Introducción
La insuficiencia hepática se define como cualquier condición patológica causada por una enfermedad hepática crónica (hepatitis, cirrosis biliar, …) y responsable de un deterioro severo de las funciones hepáticas; en otras palabras, la insuficiencia hepática es la condición caracterizada por la pérdida del órgano para realizar sus funciones normales. Es una afección potencialmente mortal que requiere atención médica urgente.
La clasificación principal distingue:
- insuficiencia aguda (o fulminante), cuando aparece repentinamente, por ejemplo, debido a intoxicación o infecciones virales,
- insuficiencia crónica, cuando es el resultado de una progresión lenta y daño hepático, así como con un curso típicamente menos grave que la forma aguda (típicamente debido a cirrosis o desnutrición).
La insuficiencia hepática con daño hepático agudo en una persona con enfermedad hepática preexistente se denomina más correctamente insuficiencia hepática «aguda que crónica».
Los primeros síntomas de insuficiencia hepática suelen ser vagos, como náuseas, pérdida de apetito, fatiga y diarrea; Como estos síntomas pueden explicarse por muchas causas diferentes, puede ser difícil pensar en el hígado de inmediato, pero a medida que avanza el daño, los síntomas se vuelven más graves y el paciente puede confundirse, desorientarse y tener un sueño extremo.
Es importante señalar que una proporción de los casos de insuficiencia hepática aguda son de hecho «indeterminados», es decir, con una causa poco clara a pesar de
- un historial médico completo,
- pruebas de laboratorio integrales
- y estudio del hígado con métodos de diagnóstico por imagen.
La insuficiencia hepática aguda indeterminada representa aproximadamente la mitad de los casos de insuficiencia hepática aguda en niños y aproximadamente el 15% en adultos. Algunos de estos podrían deberse a hepatitis autoinmune. Otros probablemente se deben a un consumo no reconocido de paracetamol y otro fármaco, olvidado o retenido.
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Causa
La causa más común de insuficiencia hepática aguda en Italia es probablemente la intoxicación por hongos, pero también puede ser causada por:
- intoxicación por drogas, por ejemplo debido a una sobredosis de paracetamol ( Tachipirina ),
- reacciones idiosincrásicas a las drogas,
- envenenamiento por productos a base de hierbas,
- hepatitis
- alcohólica ,
- viral (especialmente A o B ),
- autoinmune ,
- infecciones virales ( CMV , mononucleosis , …),
- hígado graso agudo del embarazo.
Entre las causas de la insuficiencia hepática crónica recordamos en cambio:
- hepatitis B o C ,
- alcoholismo ,
- cirrosis ,
- hemocromatosis ,
- desnutrición.
Síntomas
Los síntomas de la forma aguda generalmente comienzan con un período prodrómico caracterizado por manifestaciones inespecíficas como
- cansancio ,
- náuseas ,
- falta de apetito ,
- malestar abdominal ,
- paso de orina oscura,
- ictericia .
En cambio, los síntomas característicos de la insuficiencia hepática son:
- aparición de encefalopatía hepática (alteración de la función cerebral debido a la acumulación de toxinas, que ya no se eliminan por el hígado) caracterizada por,
- nubosidad mental,
- confusión ,
- asterypsis (una forma específica de temblor ),
- somnolencia ,
- asombro,
- coma ;
- distensión abdominal (debido a ascitis , edema periférico y coagulopatía),
- sangrado,
- insuficiencia renal ,
- alteraciones metabólicas, inflamatorias e infecciosas.
La rapidez de aparición de los síntomas de encefalopatía hepática varía mucho. Los casos en los que ocurren los síntomas.
- a los pocos días del inicio de la hepatitis generalmente se clasifican como «hiperagudos»,
- dentro de 5 días – 8 semanas como «aguda»
- y después de 8 semanas como «subagudo».
Los síntomas iniciales de la encefalopatía hepática pueden ser sutiles y comprensivos.
- cambios de personalidad,
- olvido,
- inversión del ritmo día-noche
- y comportamiento irracional o violento.
L ‘ enfermedad hepática crónica en las primeras etapas y se caracteriza por síntomas vagos comunes a muchas otras enfermedades:
- náusea,
- pérdida de apetito,
- fatiga,
- diarrea .
A medida que avanza el daño hepático, los síntomas también empeoran y pueden aparecer:
- ictericia,
- sangrado,
- hinchazón abdominal ,
- encefalopatía hepática,
- somnolencia severa
- coma.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa esencialmente en la observación de signos / síntomas y la evaluación de la función hepática medida mediante análisis de sangre específicos.
En caso de insuficiencia aguda, las enzimas séricas suelen estar muy elevadas, con niveles de alanina y aspartato aminotransferasa ( transaminasa ) incluso de 10 a 100 veces mayores que el límite máximo normal, asociado con un aumento leve o moderado de la fosfatasa alcalina.
A medida que avanza la insuficiencia hepática, el patrón de sufrimiento puede asociarse o evolucionar a daño colestásico: las aminotransferasas se reducen abruptamente, incluso si los signos de laboratorio de insuficiencia hepática empeoran (aumento progresivo de la bilirrubina, disminución marcada de la albúmina y aumento del tiempo de protrombina o INR ). En esta etapa, los niveles de fosfatasa alcalina pueden aumentar, lo que indica un cuadro predominantemente colestásico.
La insuficiencia hepática aguda es un síndrome peculiar, que no debe confundirse con otras afecciones. El diagnóstico diferencial se centra principalmente en la causa, que puede ser
- viral (hepatitis A, B, C, D o E),
- autoinmune
- metabólico (enfermedad de Wilson),
- Iatrogénico
- o idiopático.
Cuidado
El paciente se maneja con la prescripción de una dieta muy limitada y particularmente baja en proteínas animales, que pueden empeorar el cuadro cerebral; el consumo de sodio (presente en la sal de mesa) también se limita para reducir la acumulación de líquidos en el abdomen.
El tratamiento de la insuficiencia hepática aguda requiere la máxima atención a todos los detalles médicos y se realiza mejor en los centros donde se realizan trasplantes de hígado.
Dado que esta es una condición que puede causar daño cerebral y rápidamente conducir a falla multiorgánica, la situación generalmente se maneja en la unidad de cuidados intensivos; la prioridad inicial es la máxima contención de más daño hepático y este objetivo se persigue de manera diferente según las causas subyacentes.
En su mayoría, no existen antídotos específicos para las causas de la insuficiencia hepática aguda; una excepción es la N-acetilcisteína (NAC), que se ha demostrado que reduce el daño hepático por abuso de paracetamol. Además, un estudio multicéntrico controlado de la administración de NAC en pacientes con insuficiencia hepática aguda no debida a paracetamol indicó que un ciclo de 3 días de NAC administrado por vía intravenosa se asoció con una mejor supervivencia (sin trasplante) en pacientes con insuficiencia hepática inducida por fármacos. Por tanto, es razonable administrar NAC a todos los pacientes con daño hepático grave inducido por fármacos que sugiera insuficiencia hepática.
Obviamente, debe evitarse cualquier forma de alcohol .
En los casos más graves, sin embargo, el trasplante de hígado se vuelve indispensable .
Fuente principal
Adaptado del inglés por el Dr. Greppi Barbara, cirujano
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