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Introducción
La muerte súbita cardíaca es
- una muerte natural e inesperada,
- debido al cese de la función de la bomba cardíaca y al paro cardiocirculatorio ,
- que ocurre en personas con o sin enfermedad cardíaca preexistente conocida,
- precedido por una pérdida repentina del conocimiento,
- y, a veces, de otros síntomas prodrómicos.
Alrededor de 17 millones de muertes anuales en todo el mundo son atribuibles a enfermedades cardiovasculares, de las cuales más del 50% se deben a muerte cardíaca súbita. En Italia cada año unas 50.000 personas pierden la vida por muerte súbita cardíaca, de las cuales 1.000 son menores de 35 años.
Puede atacar indiscriminadamente
- tanto hombres como mujeres,
- de cualquier edad
- y en cualquier momento de la vida,
aunque el riesgo parece ser mayor para los hombres.
En los niños se llama síndrome de muerte súbita del lactante (también llamado SIDS , un acrónimo de síndrome de muerte súbita del lactante).
A menudo, los casos de muerte súbita cardíaca acaban en las páginas de los periódicos: las crónicas cuentan historias de bebés encontrados muertos en cunas por sus padres sin causa aparente, o de jugadores y atletas que colapsan repentinamente en el campo de juego.
Por tanto, la muerte súbita cardíaca parece afectar a todo el mundo, incluso a las personas en un aparente estado de bienestar físico general.
Especificamos de inmediato que la comunidad científica está de acuerdo en que
ningún caso de muerte súbita puede atribuirse al efecto del ejercicio físico, aunque sea especialmente intenso, sobre un corazón sano .
La práctica de actividad física regular, por el contrario, parece tener un papel protector frente a las enfermedades cardíacas.
Más bien, la responsabilidad de este síndrome radica en el propio tejido cardíaco, que parece engrosado, especialmente en la pared del ventrículo izquierdo; como resultado, la cavidad ventricular se contrae, recibe menos sangre de la aurícula correspondiente y bombea menos sangre oxigenada al resto del cuerpo.
Las causas son diferentes en los jóvenes que en los adultos / ancianos:
- Las disfunciones cardíacas hereditarias son frecuentes en los primeros,
- La cardiopatía isquémica es más común en la vejez.
Independientemente de la causa, lo que ocurre es un cortocircuito del corazón, que lo detiene rápidamente. El uso del desfibrilador es en vano en la mayoría de los casos y la muerte por paro cardiocirculatorio es casi siempre un evento inevitable.
La muerte cardíaca repentina generalmente no deja salida y ocurre en momentos en que se siente enfermo. Solo en algunos casos se manifiesta dentro de una hora después de los primeros disturbios, lo que permite un intento de rescate.
Hasta la fecha, solo un porcentaje muy pequeño de personas afectadas por un paro cardiocirculatorio, alrededor del 2%, se resucita con éxito gracias a la desfibrilación oportuna.
Causas
La muerte súbita cardíaca puede ser la expresión de una enfermedad cardíaca preexistente y clínicamente silenciosa, o de una enfermedad cardíaca ya conocida por el paciente y sintomática.
La enfermedad de las arterias coronarias es la causa más común de muerte cardíaca súbita en adultos y ancianos, seguida de
- arritmias (bradiarritmias o taquiarritmias),
- disfunción de la válvula cardíaca,
- insuficiencia cardíaca .
En los jóvenes menores de 35 años, en cambio, la muerte súbita cardíaca reconoce entre las principales causas:
- taquicardias ventriculares polimórficas,
- síndrome de QT largo ,
- displasia arritmogénica del ventrículo derecho,
- Síndrome de Brugada,
- miocarditis ,
- miocardiopatía hipertrófica,
- miocardiopatía dilatada ,
- canalopatías,
- estenosis aórtica congénita,
- Tetralogía de Fallot.
Una causa frecuente del síndrome de muerte súbita cardíaca en los jóvenes es la miocardiopatía hipertrófica, que se presenta en aproximadamente la mitad de los casos. Alrededor del 15-25% de los casos, por otro lado, se deben a una alteración de los canales de la membrana iónica del corazón, es decir, una canalopatía hereditaria. En 3-5% de los casos, la causa desencadenante sigue siendo desconocida.
