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Que se entiende por baja presión arterial
Hipotensión es el término especializado que se utiliza para indicar presión arterial baja : la presión es la fuerza que la sangre bombeada por el corazón ejerce contra las paredes de las arterias.
Al medir la presión arterial, se obtienen dos valores: presión sistólica y diastólica.
- La presión sistólica (la máxima ) es la medida a los latidos del corazón que bombea sangre por todo el cuerpo.
- La presión diastólica (la mínima), en cambio, es la que se mide entre un latido y otro, cuando el corazón está en reposo.
En la mayoría de los casos, en las mediciones de la presión arterial, el valor de la presión sistólica se escribe por encima o antes del de la presión diastólica, por ejemplo, en 120/80 mmHg (la unidad de medición de la presión es mmHg, es decir, los milímetros de mercurio).
La presión de los adultos, para ser considerada normal, debe estar por debajo de 120/80 mmHg, podemos hablar de hipotensión cuando la presión está por debajo de 90/60 mmHg .
La presión varía a lo largo del día según los ritmos circadianos, disminuye cuando dormimos y aumenta cuando nos despertamos, pero también puede aumentar en situaciones de excitación o nerviosismo o durante la actividad física.
El cuerpo es extremadamente sensible a los cambios de presión: las células especiales que se encuentran en las arterias pueden advertir si la presión aumenta o disminuye y pueden hacer que el cuerpo vuelva a la normalidad. Si se levanta demasiado rápido, por ejemplo, su presión arterial puede bajar abruptamente y su visión se vuelve borrosa, pero estas células sienten la disminución y se activan inmediatamente para que la sangre continúe fluyendo hacia el cerebro, los riñones y otros órganos importantes.
La mayoría de las formas de presión arterial baja se desarrollan porque el cuerpo no puede hacer que la presión vuelva a la normalidad o porque no actúa con la suficiente rapidez. Algunos pacientes siempre tienen la presión arterial baja, no experimentan ningún síntoma y la hipotensión es normal para ellos. En otras personas, sin embargo, la caída de la presión arterial es abrupta y puede ser causada por ciertos factores o enfermedades diferentes.
Sin embargo, tenga en cuenta que, en la mayoría de los pacientes, la hipotensión se convierte en una preocupación solo si causa síntomas como

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Causas
Existen diferentes formas de hipotensión, por ejemplo las que tienen siempre y fisiológicamente baja la presión arterial sufren de hipotensión crónica asintomática: no presentan ningún síntoma y no deben recurrir a ninguna terapia, porque la presión arterial baja es una condición normal.
Muchos factores influyen en los valores de presión, entre ellos:
- ritmos circadianos (la presión corporal suele ser menor durante la noche mientras duerme; comienza a aumentar unas horas antes de despertarse y la tendencia continúa hasta las primeras horas de la tarde);
- estrés (en caso de emociones fuertes, preocupaciones, … la presión puede aumentar, durante los períodos de relajación tiende a disminuir);
- ejercicio físico ( la actividad física provoca un aumento durante la práctica, pero con el entrenamiento continuo tenderá a asumir valores más bajos en reposo);
- temperatura exterior (el calor reduce la presión, a menudo de manera muy significativa);
- comidas (durante la digestión la presión disminuye, porque la sangre se acumula en el sistema digestivo).
Otros tipos de hipotensión, por otro lado, ocurren solo ocasionalmente, cuando la presión cae repentinamente: los síntomas y las consecuencias en el cuerpo pueden ser leves o muy graves.
Los tres tipos principales de hipotensión que se incluyen en esta categoría son:
- hipotensión ortostática,
- hipotensión mediada neuronal,
- hipotensión grave relacionada con el shock.
La hipotensión puede afectar a cualquier persona, a cualquier edad, sin embargo, ciertos grupos tienen más riesgo de padecer ciertos tipos de hipotensión.
- Las personas mayores tienen más probabilidades de sufrir hipotensión ortostática y posprandial (después de las comidas). Los niños y los jóvenes, por otro lado, son más propensos a la hipotensión mediada por neuronas.
- Quienes toman ciertos medicamentos, por ejemplo antihipertensivos, sufren más fácilmente de presión arterial baja. Lo mismo ocurre con quienes padecen enfermedades que afectan al sistema nervioso central (como la enfermedad de Parkinson) o enfermedades cardíacas específicas.
