Neurofibromatosis: fotos, imágenes, síntomas y tratamiento.

Introducción

El término neurofibromatosis se refiere al menos a tres enfermedades hereditarias diferentes, es decir, determinadas genéticamente:

• neurofibromatosis tipo 1 (la más común),
• neurofibromatosis tipo 2
• y neurofibromatosis tipo 3, también llamada schwannomatosis.

Cada uno de ellos está causado por una mutación genética diferente y se caracteriza por un tipo diferente de tumores de las vainas nerviosas y malformaciones de otros tejidos (piel, huesos y otros órganos). El alcance y la gravedad de las lesiones varían de un caso a otro, al igual que el pronóstico.

No existen medidas preventivas para estas patologías. Algunos centros especializados cuentan con pruebas de diagnóstico prenatal para identificar las mutaciones genéticas responsables durante el embarazo.

Causas

La neurofibromatosis tipo 1 (NF1), o enfermedad de von Recklinghausen, es causada por una mutación en el gen supresor de tumores NF-1, también llamado neurofibromina, una proteína involucrada en el control del crecimiento celular que se encuentra en el cromosoma 17.

La mitad de los casos son familiares, es decir, la mutación genética se transmite de padres a hijos de forma autosómica dominante (el hijo de una persona afectada también tiene un 50% de posibilidades de verse afectado); sin embargo, a menudo sucede que un padre con neurofibromatosis recibe el diagnóstico solo cuando el niño es referido para una evaluación especializada. De hecho, la enfermedad tiene una expresividad variable, es decir, puede manifestarse con diferentes signos clínicos incluso dentro de la misma familia y en diferentes edades. Los otros casos «desconocidos» se deben a una mutación espontánea ex novo del gen de la neurofibromina: en estos casos, una persona enferma tiene padres sanos.

La neurofibromatosis tipo 2 (NF2), en cambio, se debe a la mutación del gen NF-2, ubicado en el cromosoma 22, que codifica una proteína oncosupresora llamada merlin o schwannomin, también involucrada en el control del crecimiento celular.

También en la neurofibromatosis tipo 2, el 50% de los casos son familiares (herencia autosómica dominante), el otro 50% se debe a mutaciones nuevas no heredadas.

Finalmente, la schwannomatosis es causada por la mutación del gen INI1 / SMARCB1, que produce una proteína responsable de remodelar la cromatina.

Síntomas

Neurofibromatosis tipo 1

La neurofibromatosis tipo 1 es la neurofibromatosis más común, con una prevalencia de un caso por 3000. Se caracteriza por la presencia de múltiples neurofibromas (tumores benignos de la vaina nerviosa) y manifestaciones cutáneas, oculares y óseas.

Durante los primeros años de vida, la mayoría de las personas afectadas desarrollan las llamadas “manchas café con leche”, es decir, lesiones planas de color marrón claro que miden al menos 5 mm antes de la pubertad y 15 mm después de la pubertad; el segundo signo en orden cronológico es la peca de los pliegues, o la aparición de pequeñas manchas primero en las regiones inguinales, y luego axilares, alrededor de los 3-5 años de edad.

Los neurofibromas son tumores benignos que se originan en las vainas nerviosas : pueden aparecer en la superficie de la piel, en la dermis y en los órganos internos. Su aparición puede ocurrir en la infancia, pero el número tiende a aumentar, especialmente después de la pubertad.

Los neurofibromas cutáneos son asintomáticos, mientras que los internos pueden causar dolor o déficits neurológicos, en función de las relaciones que establecen con otros órganos (de hecho, representan masas ocupantes de espacio que comprimen órganos cercanos).

Los nódulos de Lisch son tumores melanocíticos del iris altamente específicos de NF1 que suelen aparecer al final de la niñez. Son visibles con una lámpara de hendidura (una herramienta disponible para los oftalmólogos) en casi todos los pacientes después de los 50 años.

Los gliomas ópticos son tumores que afectan al 15% de los pacientes con NF1, especialmente a nivel del nervio óptico: en la mayoría de los casos son asintomáticos, pero también pueden interferir en la visión o provocar alteraciones neurológicas.

Las anomalías óseas incluyen cambios en los huesos largos (tibia, radio, cúbito) con curvatura de las extremidades o cambios en los huesos del cráneo como el esfenoides.

Neurofibromatosis tipo 2

La neurofibromatosis tipo 2 (NF2) es mucho menos común que la tipo 1 y se presenta en una de cada 25.000 a 60000 personas. Se caracteriza por la presencia de schwannomas (también llamados neuromas o neurilemomas) o tumores benignos que aparecen en la infancia o la edad adulta y están formados por células que derivan de la vaina de nervios periféricos. Estos shwannomas afectan a ambos nervios vestibulares (nervios craneales que transmiten la información codificada en el oído al cerebro y que son responsables del sentido del equilibrio y la audición): primero se manifiestan con mareos, vértigo , acúfenos (sensación de zumbido en los oídos) y en una etapa avanzada con sordera .