Varios estudios han concluido que la genética juega un papel clave en el origen del síndrome de muerte súbita cardíaca.
El grupo de Jouven estuvo entre los primeros, ya en 1999, en documentar un riesgo potencial de muerte súbita cardíaca en los familiares de una persona que murió por esta causa, y en señalar que este riesgo aumentaba si los familiares que murieron de muerte súbita cardíaca eran dos.
De acuerdo con las guías recientes sobre la prevención de la muerte súbita cardíaca, si una persona tiene antecedentes familiares de muerte súbita demostrados en la línea materna o paterna, tiene un riesgo 1,5 veces mayor de paro cardíaco que una persona que no tiene esta familiaridad. si los antecedentes familiares se refieren a ambas ramas de la familia, el riesgo es diez veces mayor.
La predisposición a la muerte súbita está escrita en los genes, pero ¿cuáles son estos genes mutados responsables del síndrome? Se han identificado algunos:
- el gen CXADR, que codifica un receptor viral implicado en la miocarditis viral (estudio AGNES) localizado en el locus 21q21;
- tres genes de función desconocida expresados en el corazón, ubicados en el locus 2q24.2 (estudio GWAS);
- el gen CDH2, responsable de la producción de Cadherin 2 o N-Cadherin, una proteína esencial para la formación normal del tejido del músculo cardíaco.
Estas mutaciones genéticas, presentes desde el nacimiento y a menudo silenciosas, harían que algunas células cardíacas fueran eléctricamente anormales en los portadores, haciéndolas más agresivas y potencialmente capaces de desarrollar una arritmia grave en cualquier momento de la vida.
Sufrir una enfermedad cardíaca lo expone potencialmente a un mayor riesgo de sufrir muerte cardíaca súbita, aunque no es el único factor estrictamente necesario para el desarrollo de un desenlace fatal; De hecho, existen algunos factores predisponentes que, junto con la enfermedad cardíaca, pueden incrementar el riesgo, como
- etnia,
- edad,
- estilo de vida,
- comidas abundantes,
- factores psicosociales,
- mala higiene del sueño,
- fiebre alta.
¿Quiénes son las personas con mayor riesgo de muerte súbita cardíaca?
En base a lo que hemos visto, es posible decir que tiene mayor riesgo:
- que tiene los factores de riesgo típicos de desarrollar cardiopatía isquémica, como
- quien tiene una familiaridad,
- pacientes cardíacos:
- enfermedad coronaria conocida,
- enfermedad del ritmo cardíaco,
- sufre de injerto de derivación de arteria coronaria,
- ataques cardíacos previos ;
- aquellos que usan sustancias tóxicas o ilícitas, como
- cocaína,
- metanfetamina,
- esteroides anabólicos,
- tabaco
- y alcohol;
- aquellos que están sujetos a estados severos de estrés físico, mental o emocional,
- aquellos con desequilibrios graves de electrolitos, como niveles bajos de potasio .
Tenga en cuenta que aproximadamente el 75% de las personas que murieron por muerte cardíaca súbita habían tenido un episodio de ataque cardíaco anterior en el pasado.
Según algunos estudios, un índice de riesgo potencial de muerte súbita cardíaca es una fracción de eyección ventricular baja, es decir, una cantidad persistente e insuficiente de sangre bombeada desde los ventrículos con cada latido del corazón por debajo del 40% (el valor en un sujeto sano debería ser de alrededor del 55%). ). Este parámetro se utiliza para seleccionar candidatos para la implantación de un DAI para la prevención primaria de la muerte súbita cardíaca.
Otros índices cardíacos en estudio son el péptido natriurético cerebral y el fragmento N-terminal del propéptido natriurético cerebral que hasta la fecha han dado resultados alentadores.
Síntomas
El síndrome de muerte súbita cardíaca es un evento fatal e inesperado que puede ocurrir en cualquier momento de la vida, ya sea en el trabajo, en la calle, en lugares públicos, dentro de su casa, conduciendo su automóvil, …
Muchas víctimas no experimentaron síntomas cardíacos u otras dolencias prodrómicas y, antes del evento fatal del paro cardíaco, llevaban una vida aparentemente sana y activa. Cuando están presentes, los testigos del incidente informan que el sujeto afectado presentó una pérdida repentina del conocimiento seguida de un paro cardíaco.