- Otros factores de riesgo de hipotensión incluyen inmovilidad prolongada y embarazo. La hipotensión durante el embarazo es normal y generalmente desaparece después del parto.
Hipotensión ortostática
Esta forma de hipotensión se produce al ponerse de pie después de sentarse o acostarse, siendo los principales síntomas
- mareo,
- mareo,
- o incluso desmayarse.
La hipotensión ortostática ocurre cuando el cuerpo no puede cambiar la presión lo suficientemente rápido como para remediar el cambio de posición; este tipo de alteración generalmente solo dura unos segundos o minutos después de levantarse, es posible que deba sentarse o acostarse por un tiempo a medida que la presión vuelve a la normalidad.
La hipotensión ortostática puede afectar a cualquier persona, sin embargo, es más común entre los ancianos, especialmente entre los más débiles o con mala salud. Puede ser un síntoma de otros problemas de salud y los tratamientos a menudo tienen como objetivo curar los trastornos que lo causan.
Algunos pacientes que sufren de hipotensión ortostática también sufren de hipertensión (presión arterial alta) al mismo tiempo que están acostados.
Otra forma de hipotensión ortostática, llamada hipotensión posprandial, es la fuerte caída de la presión arterial después de las comidas : este tipo de hipertensión afecta principalmente a los ancianos o aquellos que padecen hipertensión o trastornos del sistema nervioso central, como la enfermedad de Parkinson . Después de una comida, el intestino extrae una gran cantidad de sangre para la digestión y, si la frecuencia cardíaca no aumenta lo suficiente para mantener la presión arterial, puede disminuir y causar síntomas.
Causas de la hipotensión ortostática
La hipotensión ortostática tiene muchas causas potenciales, pero a menudo hay una combinación de dos o más factores en la raíz de este trastorno.
- La deshidratación es la causa más común de hipotensión ortostática: la deshidratación ocurre cuando el cuerpo pierde más agua de la que ingiere. Puede deshidratarse cuando no ingiere suficientes líquidos o cuando suda mucho durante el ejercicio. Incluso la fiebre , los vómitos y la diarrea intensa pueden provocar deshidratación.
- La hipotensión ortostática también puede aparecer durante el embarazo , pero suele desaparecer después del parto .
- A medida que envejecemos, el cuerpo ya no puede manejar los cambios de presión rápidamente, por lo que el envejecimiento también puede causar este tipo de hipotensión.
Algunas patologías también pueden incrementar el riesgo de hipotensión ortostática, entre ellas recordamos:
- enfermedad cardíaca, por ejemplo: ataque cardíaco , trastornos de las válvulas cardíacas , bradicardia ( frecuencia cardíaca muy baja) e insuficiencia cardíaca . Estos trastornos impiden que el corazón bombee suficiente sangre por todo el cuerpo;
- la anemia ,
- infecciones graves
- trastornos endocrinos, como: trastornos de la tiroides , enfermedad de Addison , hipoglucemia y diabetes ,
- trastornos del sistema nervioso central, como la enfermedad de Parkinson,
- embolia pulmonar .
Algunos medicamentos que se usan para tratar la hipertensión y las enfermedades cardíacas pueden aumentar el riesgo de hipotensión ortostática. Entre ellos mencionamos:
- diuréticos ,
- bloqueadores de los canales de calcio,
- Inhibidores de la ECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina),
- antagonistas del receptor de angiotensina II,
- nitratos,
- bloqueadores beta .
Los medicamentos que se usan para tratar trastornos como la ansiedad , la depresión , la disfunción eréctil y los trastornos del sistema nervioso central (como la enfermedad de Parkinson) también pueden aumentar el riesgo de hipotensión ortostática.
Otras sustancias, si se toman al mismo tiempo que los medicamentos para la hipertensión, pueden causar hipotensión ortostática. Entre ellos recordamos:
- l ‘ alcohol ,
- barbitúricos,
- algunos medicamentos, con o sin receta.
Finalmente, entre las otras posibles causas de hipotensión ortostática, recordamos la estancia prolongada en lugares cálidos o la inmovilidad prolongada.
Para obtener más información, consulte la tarjeta dedicada a la hipotensión ortostática .
