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Introducción
Las onicomicosis son infecciones de las uñas provocadas por hongos y que pueden afectar tanto a las manos como, más frecuentemente, a los pies y especialmente al dedo gordo.
Se caracterizan por cambios visuales de la uña, que aparecen:
- diferente en color (amarillo, marrón o blanco),
- más grueso,
- quebradizo y quebradizo.
En raras ocasiones y solo en las formas más graves, también aparece el dolor, pero en este caso a menudo se asocian con la presencia de una infección por hongos en el pie (pie de atleta ).
La causa se encuentra en hongos (hongos o levaduras) que viven en el medio y que de alguna manera logran infectar al huésped, por ejemplo, aprovechando pequeños cortes y abrasiones.
Muy rara en los niños, la onicomicosis afecta particularmente a los adultos, especialmente a los mayores de 60 años con una propagación que aumenta progresiva y proporcionalmente con la edad: la incidencia de esta infección es probablemente mayor que las estimaciones oficiales y ciertamente ha aumentado en comparación con el pasado debido a los zapatos cerrados. exposición de uñas en los vestuarios y propagación de diferentes cepas de hongos.
La onicomicosis no es solo un problema cosmético, aunque las personas afectadas por esta infección a menudo se sienten incómodas debido al aspecto decididamente feo de sus uñas. En algunos casos, la infección limita la movilidad y, por tanto, puede impedir indirectamente la circulación periférica, agravando enfermedades como la estasis venosa y las úlceras del pie diabético. Los hongos en las uñas pueden extenderse a otras partes del cuerpo y pueden ser contagiosos en algunos casos.
La terapia de onicomicosis puede ser muy costosa (en Italia, los medicamentos orales generalmente se pueden prestar, no los tópicos). Los costos incluyen:
- drogas
- las diversas intervenciones (quirúrgicas y de otro tipo),
- Pruebas de laboratorio,
- las visitas,
- así como los costos asociados con el manejo de los efectos secundarios de los medicamentos y terapias ineficaces.
El pronóstico es generalmente variable y depende en gran medida del tipo de infección y de los factores de riesgo presentes (edad, otras enfermedades como diabetes, …); en promedio se estima una tasa de curación que va desde un mínimo del 50% hasta un máximo del 75% (con el uso de medicamentos de primera elección).
Este artículo trata sobre el tratamiento terapéutico de la onicomicosis de una forma bastante técnica; Si desea leer una introducción más sencilla a la patología, puede consultar el artículo principal: Hongos en las uñas (onicomicosis): síntomas, prevención y tratamiento .
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¿Cómo y cuándo se trata?
Es un trastorno a menudo difícil de tratar, que rara vez se cura espontáneamente: en este sentido, la comunidad científica está dividida entre quienes creen que no siempre es necesario continuar con el tratamiento (por ejemplo, el NHS inglés ) y quienes, en cambio, creen que la onicomicosis siempre debe tratarse para evitar el riesgo de complicaciones.
Para decidir si y cómo tratarlo, puede ser útil analizar estos aspectos con su médico / dermatólogo:
- los tratamientos son invariablemente largos y requieren mucho cuidado y perseverancia,
- es poco probable que la infección se cure por sí sola,
- las terapias, especialmente las orales, pueden causar efectos secundarios,
- incluso los medicamentos de última generación no garantizan el éxito del tratamiento e, incluso en los casos de resolución, la uña puede no volver como antes,
- por otro lado, dejar de tratar la infección podría provocar un empeoramiento estético y sintomático (dolor),
- en casos exitosos, la uña tarda unos 12 meses en volver a crecer por completo (si hablamos de los pies),
- las recaídas son frecuentes y afectan a casi una cuarta parte de los sujetos.
En el caso de pacientes ancianos y sujetos de riesgo (de diabetes , trasplantes previos, seropositividad , …) generalmente es preferible proceder con la terapia, para no incurrir en complicaciones peligrosas (por ejemplo sobreinfecciones bacterianas, infecciones sistémicas, ..) .).
Por último, desde el punto de vista de la salud pública, es recomendable brindar tratamiento con la mayor frecuencia posible, para reducir la propagación de la onicomicosis (pensemos en gimnasios, vestuarios, piscinas, …).
