Insuficiencia respiratoria aguda y crónica.

Introducción

El término insuficiencia respiratoria indica una condición clínica en la que existe un defecto en la oxigenación de la sangre , que se manifiesta con una reducción de la presión arterial de oxígeno (hipoxemia), debido a alteraciones en el intercambio de gases en los pulmones.

Todos los órganos del cuerpo, incluidos obviamente el corazón y el cerebro, necesitan sangre rica en oxígeno para funcionar bien y una cantidad insuficiente de este precioso gas provoca dificultades en el funcionamiento y la posibilidad de daños incluso permanentes.

Por tanto, la hipoxemia es el elemento principal de la insuficiencia respiratoria y, por definición, debe ser inferior a 60 mmHg.

La hipoxemia puede ir acompañada o no de hipercapnia, un aumento de la presión arterial de dióxido de carbono (CO2). Para hablar de hipercapnia, los niveles de presión arterial de CO2 deben estar por encima de los 45 mmHg.

Un nivel bajo de oxígeno en la sangre puede causar dificultad para respirar y falta de aire, en el caso de concentraciones aún más bajas puede aparecer un color azulado en la piel, labios y uñas ( cianosis ). Un nivel demasiado alto de dióxido de carbono puede provocar un aumento de la frecuencia respiratoria y confusión.

Si la situación persiste, pueden aparecer somnolencia o pérdida del conocimiento, así como síntomas cardíacos como arritmias (cambios en los latidos del corazón), respectivamente, debido a la falta de oxígeno en el cerebro y el corazón.

El pronóstico de la insuficiencia respiratoria depende de la gravedad de la causa subyacente, la rapidez con que comienza el tratamiento y la salud general del paciente.

Notas anatómicas

La respiración es una función fundamental del cuerpo humano que hace posible la oxigenación de la sangre.

Consta de dos fases: la inhalación y la exhalación.

• Durante la inspiración, se introduce aire en el sistema respiratorio. Es un proceso activo que se produce gracias a la contracción de los músculos inspiratorios que provocan una expansión de la caja torácica y el pulmón. En esta fase, el aire que contiene oxígeno ingresa por la nariz o la boca, atraviesa la faringe, la laringe, la tráquea y llega a los bronquios que ingresan a los pulmones y se ramifican progresivamente para llevar el aire a los alvéolos, pequeñas bolsas envueltas en pequeños vasos sanguíneos. (capilares). A nivel de los alvéolos, se produce un intercambio de gases con los capilares, durante el cual el aire libera oxígeno a la sangre y la sangre libera dióxido de carbono al aire.
• Al final del intercambio de gases, se produce la exhalación, fase en la que el aire que contiene dióxido de carbono es expulsado de los pulmones, retrocediendo el tracto respiratorio.

Causas

Las principales causas de insuficiencia respiratoria se pueden agrupar en cuatro mecanismos patogénicos principales:

• defecto de ventilación alveolar,
• defecto de difusión,
• derivación arteriovenosa,
• alteración de la relación ventilación / perfusión.

En la mayoría de los casos, sin embargo, se observa una combinación de diferentes causas, lo que dificulta identificar con precisión la alteración principal responsable del trastorno.

Defecto de ventilación alveolar

En el defecto de ventilación alveolar, el aire, por muchas razones, no puede viajar adecuadamente por el tracto respiratorio que lo conduce al alvéolo.

• Alteraciones del sistema nervioso central con depresión de los centros de control de la respiración. A su vez, estas alteraciones pueden estar determinadas por causas:
  • tóxico (barbitúricos, opiáceos, gases narcóticos, monóxido de carbono, dióxido de carbono en altas concentraciones),
  • traumático,
  • neoplásico (tumores cerebrales con aumento de la presión intracraneal),
  • degenerativa ( esclerosis lateral amiotrófica ),
  • idiopático (síndrome de Pickwick);
• alteraciones de la médula espinal con función defectuosa de los músculos respiratorios. A su vez, esto puede desencadenarse por causas:
  • infeccioso ( poliomielitis anterior aguda),
  • traumático,
  • degenerativa (esclerosis lateral amiotrófica);
• alteraciones del sistema nervioso periférico
• Alteraciones neuromusculares, entre las que se pueden mencionar las causas.
  • inflamatorio ( síndrome de Guillain-Barré ),
  • tóxico (estricnina, curare, anticolinesterasas),
  • infecciosas ( tétanos , botulismo , rabia ),
  • degenerativas (miopatías, miastenia gravis );
• enfermedades del tórax y la pleura, que a su vez se pueden dividir en causas
  • traumático ( fracturas costales múltiples, neumotórax valvular),
  • degenerativo (cifoescoliosis, espondilitis anquilosante ),
  • derrames pleurales mayores ;
• obstrucción de las vías respiratorias superiores, debido a
  • cuerpos extraños,
  • edema glotal,
  • espasmos musculares,
  • tumores ..