Hipotensión mediada por neuronas
La hipotensión neuronal mediada ocurre cuando el cerebro y el corazón no se comunican correctamente; si permanece de pie durante mucho tiempo, por ejemplo, la sangre comienza a estancarse en las piernas y, por lo tanto, la presión disminuye. En un paciente con hipotensión neuronal mediada, el cuerpo comete un error al decirle al cerebro que la presión arterial es alta. Como reacción, el cerebro ralentiza los latidos del corazón y de esta forma la presión disminuye aún más, provocando:
- mareo,
- desmayo,
- dolor de estómago .
Este tipo de hipotensión también puede desarrollarse como resultado de experiencias atemorizantes desagradables, perturbadoras o severas.
La hipotensión neuronal mediada afecta a niños y jóvenes con más frecuencia que en otros grupos de edad: los niños, en la mayoría de los casos, se recuperan por completo.
Hipotensión severa relacionada con el shock
Normalmente se dice que «uno está en shock» después de un evento impactante, para los médicos, sin embargo, la palabra shock tiene un significado diferente.
El choque es una situación peligrosa en la que la presión cae tanto que el cerebro, los riñones y otros órganos vitales no reciben suficiente sangre para funcionar correctamente. En caso de shock, la presión se reduce mucho más que en otras formas de hipotensión.
El shock es una situación de emergencia y, como tal, debe tratarse lo más rápido posible: si alguien muestra síntomas de shock, llame al 118 de inmediato.
Cuando la causa es una infección grave, hablamos de shock séptico , situación en la que las bacterias responsables pueden ingresar a la circulación y liberar una toxina (sustancia venenosa) capaz de provocar una disminución drástica de la presión arterial.
El shock también puede ser causado por una pérdida significativa de líquidos, esta situación se llama shock hipovolémico y puede ser causado por:
- hemorragia externa grave (causada, por ejemplo, por un corte o una herida profunda),
- hemorragia interna grave (causada, por ejemplo, por la rotura de un vaso sanguíneo o una lesión que provoca hemorragia dentro del cuerpo),
- pérdida severa de líquidos debido a quemaduras profundas,
- agrandamiento grave del páncreas (un órgano que produce enzimas y hormonas, como la insulina ),
- disentería severa ,
- enfermedad renal grave,
- abuso de diuréticos.
El shock puede ser causado por una disminución severa de la capacidad del corazón para bombear sangre, en este caso hablamos de shock cardiogénico y puede ser causado por un infarto, embolia pulmonar o arritmia (latidos cardíacos irregulares).
Otra posible causa es la dilatación repentina de las arterias, lo que hace que la presión baje bruscamente. En este caso hablamos de shock vasodilatador que puede ser provocado por:
- lesiones graves en la cabeza ,
- reacción a ciertos medicamentos,
- insuficiencia hepática ,
- envenenamiento,
- Choque anafiláctico (complicación de una reacción alérgica grave).
El embarazo
Sufrir de presión arterial baja durante el embarazo es una ocurrencia bastante común y, en la mayoría de los casos, los valores volverán a la normalidad después del parto.
Salvo que existan casos especiales no existen riesgos para el feto, mientras que en la madre la hipotensión podría agravar un poco síntomas como cansancio y debilidad ; las causas se encuentran principalmente en variaciones hormonales y cambios circulatorios (incluida la circulación placentaria) que experimenta el cuerpo, especialmente en los dos primeros trimestres (24 semanas).
¿Qué hacer?
En general, los remedios que veremos en el párrafo correspondiente a la población en general son válidos, pero se debe enfatizar que una mujer embarazada, especialmente en una edad ya avanzada, no debe dormir boca arriba, debido a que esta posición el peso del El abdomen se carga completamente en la vena cava, en la aorta y en el intestino, lo que dificulta la circulación y reduce aún más la presión.
Síntomas
Si la presión arterial del paciente es naturalmente baja, es poco probable que se presenten síntomas o se necesite tratamiento. De lo contrario, los síntomas típicos de la presión arterial baja son:
- mareos o mareos,
- sensación de inestabilidad,
- desmayo,
- visión borrosa ,
- palpitaciones ,
- confusión ,
- náuseas ,
- debilidad y fatiga general .
