Introducción
El término megacolon indica una distensión gaseosa del colon (igual o superior a 6 cm) que puede ser
- congénito, si está presente desde el nacimiento (como la enfermedad de Hirschsprung),
- adquirido, si se desarrolla como una complicación de una enfermedad preexistente.
El megacolon adquirido destaca en
- formas tóxicas,
- formas no tóxicas
dependiendo de la causa que lo determinó.
El megacolon tóxico es una complicación grave, pero afortunadamente rara, que puede desarrollarse con el tiempo.
- una enfermedad intestinal inflamatoria crónica,
- infección por cólico.
Constituye una emergencia médica que puede provocar la muerte si no se reconoce y trata con prontitud.
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Causa
El megacolon tóxico ocurre cuando el proceso inflamatorio, que generalmente se limita a la mucosa intestinal durante la colitis simple, se ha extendido a las cuatro capas de la pared intestinal (mucosa, submucosa, muscular y serosa) causando
- una sobredistensión anormal del colon (es decir, una hinchazón excesiva de todo o, en general, del último tracto descendente / sigma de unos 6-8 cm,
- un estancamiento de heces y metabolitos tóxicos en su interior.
Varias condiciones clínicas pueden complicarse por un cuadro de megacolon tóxico, entre estas las más comunes, en Italia y en los países industrializados, son 2 enfermedades inflamatorias crónicas del intestino, es decir
El megacolon tóxico puede desarrollarse en el 2-13% de los casos de colitis ulcerosa, mientras que es más raro que afecte a un paciente con enfermedad de Crohn (2-6% de los casos).
Además, el magacolon tóxico también puede constituir una complicación en el curso de:
- colitis infecciosa de
- Salmonella ,
- Shigella,
- ameba ,
- Campylobacter ,
- Escherichia Coli ,
- Yersinia,
- Herpes simple ,
- Citomegalovirus ,
- Clostridium D. (colitis pseudomembranosa),
- VIH / SIDA ,
- sepsis .
El megacolon tóxico de la colitis infecciosa, el VIH o la sepsis es más típico en el caso de pacientes inmunosuprimidos, debilitados o en poblaciones de países en desarrollo.
Los ancianos, por otro lado, son los pacientes que se ven afectados con mayor frecuencia por el megacolon no tóxico, una complicación de condiciones clínicas como
- colitis isquémica ,
- enfermedad diverticular ,
- tumores intestinales ,
- Acontecimiento farmacológico adverso ( quimioterapia , antibioticoterapia prolongada, antidiarreicos, narcóticos, anticolinérgicos),
- Post cirugía,
- enfermedades neurológicas degenerativas,
- fecaloma ,
- Síndrome de Olgivie.
Síntomas
Los síntomas del megacolon tóxico surgen repentinamente, de forma aguda y severa, o pueden comenzar de forma lenta pero progresiva, es decir con tendencia a agravarse con el paso de las horas.
Incluyen:
- hinchazón abdominal notable ,
- dolores de calambres severos en el abdomen ,
- numerosos episodios de diarrea (> 10 / día), seguidos de estreñimiento ,
- sangre en las heces ,
- aumento de los latidos del corazón ,
- fiebre alta ,
- escalofríos y sudores fríos,
- palidez ,
- deshidratación ,
- confusión mental (raro),
- náuseas y vómitos ,
- astenia ,
- malestar general.
Complicaciones
Las asas intestinales afectadas se encuentran sobreestiradas y paralizadas debido al daño que provoca el proceso inflamatorio en la red nerviosa que regula la peristalsis intestinal, es decir, los plexos nerviosos de Auerbach y Meissner. En particular, algunos estudios experimentales han demostrado que los mediadores químicos que se liberan durante la inflamación y el óxido nítrico tienen un papel inhibidor (bloqueador) de las fibras nerviosas que regulan la motilidad intestinal.
La motilidad intestinal, llamada peristaltismo, es esencial para la vida: a través de la evacuación intestinal, de hecho, se garantiza una correcta digestión de los alimentos y la progresión de los metabolitos tóxicos hacia el recto para ser eliminados por el organismo. Si esto no ocurre por un bloqueo intestinal , como en el caso del megacolon tóxico, la consecuencia es que las sustancias tóxicas no excretadas se reabsorben y reingresan a la sangre, estableciendo un cuadro clínico grave de toxicosis con
- trastornos electrolíticos (alteración de la cantidad de sales minerales en la circulación),
- alteraciones en el equilibrio ácido-base,
- aumento de los glóbulos blancos ,
- temperatura,
- mayor riesgo de infecciones y complicaciones.