Defecto de difusión

En estas situaciones el aire es capaz de llegar correctamente al alvéolo, pero no puede atravesar adecuadamente su membrana e intercambiar correctamente los gases con los capilares alveolares. Las principales causas son

• SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda),
• enfermedad pulmonar intersticial difusa,
• edema agudo de pulmón .

Derivación arteriovenosa

Fisiológicamente, la sangre del corazón derecho ingresa a las arterias pulmonares, que progresivamente se ramifican en capilares alveolares (que intercambian oxígeno con los alvéolos), luego se convierten en venas y regresan al corazón izquierdo con sangre oxigenada.

En las derivaciones arteriovenosas, se crean comunicaciones anómalas entre los sistemas arterial y venoso que evitan la circulación capilar alveolar y no permiten un intercambio de gases adecuado a nivel capilar.

Las posibles causas de la derivación arteriovenosa son

• enfermedad cardíaca congénita cianogénica,
• bronquiectasias ,
• fístulas arteriovenosas pulmonares,
• hemangiomas,
• atelectasia,
• Pulmonía lobular,
• efusiones pleurales.

Alteración de la relación ventilación-perfusión

La relación ventilación / perfusión indica la relación entre el volumen de sangre y el volumen de aire que llega al alvéolo, a través de los capilares y las vías respiratorias, respectivamente. En una persona sana, los alvéolos son alcanzados por los mismos volúmenes de sangre y aire. En algunas condiciones, sin embargo, puede suceder que esta relación se altere y que a los alvéolos se llegue con poca sangre y mucho aire o, por el contrario, con mucho aire pero poca sangre. En ambos casos se establece una alteración del intercambio gaseoso que puede derivar en insuficiencia respiratoria. Las principales causas de alteraciones en la relación ventilación / perfusión son

• enfisema obstructivo crónico,
• asma bronquial avanzada,
• bronquiolitis obliterante,
• Enfermedades intersticiales difusas en estadio avanzado.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo que pueden predisponer a un paciente a la aparición de insuficiencia respiratoria son todos aquellos que determinan una reducción de la función respiratoria general. De esta forma, cuando se produzca una de las muchas causas que condicionan la insuficiencia respiratoria, el paciente comenzará con una capacidad respiratoria general menor y, por tanto, estará más predispuesto al desarrollo de esta patología.

Entre estos factores de riesgo, los principales son

• humo de cigarrillo,
• exposiciones ocupacionales a ciertos polvos o productos químicos,
• la contaminación del aire,
• Infecciones respiratorias frecuentes, especialmente en la infancia.

Clasificación

La insuficiencia respiratoria se puede dividir en aguda o crónica.

• Con insuficiencia respiratoria aguda se refiere a una forma que se desarrolla en un período de tiempo relativamente corto, de horas a días.
• El término insuficiencia respiratoria crónica indica una situación que se presenta de forma más lenta y progresiva en el tiempo, meses o incluso años. La insuficiencia respiratoria crónica, que se establece gradualmente con el tiempo, se puede dividir en
  • latente , cuando las presiones de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre arterial son normales en condiciones de reposo pero tienden a alterarse después del esfuerzo físico
  • y se manifiesta cuando las presiones ya están alteradas en reposo.

Desde un punto de vista médico, la insuficiencia respiratoria también se puede clasificar en tipo I y tipo II, según los niveles de presión arterial de oxígeno y dióxido de carbono.