En estos casos es aconsejable detener cualquier actividad en curso, sentarse y tal vez beber un poco de agua; A menos que haya problemas subyacentes, los síntomas deberían desaparecer en unos pocos segundos. Generalmente no es útil ni aconsejable tomar azúcares, salvo hipoglucemia diabética, que podría provocar una hipoglucemia reactiva a los pocos minutos, agravando los trastornos.
Hipotensión ortostática
Los síntomas de hipotensión ortostática pueden ocurrir unos segundos o minutos después de levantarse de una posición sentada o acostada, es posible que sienta que se va a desmayar o que se desmaye. Los síntomas incluyen:
- mareos o vértigo,
- visión borrosa,
- Confusión,
- debilidad,
- náuseas (dolor de estómago).
Los síntomas desaparecen si se sienta o se acuesta durante unos minutos, lo que permite que la presión vuelva a la normalidad.
Hipotensión mediada por neuronas
Los síntomas de la hipotensión neuronal mediada son similares a los de la hipotensión ortostática, que aparecen después de estar de pie durante mucho tiempo o como reacción a una experiencia desagradable, triste o aterradora.
La caída de presión en este caso no dura mucho y, a menudo, desaparece después de estar sentado un rato.
Hipotensión severa relacionada con el shock
Durante el shock, la sangre no llega a suficientes órganos vitales, como el cerebro; Entre los primeros síntomas de disminución del flujo sanguíneo al cerebro encontramos
- mareo,
- somnolencia,
- Confusión.
En las primeras etapas del shock, puede ser difícil reconocer y asociar correctamente los síntomas; por ejemplo, en los ancianos, el primer y único síntoma puede ser la confusión.
A medida que pasan los minutos, el paciente ya no puede ponerse de pie sin desmayarse. Si el choque continúa, se producirá la pérdida del conocimiento. El shock puede causar la muerte si no se toma al paciente de inmediato.
Los otros síntomas del shock varían según la causa, por ejemplo, si el shock es causado por una pérdida de sangre (causada, por ejemplo, por una hemorragia grave) o por la incapacidad del corazón para bombear sangre (por ejemplo, debido a una insuficiencia cardíaca):
- la piel se enfría, se pone azul o se pone pálida .
- Empiezas a sudar .
- Si presiona la piel, el color vuelve a la normalidad más lento de lo habitual.
- Las venas debajo de la piel se vuelven visibles.
- Los latidos del corazón son débiles y rápidos.
- El paciente comienza a jadear .
Si los vasos sanguíneos se dilatan o estrechan mucho debido al shock (por ejemplo, durante el shock séptico), el paciente inicialmente siente calor y tiene sofocos. Más tarde, la piel se vuelve fría y húmeda y el paciente siente somnolencia repentina.
El shock es una situación de emergencia y debe tratarse con prontitud. Si alguien tiene síntomas de shock, debe llamar al 911 de inmediato.
Viviendo con presión arterial baja
En la mayoría de los casos, los médicos pueden tratar eficazmente la presión arterial baja y muchos pacientes con este trastorno llevan una vida normal.
Si padece hipotensión, puede tomar medidas para prevenir síntomas, como mareos y desmayos.
- Si tiene hipotensión ortostática, intente levantarse lentamente después de sentarse o acostarse.
- Si tiene hipotensión posprandial (una forma de hipotensión ortostática), coma comidas ligeras bajas en carbohidratos.
- Si sufre de hipotensión mediada por neuronas, trate de no permanecer de pie por mucho tiempo; También trate de beber mucho y evite situaciones desagradables o situaciones que puedan desencadenar ansiedad o miedo. Aprenda a reconocer los síntomas y tome todas las medidas necesarias para aumentar la presión arterial.
- Los niños con hipotensión mediada por neuronas en la mayoría de los casos se recuperan espontáneamente.
Pídale a su médico que le enseñe cómo medir su presión arterial usted mismo, para que pueda averiguar por sí mismo cuáles son sus valores normales. Llevar un diario de las mediciones de la presión arterial de su médico también puede ayudarlo a obtener más información sobre su presión arterial.
Pronóstico
En personas sanas, la presión arterial baja, si no causa síntomas particulares, generalmente no es un problema y no debe tratarse; en caso de que la hipotensión cause problemas, el médico intentará diagnosticar y tratar la causa subyacente.
