Prolapso de vejiga (cistocele): síntomas, causas y tratamiento

Introducción

En el campo médico, el término prolapso significa el desplazamiento de un órgano de su asiento natural hacia abajo, debido al debilitamiento de las estructuras de soporte del órgano. El prolapso generalmente afecta los órganos pélvicos ( útero , recto y vejiga).

El prolapso de vejiga (o cistocele) es una afección médica en las mujeres que se caracteriza por el descenso de la vejiga desde su ubicación natural hacia la vagina. Esta situación determina clínicamente la aparición de síntomas como:

• sensación subjetiva de un cuerpo extraño,
• dificultad para orinar
• dolor pélvico.

El prolapso es una enfermedad que afecta principalmente a las mujeres posmenopáusicas , ya que está vinculado al debilitamiento de las estructuras fisiológicas que mantienen la vejiga en su lugar. Aunque el prolapso no es una afección gravemente incapacitante la mayor parte del tiempo, es una afección médica importante porque:

• afecta aproximadamente al 50% de las mujeres que han dado a luz, pero solo el 10-20% de ellas se quejan de trastornos,
• puede ser responsable de la aparición de síntomas vergonzosos o desagradables,
• en etapas avanzadas puede dar síntomas muy incapacitantes, tanto que puede ser necesario realizar una cirugía de reposicionamiento vesical.

En ausencia de síntomas, o cuando el prolapso es leve y no causa alteraciones importantes, puede que no sea necesario ningún tratamiento, pero realizar algunos cambios en el estilo de vida suele proporcionar alivio y ralentizar su progresión; por lo tanto recomendamos:

• deja de fumar,
• perder peso si es necesario,
• practicar actividad física con regularidad ,
• Practique regularmente ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico.

Cuando este enfoque no es suficiente, debe combinarse con tratamientos más incisivos, que incluyen:

• tratamiento hormonal,
• pesarios vaginales,
• cirugía.

El tratamiento de primera elección depende del tipo y la gravedad del prolapso, junto con los síntomas y la salud general.

Anatomía

La pelvis es una región que encierra muchos órganos estrechamente espaciados, debido a su estrechez anatómica, mantenidos en su asiento gracias a numerosos medios de fijación (músculos, ligamentos, bandas y engrosamiento del tejido conectivo).

Estos mantienen suspendidos los órganos allí presentes y evitan que caigan hacia abajo por gravedad. La vejiga, uno de los órganos pélvicos, se encuentra

• posterior al hueso púbico
• y anterior al útero (ubicado en la parte posterior y superior) ya la vagina (ubicado en la parte posterior e inferior).

La vejiga y la vagina contraen relaciones íntimas, tanto que la pared posterior de la vejiga y la pared anterior de la vagina están separadas por un pequeño espacio formado por tejido conectivo fuertemente engrosado, conocido como tabique vesico-vaginal, que constituye un importante medio de fijación de la vejiga, ayudando a mantenerla en su lugar.

Causa

El principal momento patogénico está representado por el debilitamiento de las estructuras de soporte de la pelvis; cuando esto sucede, la vejiga, al perder su soporte, tenderá a desplazarse hacia abajo. Dada su posición anatómica, la vejiga presionará sobre la pared anterior de la vagina, igualmente debilitada, hasta que sobresalga por su interior.

Factores de riesgo

Numerosos factores pueden estar en la base de la aparición del prolapso, actuando principalmente de forma lenta y progresiva y sometiendo las distintas estructuras de soporte a un microtraumatismo crónico, agotandolas, hasta llegar a una degeneración casi completa.

Por lo general, la presencia de múltiples factores de riesgo es concomitante, pero su presencia no determina necesariamente la aparición del prolapso.

En general, es posible identificar:

• factores predisponentes, es decir, factores persistentes que predisponen a la aparición del prolapso porque pueden debilitar las estructuras de soporte;
• factores desencadenantes, es decir, factores crónicos o agudos que, en presencia de condiciones favorables, pueden desencadenar el prolapso, porque aumentan la presión en el abdomen, sobrecargando las estructuras de soporte ya debilitadas.