El bloqueo intestinal que se desarrolla durante el megacolon tóxico da como resultado un estancamiento de las heces y metabolitos tóxicos dentro del colon, así como un aumento de la flora intestinal, que puede contribuir a estirar demasiado el tracto del colon dañado y provocar la aparición de infecciones.
Cuando la distensión de las asas intestinales alcanza o supera los 10 cm, el riesgo que se puede encontrar es una perforación del intestino .
Además, la descarga de material intestinal en el abdomen puede ser la causa de
- peritonitis ,
- sepsis ,
- choque .
que en el 30% de los casos puede llevar al paciente a la muerte.
Diagnóstico
El primer paso hacia un diagnóstico de megacolon tóxico es la recopilación del historial médico del paciente y el examen médico, durante el cual el médico
- palpa el vientre del paciente que aparecerá tenso, hinchado y muy doloroso,
- auscultar el abdomen con el fonendoscopio en busca de los ruidos habituales propios de la peristalsis intestinal que estarán reducidos o ausentes.
Se le preguntará al paciente si
- padece una enfermedad intestinal inflamatoria crónica y / u otras enfermedades conocidas,
- tomar medicamentos, en particular antibióticos, antidepresivos , loperamida, opioides, …,
- ha tenido cambios en el intestino (diarrea / estreñimiento),
- se sometió recientemente a una cirugía,
- ha realizado viajes recientes al extranjero,
- cambió sus hábitos alimenticios.
El paciente puede informar que ya no puede evacuar después de haber tenido diarrea profusa, con más de 10-15 descargas en un día con presencia de sangre en las heces ( disentería ), y tener dificultad para emitir gases. También puede resultar
- febril,
- taquicardia ,
- sudoroso,
- pálido,
- agitado,
- confundido.
Los análisis de sangre confirmarán una imagen de toxicidad con
- aumento de glóbulos blancos, especialmente neutrófilos,
- la anemia ,
- aumento de PH (alcalosis metabólica),
- reducción de potasio , cloro, calcio ,
- reducción de los valores de albúmina,
- aumento de la proteína C reactiva ( PCR ),
- aumento de la ESR.
El médico solicitará una radiografía abdominal en blanco y posiblemente una tomografía computarizada del abdomen para confirmar el diagnóstico, que mostrará
- una distensión gaseosa del colon de al menos 6 cm de diámetro,
- con posibles signos de aire libre en el peritoneo (indicativo de perforación intestinal).
NUNCA se debe realizar un enema de bario y bario y una colonoscopia si se sospecha un megacolon tóxico, debido al alto riesgo de causar una perforación intestinal que podría complicar aún más la peritonitis y / o el neumoperitoneo.
Cuidado
La terapia a practicar a un paciente que acude a urgencias con un megacolon tóxico es doble, médica y quirúrgica.
Se recomienda realizar una descompresión intestinal para tratar la obstrucción intestinal, es decir, para permitir el vaciado intestinal de heces y desechos acumulados, a través de
- una sonda nasogástrica que permite la aspiración del contenido gástrico y duodenal,
- una sonda rectal suave.
No está indicado el uso de laxantes o enemas evacuantes como cura para resolver el estreñimiento.
El paciente. además, no podrá alimentarse por vía oral. pero debe colocarse en nutrición parenteral total y debe hidratarse administrando líquidos por vía intravenosa. Pueden ser útiles
- Cobertura antibiótica intravenosa de amplio espectro,
- corticosteroides (si la causa es una enfermedad inflamatoria crónica),
- un catéter vesical,
- suspensión de cualesquiera terapias con antidiarreicos, narcóticos o anticolinérgicos y cualquier fármaco que pueda alterar la motilidad del intestino, reduciéndola.
Si a pesar de los cuidados prestados,
- el paciente no mejora en 48 horas,
- hay síntomas y signos de una complicación,
- la descompresión intestinal falló o no se pudo realizar,
- la sobredistensión intestinal ha aumentado de diámetro (igual o superior a 10 cm),
La cirugía de emergencia está indicada , mediante una resección del colon ocluido (procedimiento quirúrgico llamado colectomía) seguida de anastomosis ileo-rectal o ileostomía.
Con la ileostomía, se crea una abertura artificial del tracto intestinal llamada íleon en la superficie de la piel del abdomen y se conecta con una bolsa que permite recolectar el contenido intestinal; con la anastomosis ilio-rectal, se suturan quirúrgicamente los dos muñones intestinales (íleo y recto) para permitir la evacuación fisiológica al paciente.
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