Sin embargo, la hipotensión no debe subestimarse porque puede ser peligrosa:
- el paciente puede caer debido a mareos y desmayos,
- El shock, una forma grave de hipotensión, suele ser mortal si no se trata con prontitud. Con una terapia adecuada y oportuna, el shock se puede tratar de manera eficaz.
Diagnóstico
La presión arterial baja se diagnostica basándose en
- anamnesis (recopilación detallada de información relativa al paciente, como estado de salud, síntomas, otras enfermedades, antecedentes familiares, …),
- visita,
- resultados de las pruebas (medidas de presión arterial, análisis de sangre, …).
El objetivo del diagnóstico es identificar con certeza
- el tipo de hipotensión que padece y su gravedad,
- si la hipotensión es causada por una enfermedad.
La vía diagnóstica y terapéutica de la hipotensión puede ser realizada por el médico tratante o por un especialista, que eventualmente sería el cardiólogo (experto en patologías cardíacas).
En determinadas circunstancias, también pueden intervenir otros especialistas, por ejemplo:
- cirujano,
- nefrólogo (experto en enfermedades renales),
- neurólogo (experto en enfermedades cerebrales y nerviosas)
- otros.
Pruebas de diagnóstico
Si el paciente está en shock, se debe llamar al 911 inmediatamente para recibir tratamiento de emergencia. Para otros tipos de presión arterial baja, su médico puede ordenar pruebas para averiguar cómo responde su presión arterial en ciertas situaciones. Los resultados ayudarán al médico a comprender la causa del desmayo u otros síntomas.
Análisis de sangre
Durante el análisis de sangre, se extrae una pequeña muestra de sangre, generalmente de una vena del brazo, con una aguja fina. La abstinencia es rápida y fácil, pero puede causar molestias temporales.
Los análisis de sangre pueden ayudar a determinar si la hipotensión es causada, por ejemplo, por
- anemia
- hemograma completo , que incluye, entre otros , glóbulos rojos , hemoglobina , hematocrito
- hierro y ferritina
- vitamina B12 y folato
- hipoglucemia
Electrocardiograma (ECG)
El electrocardiograma es una prueba sencilla que registra la actividad eléctrica del corazón. Muestra la frecuencia cardíaca, determina cualquier irregularidad y registra la fuerza y la frecuencia de las señales eléctricas que pasan a través de las partes individuales del corazón.
Monitor de eventos y Holter
El monitor Holter y el monitor de eventos son dispositivos que registran la actividad eléctrica del corazón, el modo de diagnóstico es similar al electrocardiograma, pero el ECG estándar registra el latido solo durante unos segundos y por lo tanto no es capaz de identificar irregularidades del latido del corazón. que ocurren en momentos distintos al examen.
El monitor Holter y el monitor de eventos son pequeños dispositivos portátiles, puede usarlos durante las actividades normales y le permiten registrar los latidos del corazón durante más tiempo que el electrocardiograma estándar.
Ecocardiografía
La ecocardiografía L ‘ es una prueba que utiliza ondas sonoras para crear una imagen en movimiento del corazón: la imagen muestra el funcionamiento, el tamaño y la forma del corazón, destacando cualquier anomalía.
Hay varios tipos de ecocardiografía, incluida la ecocardiografía de esfuerzo, que se realizan como parte de la prueba de esfuerzo. La ecocardiografía de ejercicio generalmente se realiza para detectar cualquier disminución en el flujo sanguíneo al corazón, que puede ser un síntoma de enfermedad de las arterias coronarias.
Prueba de estrés
Algunos problemas cardíacos son más fáciles de diagnosticar si el corazón está funcionando a plena capacidad y la frecuencia cardíaca es muy alta. Durante la prueba de esfuerzo, se realizan algunos ejercicios sencillos (o se administran medicamentos si los ejercicios no se pueden realizar) para aumentar la actividad y la frecuencia cardíaca y, al mismo tiempo, se controla la frecuencia cardíaca con pruebas especiales.
maniobra de Valsalva
Es una prueba simple que verifica el funcionamiento de la parte del sistema nervioso central responsable de controlar los latidos del corazón y el ensanchamiento y estrechamiento de los vasos sanguíneos. Cualquier mal funcionamiento puede causar problemas de presión. Durante la maniobra de Valsava, se le pedirá que respire profundamente y luego exhale con la boca con fuerza unas cuantas veces; Mientras tanto, se controlan la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
Prueba de inclinación
Este examen se realiza si el paciente ya se ha desmayado varias veces por causas desconocidas. Se hace que el paciente se acueste en una cama reclinable, de la posición horizontal a la vertical. El médico comprueba la reacción al cambio de posición.