Otros tumores típicos son los schwannomas de los nervios craneales, espinales y periféricos, meningiomas intracraneales, intraespinales y algunos tumores malignos del sistema nervioso central (ependiomas de bajo grado).

Los signos oftálmicos debidos a la afectación del nervio óptico incluyen disminución de la agudeza visual y cataratas .

Las manifestaciones cutáneas están presentes solo en algunos casos de NF2 en forma de manchas café con leche y schwannomas dérmicos (placas cutáneas rosadas o eritematosas).

Neurofibromatosis tipo 3

La neurofibromatosis tipo 3 (NF3) o schwannomatosis es la enfermedad agregada más recientemente al grupo de neurofibromatosis, por lo que aún no se dispone de datos de prevalencia. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de múltiples schwannomas sin otras patologías asociadas.

Los schwannomas pueden ser únicos y aislados o múltiples y agrupados, generalmente asociados a síntomas dolorosos (debido al efecto compresivo que ejercen las masas tumorales sobre otros órganos). Las lesiones pueden ocurrir a cualquier edad y, a diferencia de la NF2, no afectan los nervios vestibulares.

Fotos e imágenes

Diagnóstico

El diagnóstico de neurofibromatosis tipo 1 se logra cuando se cumplen al menos 2 de los siguientes criterios de presencia:

• 6 o más de 6 manchas café con leche en la piel
• Pliegues pecosos
• 2 o más neurofibromas
• 2 o más nódulos de Lisch
• Glioma óptico
• Cambios característicos en los huesos (que afectan a los huesos largos o esfenoides)
• Al menos un familiar de primer grado con NF1

El diagnóstico de neurofibromatosis tipo 2 es

• cierto en presencia de schwannomas vestibulares bilaterales
• probable en presencia de antecedentes familiares de NF2 plus
  • un schwannoma vestibular unilateral
  • más un tumor entre
    • meningioma,
    • glioma,
    • schwannoma,
    • opacidad subcapsular posterior del cristalino,
    • catarata.

El diagnóstico de NF3 es seguro en presencia de:

• edad mayor de 30 años
• 2 o más de 2 schwannomas extracutáneos (al menos 1 con confirmación histológica)
• sin evidencia de un tumor vestibular en la resonancia magnética
• ausencia de mutación en el gen schwannomin (indicativo de NF2);

o

• un schwannoma no vestibular histológicamente confirmado
• un familiar de primer grado con NF3.

Pronóstico y complicaciones

La neurofibromatosis tiene una expresión muy variable, del mismo modo el pronóstico también cambia de un caso a otro.

Las complicaciones pueden ocurrir a cualquier edad y se deben principalmente al efecto de masa de los neurofibromas internos: por ejemplo, son posibles problemas respiratorios derivados de la obstrucción de las vías respiratorias por schwannomas internos. Además, en la NF1 pueden producirse déficits cognitivos, trastornos de la atención y problemas psiquiátricos.

Los pacientes con neurofibromatosis tipo 1 también tienen un riesgo de por vida del 8 al 13% de desarrollar neoplasias malignas de los nervios periféricos.

Cuidado

No existe una terapia definitiva para estas patologías, el tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica de las lesiones tumorales, especialmente para eliminar la presión en las vías respiratorias o en la médula espinal. Los neurofibromas de la dermis, además de la cirugía tradicional, pueden eliminarse con láser de CO ₂ .

A veces, la eliminación completa de la masa no es posible y la lesión extirpada puede volver a formarse. Los gliomas ópticos generalmente no requieren tratamiento; cuando provocan alteraciones visuales, en cambio, se puede configurar quimioterapia . La radioterapia debe evitarse en niños pequeños debido a las posibles complicaciones en los lugares de irradiación vascular y tumoral.

El tratamiento de los schwannomas vestibulares y extravestibulares puede consistir en cirugía tradicional o radioterapia estereotáxica, pero ambas pueden provocar complicaciones. Los meningiomas y ependimomas, cuando están presentes en sitios accesibles quirúrgicamente, también se pueden extirpar.

Sin embargo, el abordaje más utilizado consiste en la monitorización periódica de las lesiones internas mediante pruebas audiométricas (para tumores vestibulares) y resonancia magnética nuclear . Cualquier cirugía se planificará teniendo en cuenta el tamaño del tumor, la compresión que ejerce sobre los nervios craneales, el cerebro y otros órganos y los síntomas asociados.

Fuentes y bibliografía

• Korf BR. Neurofibromatosis. Handb Clin Neurol. 2013; 111: 333-40. doi: 10.1016 / B978-0-444-52891-9.00039-7.
• Neurofibromatosis tipo 1
• Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manual de dermatología médica y quirúrgica. McGraw-Hill 4ª edición.