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Introducción
Una perforación gastrointestinal es un agujero que puede desarrollarse en cualquier parte del tracto digestivo;
La formación de un orificio en la pared intestinal permite que los alimentos, los jugos gástricos y / o el contenido intestinal fluyan hacia el abdomen (o en ocasiones al tórax, si la perforación afecta al esófago) y estos materiales, además de ser particularmente irritantes, tienen una carga bacteriana suficiente para desencadenar infecciones peligrosas.
Es una complicación muy grave de patologías del aparato digestivo , de carácter agudo o crónico, que tienen como consecuencia común el desencadenamiento de un importante proceso inflamatorio de la pared intestinal, hasta su colapso y perforación con posterior liberación de contenido gastrointestinal. ; las consecuencias también pueden ser muy graves si la cirugía no se realiza en régimen de emergencia.
Los síntomas más comunes de perforación intestinal incluyen:
La terapia es puramente quirúrgica y el pronóstico depende estrictamente del momento en el que sea posible intervenir.
Causas
Las causas de la perforación varían según el lugar donde se produzca y las patologías subyacentes:
- todo el tracto digestivo :
- trauma (puñalada, penetrante, heridas de bala, trauma contundente / lesión por explosión);
- esófago :
- presencia de lesiones de la pared esofágica,
- Cuerpos extraños : cuando se ingiere, un cuerpo extraño generalmente pasa fácilmente al cuerpo pero, en algunos casos, se bloquea y causa una perforación (tenga en cuenta que la inserción de cuerpos extraños en el ano puede causar una perforación del recto o del colon).
- vómitos incoercibles : una condición común en alcohólicos crónicos (síndrome de Mallory-Weiss), donde hay lesiones de la mucosa esofágica que pueden romperse como resultado de los vómitos; otro caso es el del síndrome de Boerhaave, que consiste en una rotura espontánea del esófago; al menos en algunos casos se reconoce una predisposición, representada por un estado de fragilidad de las capas musculares de la pared esofágica. El mecanismo patogénico consiste en un aumento repentino de la presión dentro del canal esofágico;
- Lesión causada por procedimientos médicos : la lesión generalmente la proporciona un esofagoscopio, dilatador de globo o tubo (instrumento delgado y cilíndrico)
- ingestión de material altamente corrosivo (sosa cáustica o sustancias particularmente ácidas ingeridas incluso con fines suicidas );
- estómago o primera parte del intestino delgado (duodeno) :
- enfermedad ulcerosa péptica : puede aparecer repentinamente, sin que el sujeto presente nunca síntomas de úlcera, o después de la ingesta de fármacos dañinos para el estómago (principalmente fármacos antiinflamatorios no esteroideos );
- ingestión de material altamente corrosivo : este material suele dañar el estómago y no el intestino delgado;
- lesiones durante cirugía o procedimientos endoscópicos ( gastroscopia );
- dos puntos :
- obstrucción intestinal que interrumpe el flujo de sangre (oclusión con estrangulamiento) u oclusiones causadas por crecimientos dentro del colon ( pólipos , cáncer , fecalomas, cuerpos extraños);
- apendicitis : la inflamación del apéndice puede empeorar y hacer que el apéndice se perfore;
- diverticulitis : inflamación de los divertículos , que en casos extremos puede conducir a una perforación (alrededor del 10-15% de los pacientes afectados desarrollan perforación);
- enfermedades inflamatorias crónicas del intestino : enfermedad de Crohn , colitis ulcerosa ;
- infecciones intestinales (por ejemplo, fiebre tifoidea );
- isquemias intestinales (por ejemplo, colitis isquémica);
- lesiones durante cirugía o procedimientos endoscópicos ( colonoscopia );
- Cuerpos extraños : la inserción de cuerpos extraños en el ano puede provocar la perforación del recto o el colon.
Síntomas
La sintomatología depende de los eventos que llevaron a la perforación, su ubicación y la situación general del paciente.
La perforación aguda del esófago, estómago o duodeno siempre tiene un inicio brusco, provocando un dolor abdominal repentino y severo (descrito por los pacientes como una puñalada) que dependiendo de la ubicación puede extenderse ( irradiarse ) a otras áreas, por ejemplo a la espalda o al hombro. ;
- el dolor gástrico sugiere la presencia de una úlcera gastro-duodenal perforada,
- mientras que el dolor en la parte inferior del abdomen puede indicar la rotura de un divertículo (especialmente en pacientes de edad avanzada) o un apéndice perforado (más común en pacientes jóvenes).
El paciente aparece en cualquier caso muy debilitado, presentando
- una frecuencia cardíaca acelerada ,
- aumento de la sudoración ,
- escalofríos ,
- abdomen intratable (es decir, doloroso e imposible de tocar, rígido al tacto (abdomen agudo)).
