un debilitamiento del suelo pélvico en el prolapso rectal completo y mucoso. Esta estructura es de fundamental importancia para asegurar el soporte y posicionamiento normal de órganos como el recto, la vejiga, la uretra y, en la mujer, el útero.
Consiste en un conjunto de músculos, ligamentos y tejido conectivo ubicados en la base de la cavidad abdominal. Estas estructuras pueden sufrir alteraciones que dificultan el desempeño de la función de soporte normal con la consiguiente disminución de los órganos y tejidos que ya no cuentan con el soporte adecuado.
Las causas del debilitamiento del suelo pélvico no se conocen por completo, pero situaciones como
- envejecimiento,
- trauma de nacimiento,
- cirugía pélvica,
- predisposición genética
parecen jugar un papel importante en la aparición de este trastorno.
Factores de riesgo
- Aumento de la presión intraabdominal, que puede deberse a
- estreñimiento crónico con esfuerzos de evacuación intensos y prolongados,
- la obesidad ,
- embarazos.
- Cirugía pélvica previa o traumatismo de nacimiento , que puede causar lesiones en las estructuras que sostienen el recto, como los ligamentos o los músculos del piso pélvico.
- Enfermedades neurológicas o deterioro de los nervios:
- Lesiones de la médula espinal (debidas, por ejemplo, a tumores, hernias de disco , lesiones).
- neuropatías,
- miopatías.
En el niño existen algunas condiciones específicas que se asocian con una mayor frecuencia de prolapso rectal:
- Síndrome de Ehlers-Danlos,
- Enfermedad de Hirschsprung,
- megacolon congénito .
Síntomas
Los síntomas y signos que pueden ocurrir durante el prolapso rectal son diferentes y varían según el grado y tipo de prolapso; las manifestaciones más comunes incluyen:
- picar,
- dolor,
- sangrado,
- ulceración de la mucosa,
- secreción mucosa,
- sensación de evacuación incompleta,
- protuberancia de tejidos rectales fuera del canal anal,
- incontinencia fecal
El síntoma más evidente del prolapso rectal externo es sin duda la fuga de los tejidos rectales del canal anal; esto ocurre inicialmente durante la evacuación, mientras que al final del esfuerzo el recto puede regresar espontáneamente a su asiento. En otras ocasiones, sin embargo, puede ser necesario recurrir a su reposicionamiento manual.
El prolapso puede ir acompañado de una sensación de evacuación incompleta, con intentos frecuentes pero infructuosos de defecar. Otros síntomas son comunes a los de las hemorroides como
También puede surgir incontinencia fecal, especialmente en formas completas de prolapso.
Progresión y complicaciones
El prolapso rectal puede ocurrir inicialmente solo durante la defecación o en otras situaciones que causan un aumento de la presión intraabdominal, como un estornudo o tos.
En las etapas más avanzadas puede ocurrir que se presente de forma espontánea, también por el simple mantenimiento de la posición erguida, hasta que se vuelva crónica y por tanto esté presente constantemente.
Es posible que en la porción prolapsada del recto la circulación sanguínea se vea comprometida y se produzca necrosis tisular; Sin embargo, esto es algo bastante raro, pero si ocurre, provoca un dolor muy intenso y requiere cirugía.
El debilitamiento del suelo pélvico es la causa de otras patologías comunes que afectan a este distrito como son:
- Cistocele : descenso de la base de la vejiga por debajo del plano pubococcígeo.
- Prolapso uterino : descenso del útero en diversos grados. Puede permanecer contenido en el canal vaginal en formas de bajo grado o sobresalir cuando la patología está más avanzada.
- Rectocele: consiste en la protuberancia de la pared anterior del recto dentro de la vagina.
Diagnóstico
Para diagnosticar el prolapso rectal en formas completas, es suficiente someterse a un examen proctológico, en el que se realizará un examen físico del recto. En ocasiones el médico puede pedirle al paciente que realice la maniobra de ponzamento, que consiste en contraer la pared abdominal y el diafragma como durante el esfuerzo de evacuación, con el fin de resaltar el prolapso.
El examen físico del recto también revela la presencia de cualquier ulceración de la mucosa, sangrado u otras patologías asociadas con el prolapso rectal.
La búsqueda de condiciones desencadenantes del prolapso, como alteraciones anatómicas particulares, o el diagnóstico diferencial con otras patologías del distrito pélvico pueden requerir la realización de algunas pruebas.
- Anorectoscopia: permite diagnosticar un prolapso interno.
- Colonoscopia y enema de bario .
- Defecografía: además de demostrar la presencia de un prolapso interno, puede revelar patologías concomitantes como rectocele, cistocele o enterocele.
- Manometría anorrectal: permite evaluar la funcionalidad de los esfínteres anales y se realiza sobre todo en previsión de una cirugía reparadora.
Diagnóstico diferencial
Algunas patologías del distrito anorrectal pueden presentar síntomas similares a los del prolapso, por lo que será necesario excluirlas en el diagnóstico diferencial.
En particular, las hemorroides y los pólipos mucosos pueden simular un prolapso, mientras que el enrojecimiento de la membrana mucosa podría sugerir proctitis. En casos dudosos, se puede realizar una biopsia para descartar proctitis.
Tratamiento y remedios
El tratamiento del prolapso varía según el tipo y su gravedad.
En las etapas iniciales y en las formas leves, se pueden adoptar tratamientos conservadores, orientados a contrarrestar las causas y retrasar su progresión. Aunque estas medidas no curan la enfermedad, pueden mejorar temporalmente los síntomas. En caso de estreñimiento, por ejemplo, se recomienda beber mucha agua, llevar una dieta rica en fibra y tomar laxantes formadores de masa.
Intervención quirúrgica
En las formas más avanzadas, la única alternativa válida es la cirugía, que lamentablemente no excluye la posibilidad de recaída.
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos para corregir un prolapso rectal se realizan bajo anestesia general , aunque a veces se puede considerar la anestesia epidural o espinal en pacientes de riesgo (ancianos o con otras afecciones)
Existen numerosos tipos de operaciones que se pueden realizar y la elección del método a adoptar la hace el cirujano en función de las características del paciente y del tipo de prolapso; Desde un punto de vista general, los enfoques se pueden clasificar en dos macrocategorías:
- abordaje perineal,
- Abordaje abdominal.
Para ambos enfoques, existen diferentes técnicas quirúrgicas que se pueden realizar.
La cirugía con abordaje abdominal implica el acceso a través del abdomen, generalmente con el objetivo de realizar una resección del tracto prolapsado del recto y la fijación de la porción restante a los tejidos circundantes (rectopexia). Esta es una cirugía invasiva que generalmente está indicada para personas más jóvenes con mejores condiciones de salud general; resuelve los problemas de incontinencia en la mayoría de los pacientes y rara vez va seguida de una recurrencia del prolapso.
Los procedimientos que involucran un abordaje perineal , en cambio, comparten el acceso quirúrgico a través del área entre los genitales y el ano; se utilizan en prolapsos de la mucosa solamente o en ancianos y requieren una resección de los tejidos prolapsados con suturas posteriores. Es un tipo de operación que generalmente causa menos dolor y un riesgo reducido de complicaciones postoperatorias (lo que también resulta en una reducción de la estadía hospitalaria), pero una tasa de recaída más alta y un resultado funcional a veces peor.
Además de los riesgos típicos de cualquier operación quirúrgica, en muy raras ocasiones se pueden desarrollar trastornos de incontinencia o estreñimiento.
Fuentes y bibliografía
- Dionigi R., Cirugía, tercera edición, editorial Masson
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