La prueba de inclinación se utiliza para diagnosticar hipotensión ortostática e hipotensión mediada por neuronas; de hecho, en la mayoría de los casos, quienes padecen hipotensión mediada por neuronas se desmayan durante el examen. La prueba también puede ayudar a los médicos a diagnosticar cualquier afección cerebral o nerviosa que esté causando presión arterial baja.
Tratamiento y terapia
En pacientes sanos, la hipotensión asintomática no suele requerir ningún tratamiento.
La terapia depende del tipo de hipotensión que padeces y de la gravedad de los síntomas, el objetivo es aliviar los síntomas y controlar cualquier patología que provoque la hipotensión arterial.
La reacción a la terapia depende de la edad, la fuerza y el estado general de salud del paciente, pero también de la facilidad con la que se inicia, finaliza o se puede modificar la farmacoterapia.
Si tiene síntomas de presión arterial baja, le recomendamos que se siente o se acueste lo antes posible y ponga los pies por encima del nivel del corazón . Si los síntomas no desaparecen en un tiempo razonable, debe acudir a la sala de emergencias de inmediato.
Hipotensión ortostática
Para la hipotensión ortostática, se pueden utilizar varias terapias, si padece este tipo de presión arterial baja su médico puede aconsejarle que cambie su estilo de vida, por ejemplo de la siguiente manera:
- beber muchos líquidos, y especialmente mucha agua,
- abolir o disminuir el consumo de alcohol ,
- cuando te levantes hazlo despacio,
- no cruce las piernas cuando esté sentado,
- Si tiene que permanecer inmóvil durante mucho tiempo debido a un problema de salud, no se levante de repente, sino que comience a sentarse gradualmente.
- Si padece hipotensión posprandial, coma comidas ligeras bajas en carbohidratos (especialmente si son refinadas).
Pregunte a su médico si es apropiado utilizar medias elásticas, que comprimen ligeramente la parte inferior de las piernas y facilitan la circulación.
Si la presión arterial baja es causada por tomar medicamentos, su médico puede cambiar el medicamento o la dosis.
Para tratar la hipotensión ortostática, puede tomar ciertos medicamentos que pueden aumentar la presión arterial.
Hipotensión mediada por neuronas
Si padece hipotensión mediada por neuronas puede ser necesario cambiar su estilo de vida, le recomendamos por ejemplo:
- Evite situaciones que provoquen síntomas, como estar de pie durante períodos prolongados. También trata de evitar situaciones que sean desagradables, desagradables o que te generen miedo o ansiedad.
- Beba muchos líquidos y especialmente mucha agua.
- Aumente la cantidad de sal en la dieta única y exclusivamente si lo aprueba el médico.
- Aprender a reconocer los síntomas que preceden al desmayo y tomar medidas para aumentar la presión, como sentarse y poner la cabeza entre las rodillas, puede ayudar a aumentar la presión.
Si la presión arterial baja es causada por medicamentos, su médico puede recetarle un medicamento alternativo o ajustar su dosis, y también puede recetarle un medicamento para tratar la hipotensión neuronal mediada.
Los niños con hipotensión mediada por neuronas en la mayoría de los casos se recuperan por completo.
Hipotensión severa relacionada con el shock
El shock es una situación muy peligrosa que puede poner en peligro la vida del paciente, quienes están en shock suelen tener que acudir al hospital o al servicio de urgencias. Si alguien experimenta síntomas de shock, llame al 911 lo antes posible.
Los propósitos de la terapia de choque son:
- restaurar la circulación directa a los órganos vitales lo más rápido posible, para evitar que se dañen,
- averigüe la causa del choque y corríjala.
Para restablecer la circulación a los órganos vitales, a menudo se requiere una transfusión de sangre o líquidos, y se pueden usar medicamentos que pueden aumentar la presión arterial o fortalecer los latidos del corazón.
Dependiendo de la causa del shock, es posible que se necesiten otras terapias, como antibióticos o cirugía.
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