• El tipo I, o parcial, tiene niveles bajos de PaO2 en presencia de niveles normales de PaCO2 (hipoxemia normocápnica; PaO2 menor de 60 mmHg y PaCO2 menor de 45 mmHg).
• El tipo II, o total, tiene niveles bajos de PaO2 y PaCO2 alta (hipoxemia hipercápnica; PaO2 menor de 60 mmHg y PaCO2 menor de 45 mmHg).

Síntomas

Cuando se establece una condición de insuficiencia respiratoria se reduce el aporte de oxígeno a los tejidos, consecuentemente se producirá una disfunción progresiva de los distintos órganos que puede manifestarse de formas variables.

• En el caso de que la insuficiencia respiratoria sea aguda, los síntomas y las disfunciones orgánicas surgen de forma rápida y grave, poniendo en riesgo la vida del paciente.
• Por otro lado, cuando la insuficiencia respiratoria es crónica, el deterioro de los tejidos es más lento y progresivo. En este caso, los síntomas pueden hacerse evidentes gradualmente, con el tiempo, y pueden tardar incluso años antes de alterar significativamente la calidad de vida del paciente.

Entre los principales signos y síntomas de insuficiencia respiratoria encontramos

• taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria), ya que la hipoxemia estimula los centros respiratorios,
• taquicardia ,
• cambios en la dinámica de la respiración, que en algunos casos pueden volverse irregulares y fatigosos,
• cansancio persistente ( astenia ),
• somnolencia,
• apatía,
• dificultad para concentrarse,
• alteraciones psíquicas,
• descoordinación motora,
• desorientación espacio-temporal y pérdida del conocimiento en los casos más graves y agudos.

Debe recordarse que la insuficiencia respiratoria puede estar determinada por muchas patologías, cada una de las cuales tiene una clínica característica. Por ejemplo, si el paciente presenta neumonía , también pueden aparecer fiebre y tos persistente. Este artículo no considera todos los signos y síntomas de cada trastorno que puede causar insuficiencia respiratoria, sino que se refiere a la clínica de cada patología específica.

Diagnóstico

El diagnóstico de insuficiencia respiratoria hace uso de muchos elementos, tanto clínicos como de laboratorio / instrumentales.

• Anamnesis . El médico evalúa inicialmente la existencia de alguna patología previa del paciente relacionada con la aparición de insuficiencia respiratoria (por ejemplo , EPOC , neumonía, insuficiencia cardíaca ).
• Clínica . Se evalúa la presencia de signos y síntomas asociados a la insuficiencia respiratoria y enfermedades específicas que pueden causarla.
• Examen físico . Se debe evaluar la inspección visual del tórax, la palpación, la percusión y la auscultación.
• Análisis de gases en sangre . Permite evaluar los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en sangre arterial.
• Pruebas de laboratorio específicas según la patología que se sospeche pueden haber desencadenado insuficiencia respiratoria. Entre los más solicitados recordamos
  • hemograma completo,
  • examen físico químico de la orina,
  • cultivo de esputo,
  • PT y aPTT,
  • índices de inflamación (Ves y PCR ).
• Radiografía de tórax. Es especialmente necesario en los casos en los que se sospecha que la neumonía es la causa de la insuficiencia respiratoria. En este caso, se puede encontrar una opacidad pulmonar localizada.
• Tomografía computarizada , en los casos en que la radiografía no ha ayudado en el diagnóstico.

Cuidado

El principio fundamental de la terapia de insuficiencia respiratoria es restaurar un suministro adecuado de oxígeno a los tejidos. Este objetivo se puede lograr mediante la oxigenoterapia , basada en la inhalación, con diferentes tipos de equipos, de mezclas gaseosas con un alto contenido de O2 (del 40 al 60% y más).

El tratamiento específico será entonces diferente según la enfermedad responsable de la insuficiencia respiratoria, como por ejemplo

• antibióticos en neumonía,
• broncodilatadores para el asma.

También es importante la corrección del estilo de vida del paciente, a quien se aconseja abstenerse por completo de fumar y beber alcohol, una dieta equilibrada para reducir el peso y la actividad física regular.

En el caso de obstrucción de la vía aérea, en ocasiones es posible tener que recurrir a la traqueotomía .

Fuentes y bibliografía

• Rugarli C., Medicina interna sistemática 2000
• Harrison, Principios de medicina interna, 18a ed., Milán, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012