Los movimientos intestinales (peristaltismo) están abolidos o en todo caso muy débiles y esta situación caracteriza el llamado peritonismo, que es la reacción inflamatoria del peritoneo (la membrana que envuelve las vísceras y el interior de la pared abdominal), configurando un cuadro. de peritonitis . El dolor en las primeras etapas es ardiente y bien localizable, mientras que en las últimas etapas que afectan al peritoneo se generaliza. En algunos casos (úlcera gastroduodenal) puede haber vómitos con trazas de sangre (hematemesis).
La peritonitis puede desarrollarse como una reacción limitada al área de la perforación, al menos inicialmente, y luego extenderse donde el proceso inflamatorio afecta a todo el abdomen. Debido a que la perforación del intestino delgado o del intestino grueso a menudo ocurre durante otra condición dolorosa y dado que el contenido de la fuga a veces está contenido en un área pequeña de la cavidad abdominal, sin más diseminación, los síntomas pueden ser menos severos y confundirse por una exacerbación de el problema original
La perforación del tracto gastrointestinal a menudo ocurre en el contexto de otras afecciones inflamatorias dolorosas. Inicialmente, el orificio puede ser pequeño y estar rodeado de tejido (generalmente grasa) que tapona la perforación en sí, evitando que se extienda el proceso inflamatorio; en estos casos, el dolor se desarrolla gradualmente y puede localizarse. La ternura también es más focal. Estos hallazgos pueden dificultar la distinción entre la perforación intestinal y el empeoramiento de la enfermedad subyacente o la falta de respuesta al tratamiento.
Independientemente del tipo y la causa de la perforación, la persona generalmente manifiesta
- náusea,
- vómitos (a menudo presentes en casos de úlcera gástrica y, a veces, en apendicitis)
- y pérdida de apetito .
El cuadro clínico puede empeorar rápidamente y conducir a la condición de shock y muerte.
Complicaciones
Los pacientes con perforación intestinal pueden sufrir una reducción significativa de los líquidos circulantes (hipovolemia) hasta un shock hipovolémico : esta condición implica una disminución grave de la presión arterial , con la consiguiente deshidratación y pérdida de sustancias importantes (electrolitos como sodio, potasio , magnesio, cloro). , que a su vez provoca complicaciones, por ejemplo arritmias cardíacas, incluso fatales, alteraciones cerebrales y renales.
La solución continua en la pared intestinal implica la fuga de bacterias de la microflora hacia la cavidad peritoneal, con la consiguiente peritonitis bacteriana; Es posible que después de la perforación se forme un absceso (una cavidad que contiene pus) o en cualquier caso una masa inflamatoria, hasta el desarrollo de un cuadro de infección general ( septicemia ): en estos casos se requiere drenaje y lavado cuidadoso de la zona afectada. necesario, con una limpieza a fondo de la cavidad abdominal para restaurar la esterilidad tanto como sea posible
Diagnóstico
Una buena recopilación de los datos anamnésicos del paciente siempre es útil para validar una sospecha diagnóstica; es útil comprobar
- dinámica de cualquier trauma,
- antecedentes de uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o corticosteroides (factor de riesgo importante, especialmente en pacientes de edad avanzada y en sujetos con enfermedad gástrica),
- antecedentes de gastritis o enfermedad inflamatoria intestinal crónica,
- antecedentes de procedimientos endoscópicos o cirugía intestinal recientes.
El diagnóstico puede sospecharse a partir del cuadro clínico, basado en los síntomas y respaldado por investigaciones adicionales, tales como:
- Radiografías de tórax y abdomen: muestran la presencia de aire libre que sale del aparato digestivo en el 50-75% de los casos, signo seguro de perforación. Con el tiempo, este signo se vuelve más frecuente.
- Tomografía computarizada : identifica la ubicación y extensión de la perforación; útil para confirmar el diagnóstico, evalúa la presencia de aire libre intraabdominal y la extravasación del medio de contraste de la zona perforada.
- Análisis de sangre (pueden mostrar desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido-base, así como alteraciones debidas a la enfermedad de base u otros problemas concomitantes).
Cuidado
El tratamiento del paciente diagnosticado de perforación intestinal se basa en:
- cirugía,
- administración de líquidos, que son importantes para mantener la presión arterial normal y evitar los desequilibrios metabólicos debidos a posibles complicaciones (el control de la diuresis es importante),
- antibióticos intravenosos.
Si se diagnostica una perforación, se requiere cirugía inmediata. La operación específica a realizar se decide en función de la ubicación y la causa de la perforación: el objetivo inmediato es cerrar la perforación, para detener el vertido del contenido intestinal en la cavidad abdominal o torácica. Antes de la cirugía, las personas reciben líquidos y antibióticos por vía intravenosa. El curso operatorio prevé un período de ayuno, con la administración de líquidos y continuación de la antibioticoterapia por un tiempo variable según las condiciones del paciente; pueden ser necesarios controles radiológicos adicionales
En algunos casos, se coloca una pequeña sonda en el estómago introduciéndola por la nariz (sonda nasogástrica) para aspirar los jugos gástricos ácidos y así evitar que fluyan fuera de la perforación para aliviar la presión intestinal (descomprimir).
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