Antes de iniciar una terapia, especialmente si estamos hablando de enfoques con principios activos antifúngicos, es bueno estar absolutamente seguro del diagnóstico (según algunas estimaciones solo el 50% de las distrofias ungueales serían causadas por hongos) para evitar terapias innecesarias y / o retrasar un diagnóstico alternativa correcta.
El diagnóstico diferencial tiene como objetivo excluir otras enfermedades que pueden confundirse con infecciones fúngicas en la uña:
- la psoriasis ,
- liquen plano ,
- dermatitis de contacto ,
- trauma,
- tumores del lecho ungueal,
- síndrome de la uña amarilla.
Los hongos se pueden descartar cuando todas las uñas de las manos o de los pies tienen el trastorno.
¿Por qué es tan difícil curar estas infecciones , a pesar de los muchos enfoques disponibles?
Porque la queratina de la uña es dura, compacta y difícil de penetrar por fármacos, lo que hace que la aplicación de esmaltes de uñas y la difusión de moléculas para uso sistémico sean particularmente complicadas y lentas. Más difícil aún para los medicamentos es penetrar una uña rota y friable, por ello es importante que el paciente preste mucha atención al cuidado de las uñas durante el tratamiento, manteniéndolas muy cortas y retirando las capas más superficiales mediante limas especiales y pastas que pueden ser prescritas por el dermatólogo.
Remedios y cuidados tópicos
Debido a la estructura particular de la uña, el uso de cremas antimicóticas suele ser inadecuado, ya que el ingrediente activo no puede penetrar el corazón de la infección; por tanto, la mayoría de los remedios farmacológicos locales consisten en esmaltes específicos capaces de formar una pátina residual que actúa como depósito del principio activo, capaz de mantener la liberación del fármaco durante un número variable de días según la formulación elegida.
En casos menos graves de onicomicosis, estos enfoques pueden usarse con una buena probabilidad de éxito, pero a menudo son incómodos de usar; se obtiene una mayor eficacia cuando el tratamiento tópico se combina con el tratamiento quirúrgico, que sin embargo es más invasivo, debilitante y doloroso.
Entre los principios activos actualmente en uso recordamos:
- ciclopirox (Batrafen®),
- amorolfina (Onilaq®, Locetar®, …),
- tioconazol (Trosyd®).
La dosis es muy variable, desde 1-2 veces al día para ciclopirox y tioconazol, hasta 1-2 veces a la semana para amorolfina.
Con este enfoque es necesario proceder con al menos seis meses de terapia antes de evaluar los posibles beneficios.
Medicamentos para uso oral.
La terbinafina es el fármaco de elección para el tratamiento oral de la onicomicosis, aunque existen alternativas disponibles, generalmente en forma de comprimidos tragables.
Los antifúngicos triazol como el itraconazol y las alilaminas (terbinafina) han reemplazado en gran medida a la griseofulvina y al ketoconazol como medicamentos de primera línea para la terapia de la onicomicosis: estos ingredientes activos permiten terapias más breves, más efectivas y menos efectivas.
Todos estos fármacos tienen características que aumentan su eficacia:
- penetración rápida en la uña y el lecho ungueal,
- permanencia en la uña durante meses después del final de la terapia,
- perfiles de seguridad generalmente buenos.
Terbinafina
Disponible en Italia con el nombre comercial de Lamisil® o como una formulación equivalente, la terbinafina se considera actualmente el fármaco de elección para el tratamiento de hongos en las uñas para:
- efectividad (calculada como un porcentaje de curación y menos recaídas),
- tolerabilidad
- relación costo / beneficio.
Es particularmente eficaz contra los hongos dermatofitos, responsables de la mayoría de los casos de onicomicosis, mientras que es considerablemente menos eficaz contra los no dermatofitos, por ejemplo, contra las diversas especies de cándida y contra los mohos. Actúa inhibiendo la síntesis de ergosterol, un componente clave de la pared celular del hongo.
La dosis incluye 250 mg al día, correspondiente a un comprimido, que se debe tomar para:
- 8 semanas para las uñas,
- 12-24 semanas para las uñas de los pies.
Los efectos secundarios más comunes, entre los que mencionamos
- el dolor de cabeza ,
- eritema e
- desórdenes gastrointestinales,
todos son raros y se curan descontinuando el fármaco. Desafortunadamente, la terbinafina, debido a su metabolismo hepático, tiene varias interacciones importantes con otros medicamentos, la más importante de las cuales es probablemente el mayor riesgo de hemorragia cuando se toma simultáneamente con warfarina ( Coumadin® ), uno de los anticoagulantes más utilizados.