Factores predisponentes

• Partos vaginales múltiples: este es el principal factor de riesgo, el parto representa un evento traumático para las estructuras pélvicas (especialmente para partes de fetos macrosomales, es decir, más grandes que la media), por lo tanto, cuanto mayor es el número de partos, mayor es el riesgo de desarrollo de prolapso.
• Edad avanzada: con la edad, fisiológicamente todos los tejidos pierden colágeno y se debilitan, de la misma forma los medios de fijación pélvica pueden debilitarse.
• Menopausia: los estrógenos ayudan a mantener el tono de las estructuras de los músculos pélvicos, la fuerza de los medios de fijación y el trofeo de los genitales; con la menopausia se produce una fuerte caída de la tasa estrogénica, con atrofia progresiva de las estructuras mencionadas.
• Factores genéticos: Es posible que la genética juegue un papel predisponente importante.
• Histerectomía (extirpación del útero): el útero es un órgano que ayuda a mantener la vejiga en su lugar, su extirpación podría favorecer un prolapso.

Factores desencadenantes

• Estrés: el esfuerzo físico excesivo y prolongado puede sobrecargar las estructuras de soporte pélvico.
• Obesidad : el elevado peso, especialmente la grasa que se acumula en la circunferencia abdominal, puede favorecer el debilitamiento de las estructuras.
• Enfermedades pulmonares (como EPOC , enfisema ): las enfermedades pulmonares crónicas que requieren tos crónica pueden provocar un aumento de la presión abdominal, favoreciendo el prolapso de los órganos pélvicos.
• Estreñimiento crónico: el estreñimiento crónico, asociado con esfuerzos considerables para ir al baño, puede ser responsable del aumento excesivo de la presión abdominal.
• Los trabajos que implican estar de pie durante muchas horas pueden ejercer una tensión excesiva en las estructuras pélvicas.

Puesta en escena

Según el grado de desplazamiento de la vejiga, el prolapso se puede clasificar en 4 grados:

LA	Templado	Solo una pequeña parte de la vejiga invade la vagina.
II	Moderar	La vejiga desciende tanto que llega a la ingesta vaginal.
III	Grave	Parte de la vejiga sobresale por fuera de la ingesta vaginal.
IV	Muy serio	Toda la vejiga sobresale fuera de la vagina (generalmente en asociación con otros órganos pélvicos)

Síntomas

El prolapso de vejiga en estadio I tiende a ser asintomático, pero en los estadios avanzados los síntomas pueden ser muy intensos y desagradables. Por lo general, cuanto más avanzado es el estadio, mayor es la sintomatología. Los síntomas a menudo se pueden sentir después de un esfuerzo físico o toser.

Síntomas / signos ginecológicos	Signos / síntomas urinarios	Otros sintomas
Sensación de cuerpo extraño en la vagina. Sensación de vagina mojada Picazón vaginal Masa palpable en la vagina Dispareunia	Disuria Residuos de vejiga Incontinencia urinaria de esfuerzo Retención urinaria aguda Infecciones urinarias recurrentes	Dolor pélvico o malestar por el esfuerzo. Dolor lumbar Dificultad para defecar

• Sensación subjetiva de cuerpo extraño en la vagina: suele ser el primer síntoma que se percibe, a partir de la segunda etapa. Esta sensación se puede percibir como una sensación de presión en la pelvis, o como una bola que empuja hacia la vagina, principalmente tras toser, hacer esfuerzos, defecar o cualquier maniobra que favorezca el aumento de la presión intraabdominal.
• Sensación de tener la vagina húmeda o picazón vaginal .
• Parte de la vejiga sobresale hacia el exterior, percibida como una masa blanda y a veces sanguinolenta.
• Dispareunia: dolor durante las relaciones sexuales.
• Dolor o malestar pélvico : generalmente después de un esfuerzo físico (levantamiento de pesas, o en casos avanzados, incluso después de largas caminatas).
• Disuria: dificultad para orinar (al comenzar a orinar o al orinar).
• Residuos de la vejiga: sensación de no estar completamente vacío después de orinar.
• Incontinencia urinaria de esfuerzo : la pérdida de orina se produce después de esfuerzos de diversos grados (tos, levantamiento de pesas).
• Retención aguda de orina: incapacidad para vaciar la vejiga, una condición grave que si no se trata rápidamente puede provocar insuficiencia renal.
• Infecciones recurrentes del tracto urinario .
• Dolor lumbar (raro).
• Dificultad para defecar.