A veces, algunos síntomas prodrómicos pueden aparecer aproximadamente una hora antes del paro cardiocirculatorio, como:
- palpitante ,
- disnea ,
- cansancio excesivo ,
- debilidad,
- agitación o ansiedad ,
- dolor de pecho (a veces se siente como un dolor de estómago anormal ) que también puede extenderse al brazo, los hombros, la garganta y / o la mandíbula
- náuseas y vómitos ,
- sensación de malestar general.
Incluso algunos signos clínicos a veces se pueden encontrar de forma retrospectiva en la historia clínica del paciente, lo que hace que la muerte súbita cardíaca sea un síndrome cada vez menos aleatorio, como:
- antecedentes de arritmia persistente o mal controlada o de causa desconocida,
- taquicardia en reposo,
- episodios de desmayos sin causa conocida.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza post-mortem con autopsia y permite la búsqueda de una posible causa de muerte súbita cardíaca. Los pasos tomados por el médico forense incluyen:
- investigación anatomopatológica,
- investigación toxicológica y molecular,
- investigación genética.
La investigación patológica se realiza sobre muestras de corazón, en particular sobre piezas del ventrículo derecho e izquierdo disecadas, y permite establecer si la víctima padecía una arritmia cardíaca o si la muerte se produjo por causas cardíacas no arrítmicas, como la ruptura de un aneurisma .
La investigación toxicológica y molecular tiene como objetivo resaltar la presencia de sustancias tóxicas o ilícitas en la sangre y / u otros fluidos corporales de la víctima.
La investigación genética se obtiene a partir del análisis de una muestra de ADN y permite establecer la presencia de una cardiopatía hereditaria, presente desde el nacimiento y no siempre conocida por la víctima; en particular, permite la búsqueda de genes potenciales responsables de defectos estructurales del corazón como causa de muerte súbita cardíaca.
Llegar a comprender por qué ocurrió el evento de muerte súbita tiene un doble propósito:
- permitir que los miembros de la familia, aunque en parte, procesen y racionalicen la muerte repentina e inesperada de su ser querido,
- identificar posibles enfermedades hereditarias, potencialmente responsables de muerte súbita cardíaca.
Detección y prevención
La identificación de un trastorno genético hereditario indica que potencialmente también los familiares de las víctimas tienen riesgo de ser portadores del mismo gen y por tanto de poder morir de muerte súbita cardíaca. El cribado genético debe dirigirse a estos familiares, así como las visitas periódicas al cardiología con electrocardiograma y ecocardiograma .
Sin embargo, hay que destacar que el síndrome de muerte súbita cardíaca muchas veces escapa a los controles diagnósticos actuales, precisamente por su propia característica de ser un enemigo silencioso que con frecuencia no da signos y síntomas prodrómicos. Esto explica, por ejemplo, los casos de muerte súbita cardíaca en deportistas jóvenes, a pesar de ser sometidos a frecuentes y precisos exámenes de control que nunca detectaron ninguna enfermedad cardíaca antes del fatal evento.
Hasta la fecha, se recomienda un cribado precompetitivo a quienes quieran realizar actividad física y a todos los deportistas por ser conscientes de que quienes realizan regularmente una actividad física intensa todavía tienen un mayor riesgo arrítmico y pueden experimentar un agravamiento de una enfermedad cardíaca estructural. o genético, incluso si no se conoce.
La extensión del cribado masivo a toda la población en general no cuenta actualmente con un acuerdo unánime en el mundo científico y no se recomienda.
Primeros auxilios
Si el corazón se detiene, la única intervención que puede restaurar la actividad cardíaca es el uso de un desfibrilador.
Cuanto más oportuna sea la desfibrilación eléctrica, más probabilidades tendrá de resucitar al paciente con éxito.
Si te enfrentas a una persona que cae repentinamente al suelo aparentemente inconsciente, es esencial que llames de inmediato al 118.