En algunos pacientes puede ser aconsejable realizar análisis de sangre hepáticos periódicos antes y durante el tratamiento, que se interrumpirán si los valores de transaminasas aumentan excesivamente.
La literatura disponible estima una tasa de curación en torno al 75% en el caso de los pies y algo menor en el caso de las manos.
Itraconazol
El itraconazol, disponible bajo la marca Sporanox®, Triasporin® o equivalente, es el fármaco de elección para la mayoría de las onicomicosis causadas por dermatofitos y mohos, mientras que es la primera opción para las infecciones por hongos. Tiene acción fungistática.
La posología es un poco más complicada:
- 200 mg (correspondientes a dos comprimidos juntos), dos veces al día durante una semana cada mes,
- durante dos meses en el caso de onicomicosis de las manos,
- durante 3-4 meses en el caso de onicomicosis de los pies.
Dolores de cabeza, erupciones cutáneas y trastornos gastrointestinales ocurren en menos de uno de cada 10 pacientes, y la toxicidad hepática es incluso menos común; el principio activo es metabolizado por el sistema hepático del citocromo P450, por lo que pueden producirse interacciones importantes y numerosas con otros fármacos, que incluyen:
- estatinas para reducir el colesterol , como atorvastatina (Torvast®) y simvastatina (Sivastin®), debido al mayor riesgo de rabdomiólisis,
- benzodiazepinas (ansiolíticos, tranquilizantes y somníferos), como midazolam y triazolam (Halcion®, Songar®) porque aumenta la sedación y presenta riesgo de comprometer las vías respiratorias.
El pH gástrico elevado reduce la absorción del fármaco, por lo que todos los pacientes con gastritis y / o medicación para el reflujo pueden experimentar una eficacia reducida.
El porcentaje de curación, en relación al obtenido a partir de terbinafina, es en promedio algo menor.
Fluconazol
El fluconazol (Diflucan®) representa la tercera posibilidad de terapia oral, considerada en la mayoría de los casos solo cuando por alguna razón no se puede usar una de las dos primeras.
Fue eficaz contra dermatofitos comunes, especies de Candida y algunas especies de hongos no dermatofitos. Los efectos secundarios, como náuseas , dolor de cabeza, picazón y aumento de la concentración de enzimas hepáticas (transaminasas), se informan en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes en terapia, pero son efectos que disminuyen con la interrupción de la terapia.
Entre las posibles interacciones mencionamos:
- benzodiazepinas, debido al riesgo de aumento del efecto sedante,
- hidroclorotiazida ( diurético ), debido al posible aumento de la concentración circulante del antifúngico,
- medicamentos hipoglucemiantes (medicamentos para diabéticos), debido al riesgo de hipoglucemia grave ,
- warfarina, debido al riesgo de hemorragia.
La dosis esperada es variable, en opinión del dermatólogo, de 150 mg a 450 mg por día, una vez a la semana durante un máximo de 9 meses de terapia o hasta que se logre la curación.
Griseofulvina
En el pasado, la griseofulvina (Fulcin®), mucho más utilizada, es un ingrediente activo antifúngico que ahora se elige cada vez menos porque es un fármaco de espectro estrecho que debe administrarse durante mucho tiempo y tiene altas tasas de recaída.
Todavía se usa a veces en pediatría, pero la onicomicosis en niños es bastante rara y generalmente afecta a niños inmunosuprimidos (por ejemplo, con síndrome de inmunodeficiencia adquirida , bajo quimioterapia o con síndrome de inmunodeficiencia congénita), con antecedentes familiares graves de onicomicosis o con micosis cutánea extendida ( Tinea capitis o Tinea pedis ).
Entre las ventajas está, sin duda, el bajísimo coste y la gran experiencia acumulada durante décadas de uso, pero la necesidad de tratamientos prolongados y la reducida eficacia hacen que sea una elección cada vez menos conveniente.
Terapia combinada y quirúrgica
Muy a menudo, el dermatólogo puede decidir recurrir a enfoques combinados para acelerar el inicio de la mejoría clínica y reducir el riesgo de recaída.