Pronóstico

El prolapso de vejiga es una enfermedad crónica, generalmente progresiva (es decir, no tiende a empeorar gradualmente con el tiempo); es decir, es posible que a partir de un prolapso de bajo grado, con el avance de la edad y con la persistencia de factores de riesgo, se pueda pasar a prolapsos de alto grado.

Además, el prolapso de vejiga también puede asociarse con prolapso uterino o rectal, que a su vez puede asociarse con otros síntomas más marcados (por ejemplo, el prolapso rectal puede ser la causa de estreñimiento crónico persistente). Por tanto, es muy importante que se ponga en contacto con su médico cuando aparezcan uno o más de estos síntomas, para intentar encontrar una solución al problema o para ralentizar la progresión.

Diagnóstico

En casos de prolapso avanzado, el diagnóstico puede ser muy simple, basado únicamente en la historia y el examen físico; en los casos más leves, con síntomas menos evidentes o en previsión de una intervención quirúrgica, puede ser necesario realizar más pruebas.

Investigaciones de primer nivel

Anamnesia

Es el primer paso hacia el diagnóstico y es importante recopilar información relacionada con

• sintomatología, que puede ser fuertemente indicativa,
• factores de riesgo a los que puede estar expuesto el paciente (actividad laboral, hábitos alvinos)
• antecedentes familiares (ya que el prolapso puede tener un componente genético predisponente).

También es posible administrar cuestionarios específicos, con el fin de evaluar la intensidad de los síntomas percibidos, el malestar asociado y asignar una puntuación en función de la gravedad, con el fin de enviar al paciente al tratamiento más adecuado.

Examen físico

El examen físico pélvico es fundamental para el diagnóstico. En casos avanzados es posible observar la presencia de partes de la vejiga que sobresalen o pasan por alto el introito vaginal, en casos de prolapso leve en cambio se realizará un examen vaginal, para palpar las masas que sobresalen hacia la vagina. La inspección y palpación pélvica es muy importante

• en posición supina y erguida (ya que los prolapsos mínimos pueden pasarse por alto con la posición acostada),
• antes y después del esfuerzo, por ejemplo, tos (ya que los prolapsos mínimos solo se pueden ver con el esfuerzo).

Investigaciones de segundo nivel (a realizar para investigaciones de diagnóstico)

• Análisis de orina: en caso de que el paciente se queje de síntomas típicos de las infecciones del tracto urinario.
• Cistouretrografía: Es un examen radiológico (utiliza rayos X), que consiste en la inserción de un catéter en la vejiga, para introducir un medio de contraste en su interior. Posteriormente, se invitará al paciente a orinar, con el fin de observar, con radiografías, cómo se elimina el medio de contraste, con el fin de identificar orina residual en la vejiga, la forma de la vejiga, alteraciones en la dinámica emunctory ligadas a prolapso.
• Cistomanometría: es un examen poco solicitado, con el objetivo de estudiar el flujo urinario y las presiones desarrolladas dentro de la vejiga durante la micción, para identificar cualquier anomalía relacionada con el prolapso.

Investigaciones de tercer nivel

• Cistoscopia: es un examen que rara vez se realiza para esta patología. Implica la introducción de un instrumento (cistoscopio), a través de la uretra, para observar directamente la pared de la vejiga.
• Electromiografía pélvica: rara vez se realiza para medir la actividad contráctil de los músculos pélvicos.

Tratamiento y remedios

El tratamiento del prolapso varía según la gravedad.