Qué comprobar:
- ¿El paciente está consciente? es decir, ¿responde a la llamada, por ejemplo, con un apretón de manos o moviendo los ojos?
- ¿Respira espontáneamente?
- ¿Hay pulso arterial? es decir, ¿escucha el pulso, colocando dos dedos en la muñeca del paciente en el lado del pulgar?
- ¿Las pupilas parecen dilatadas?
A la espera de ayuda, se llama a cualquier persona para que realice las primeras maniobras de reanimación cardiopulmonar : respiración boca a boca y masaje cardíaco.
La fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso se encuentran en aproximadamente el 85% de los casos de paro cardíaco, por lo que los rescatistas en el lugar deben desfibrilar inmediatamente al paciente. Además, se inicia la ventilación asistida y se administran fármacos intravenosos (por ejemplo, adrenalina).
Existen desfibriladores semiautomáticos que también pueden ser utilizados por personal no sanitario siempre que estén bien formados (es posible participar en cursos de primeros auxilios BLS). Estos dispositivos son fáciles de usar porque dan instrucciones de voz sobre lo que debe hacer el operador, reconocen automáticamente una arritmia severa y desfibrilan, después de haber colocado correctamente las almohadillas en el pecho del paciente:
- lateralmente a la izquierda (debajo de la axila),
- superiormente a la derecha (por encima del músculo pectoral).
iStock.com/KatarzynaBialasiewicz
El desfibrilador sólo debe utilizarse si el paciente está inconsciente, no respira, no tiene pulso o no muestra signos de circulación. Durante la aplicación de la descarga eléctrica, no se debe tocar al paciente.
Cualquiera debería estar informado sobre el uso correcto de un desfibrilador.
Nuestras células cerebrales comienzan a sufrir ya después de solo 4 minutos de un paro cardíaco con daño neuronal irreversible: la desfibrilación, si se practica a los pocos minutos de un paro cardíaco, puede salvar la vida del paciente.
Terapia
Tratar la enfermedad cardíaca subyacente farmacológicamente (si se reconoce) y adoptar reglas de comportamiento higiénico para la prevención de factores de riesgo de muerte cardíaca súbita, es el primer paso en los pacientes que sobreviven a un paro cardíaco.
Se deben considerar los desfibriladores implantables en pacientes que han sobrevivido a un paro cardíaco o que tienen un alto riesgo de paro cardíaco, como aquellos con
- ataque cardíaco previo,
- insuficiencia cardiaca,
- arritmias ventriculares en curso.
Los nuevos desfibriladores subcutáneos que consisten en catéteres colocados debajo de la piel, a diferencia de los desfibriladores intracavitarios, han reducido algunos problemas especialmente relacionados con efectos secundarios, como posibles roturas e infecciones. Esto representa una ventaja importante para los pacientes más jóvenes, que pueden beneficiarse de un desfibrilador más tolerable y por tanto más compatible con la actividad física y con una mejor calidad de vida.
Se recomienda el tratamiento farmacológico para la prevención de la muerte súbita cardíaca que, según los casos, puede incluir el uso de
- antiarrítmico,
- β-bloqueadores,
- Inhibidores de la ECA,
- …
La nueva guía recupera dos fármacos antiarrítmicos antiguos que han demostrado una buena eficacia para retrasar el uso del desfibrilador implantable:
- flecainida, además de los betabloqueantes, en pacientes con taquicardia catecolaminérgica,
- mexiletina, en el síndrome de QT largo.
Para pacientes con riesgo de muerte súbita, durante un período corto de su vida, como mujeres con miocardiopatía posgestacional o pacientes en espera de un trasplante de corazón, una alternativa válida al implante de desfibrilador está representada por un desfibrilador portátil, similar a un chaleco y capaz de administrar una descarga de desfibrilación cuando sea necesario.
Fuentes y bibliografía
- Cross B, NA Mark Estes III y Mark S Link. Muerte cardíaca súbita en deportistas jóvenes y no deportistas. 2011, Current Opinion in Critical Care, 17: 328–334.
- Directrices AHA / ACC / HRS 2017 sobre el manejo del paciente con arritmias ventriculares y para la prevención de la muerte súbita cardíaca
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