Es decir, se trata de asociar un tratamiento oral con un remedio tópico, es decir, comprimidos y esmalte de uñas al mismo tiempo.
Este enfoque permite incrementar la acción antifúngica, mediante un efecto sinérgico entre los dos fármacos.
Por otro lado, debe evitarse la combinación de dos fármacos de uso oral, debido al riesgo de toxicidad no justificado por un aumento dudoso de la eficacia.
Por otro lado, la eliminación de la parte de la uña infectada es particularmente útil en asociación con un tratamiento sistémico (tabletas) o tópico (esmalte) para permitir una curación más rápida gracias a una mayor incisividad del fármaco.
Puede proceder de dos formas:
- químicamente, mediante el uso de sustancias queratolíticas (como la urea) capaces de ablandar la uña y permitir su extracción a través del corte,
- quirúrgicamente.
Sin embargo, el abordaje quirúrgico solo se considera si otros abordajes han fallado, ya que es particularmente invasivo y doloroso para el paciente.
Por último, existen nuevos enfoques que utilizan láseres, pero hasta la fecha todavía se utilizan relativamente poco; se basan en la emisión de rayos de luz de alta energía capaces de destruir el hongo.
La investigación preliminar es prometedora, pero se necesitarán más estudios antes de que pueda recomendarse como un enfoque de rutina.
Prevención
- Use calcetines 100 por ciento de algodón y cámbielos todos los días o incluso varias veces al día en caso de actividad física y / o sudoración intensa .
- Elija zapatos transpirables y evite los tacones altos.
- Protege tus pies en bañeras, piscinas y duchas también utilizadas por otras personas con el uso de calzado adecuado.
- Mantenga sus pies secos durante todo el día.
- Reconocimiento y tratamiento del pie de atleta.
- Mantener bajo control e intentar mejorar las enfermedades crónicas (controlar la diabetes , dejar de fumar , …).
- Mantenga sus uñas limpias y cortas.
- Córtate las uñas rectas para reducir el riesgo de que se encarnen .
- Evite los eventos traumáticos en los pies tanto como sea posible.
- Acude a centros de estética donde la atención a la higiene sea una prioridad (los instrumentos siempre deben estar esterilizados) y no compartas herramientas de higiene personal y toallas con otras personas.
¿Funciona el blanqueador para hongos en las uñas?
La lejía, también llamada lejía o hipoclorito de sodio, es una sustancia con propiedades
- esporicida (mata las esporas),
- fungicida (mata hongos),
- virucida (mata virus)
que, por tanto, se utiliza como desinfectante (por ejemplo, en forma de Amuchina®).
Cuando se usa a altas concentraciones muestra un efecto irritante y cáustico, por esta razón se recomienda utilizar solo formulaciones aptas para el usuario final; También se recomienda no mezclarlo con otras sustancias (ácido clorhídrico, amoniaco, alcohol, …) porque puede desarrollar vapores tóxicos y peligrosos.
Por tanto, la justificación es correcta, la lejía tiene una acción fungicida y, por tanto, teóricamente podría funcionar, pero ni la teoría ni los testimonios entusiastas leídos online (las condiciones no son comprobables, incluso asumiendo la buena fe del autor) son suficientes para decretar la eficacia de cualquier remedio.
Por eso traté de buscar confirmaciones en la literatura, lamentablemente con poco éxito:
- La Universidad de Harvard lo nombra como un remedio «de la abuela», pero no se pronuncia sobre la eficacia.
- Es común y generalizado el consejo de agregar desinfectantes a base de hipoclorito de sodio en la lavadora cuando se lava la ropa que ha entrado en contacto con el hongo, con el fin de reducir el riesgo de infección en la familia o autoinfección.
¿Luego? ¿Qué hacer?
En ausencia de fuentes confiables a las que referirse, le recomiendo que:
- Sea siempre crítico con los remedios presentados como milagrosos: en ausencia de pruebas serias no es posible emitir juicios (ni positivos ni negativos).
- Siempre evalúe primero las terapias auto-recetadas con su médico o farmacéutico; Estos profesionales pueden resaltar cualquier problema subjetivo crítico y aconsejar, si es necesario, las diluciones adecuadas para usar lejía de forma segura.
- Mantenga las uñas afectadas muy cortas, para reducir la proliferación del hongo.
- Presta mucha atención al correcto lavado de las prendas que entran en contacto con la uña.
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