En las primeras etapas, cuando los síntomas son moderados, es posible que no esté indicado ningún tratamiento, si no medidas preventivas ( como bajar de peso , evitar el esfuerzo, ejercicios de fortalecimiento de la musculatura pélvica), para evitar o ralentizar su progresión.

En las etapas más avanzadas, con síntomas más consistentes, la terapia puede ser:

• conservador,
• quirúrgico

en asociación con las medidas preventivas indicadas anteriormente.

La terapia conservadora incluye:

• Rehabilitación del suelo pélvico : es muy importante fortalecer la musculatura del suelo pélvico, para ello es posible realizar:
  • Ejercicios de Kegel : implican la contracción y relajación repetidas de los músculos del suelo pélvico; si se realizan a diario, incluso varias veces al día, mejoran enormemente el trofismo de la musculatura pélvica y también son muy eficaces para controlar cualquier incontinencia urinaria asociada.
  • Biorretroalimentación: se conecta un sensor a los músculos pélvicos, que mide su actividad, para que al realizar ejercicios pélvicos, el médico pueda entender si los músculos que necesitan ser fortalecidos se están beneficiando de ese ejercicio en particular.
  • Estimulación eléctrica funcional: utilizada con poca frecuencia, implica el uso de electrodos para estimular los músculos pélvicos.
• Pesario vaginal : Implica el uso de ayudas, generalmente en forma de anillo de goma, que se introducen en la vagina, permitiendo sostener la vejiga y restaurar la estática pélvica. Se requiere una adecuada higiene íntima e higiene del pesario, que debe retirarse diariamente y lavarse adecuadamente. El uso prolongado puede estar asociado con complicaciones como sangrado vaginal, dolor, infección y estreñimiento. Esta indicado
  • en mujeres ancianas, con malas condiciones clínicas generales, por lo que la intervención está contraindicada;
  • durante el embarazo;
  • como tratamiento temporal, pendiente de cirugía.
• Estrógeno : El estrógeno mejora en gran medida el trofismo de los genitales externos y las estructuras de soporte pélvico. Sin embargo, el uso prolongado de estrógenos por vía oral puede estar asociado con complicaciones graves (aumentan el riesgo de cáncer de mama  y de útero ), por lo que se usan solo en raras ocasiones. Preferimos usar estrógenos tópicos (ungüentos a base de estrógenos), para ser aplicados por vía vaginal, con buenos resultados a nivel local y pocos efectos secundarios.

La terapia quirúrgica suele estar indicada.

• en mujeres jóvenes,
• con buenas condiciones del estado general,
• con una larga esperanza de vida
• con un prolapso muy sintomático (generalmente en las etapas por encima de la segunda).

Esto tiene como objetivo restaurar la anatomía pélvica normal reposicionando la vejiga hacia arriba en su posición fisiológica y asegurándola con suturas.

La cirugía se puede realizar mediante:

• vaginal: es la vía electiva,
• laparotómica abdominal (con incisión quirúrgica grande) o laparoscópica (con incisión quirúrgica mínima), se utiliza con menos frecuencia, para situaciones con anatomía particularmente compleja.

La intervención también puede incluir la inserción de material protésico (polipropileno), que ancla la cúpula de la vagina, con el fin de ofrecer un sólido soporte mecánico a la vejiga, evitando la recurrencia.

La cirugía suele realizarse con anestesia local y puede ser suficiente una estancia posoperatoria de unas horas. En 6 semanas, el paciente generalmente recupera todas las funciones y puede llevar una vida normal.

Prevención

Para prevenir el prolapso de vejiga, especialmente en mujeres con importantes factores de predisposición (componente genético, elevado número de partos, …) es posible intervenir de forma preventiva sobre los factores desencadenantes:

• reducción de peso, con actividad aeróbica moderada,
• evitar levantar pesas,
• evitar el esfuerzo físico intenso,
• Evite quedarse quieto durante demasiadas horas,
• dieta rica en fibra , para evitar el estreñimiento,
• evitar la tos crónica, con tratamientos adecuados para cualquier enfermedad pulmonar que pueda estar presente,
• Fortalece el suelo pélvico con ejercicios de Kegel.