Heces negras (melena): causas, síntomas y peligros

Introducción

Las principales causas que pueden explicar la presencia de heces negras son:

• consumo de regaliz,
• tomando suplementos de hierro,
• melena.

El término melena deriva del griego mélaina que significa “negro” y se refiere a la emisión de heces negras, brillantes y pastosas por sangrado intestinal agudo, por encima del ligamento de Treiz (flexión duodenal-yeyunal).

Las hemorragias intestinales superiores representan el 90% de las hemorragias intestinales totales y afectan

• cavidad orofaríngea,
• esófago,
• estómago,
• primera porción del duodeno.

El característico color negro se debe a la acción de los ácidos y enzimas gástricos sobre los pigmentos de la hemoglobina de la sangre que, del rojo vivo, se vuelven negros. Solo 50 ml de sangre en el estómago son suficientes para que el estómago digiera la hemoglobina y provoque la tinción típica de las heces.

Melena es indicativo de hemorragia reciente que puede ser una emergencia potencial y debe tratarse como tal.

El sangrado gastrointestinal se clasifica en tres grupos según la actividad del sangrado:

• Tipo I: sangrado activo.
• Tipo II: sangrado inactivo.
• Tipo III: hemorragia pasada pero sin signos visibles de recurrencia en el momento de la investigación

Ocasionalmente, el tracto digestivo inferior (yeyuno, íleo, ciego, colon y recto) también puede causar melena, por ejemplo, si el tránsito intestinal se ralentiza, la hemoglobina tiene tiempo para metabolizarse y colorear las heces de rojo.

Las complicaciones más importantes del sangrado intestinal son:

• Choque hipovolémico : pérdida crítica de volumen sanguíneo
• Hipoxemia : disminución de la saturación de oxígeno en los tejidos.
• Muerte

Causas

Las causas de la melena y, por tanto, de la hemorragia digestiva alta son numerosas:

• Úlcera péptica : la causa más común es una herida en las mucosas y se forma en el estómago y duodeno como consecuencia de la hipersecreción de ácido, la infección bacteriana por Helicobacter Pylori o el uso de antiinflamatorios sin precauciones.
• Síndrome de Mallory-Weiss : laceración y sangrado de la mucosa a nivel de la unión esófago-gástrica tras episodios violentos de vómitos repetidos en presencia de abuso de alcohol.
• Várices gastroesofágicas y gastropatía congestiva : frecuentes en cirrosis hepática e hipertensión portal , son causas muy frecuentes de hemorragia, a menudo muy peligrosas
• Esofagitis y gastritis : inflamación de la muscosa esofágica y gástrica debido al aumento de ácidos gástricos en el reflujo gastroesofágico .
• Tumores intestinales : algunos tumores pueden ulcerarse y sangrar.

Diferencia entre melena y hematoquecia

Por hematoquecia se entiende la presencia de heces mezcladas con sangre roja brillante; representa la manifestación de sangrado de colon, a menudo debido a:

• Diverticulitis : inflamación y perforación de los divertículos del colon .
• Malformaciones arteriovenosas: las frágiles paredes de las neoformaciones pueden romperse fácilmente provocando hemorragias.
• Neoplasias y colitis isquémica (con menor frecuencia).

Aunque la melena indica pérdida de sangre del tracto intestinal superior, en algunos casos el sangrado es tan masivo y la velocidad de tránsito tan alta que las enzimas gástricas no pueden digerir la hemoglobina, lo que produce heces rojas. por otro lado, en presencia de un tránsito intestinal lento, una hemorragia del tracto intestinal inferior puede manifestarse como melena.

Síntomas

Los síntomas de hemorragia se hacen evidentes cuando la hemorragia ya se ha producido y se ha perdido más del 15% de la sangre coporeal; en estos casos los mecanismos compensatorios comienzan a no poder mantener constante el volumen sanguíneo.

Los síntomas de la melena son:

• anemia :
  • piel pálida ,
  • mareos ,
  • cansancio ;
• dolor en el pecho ,
• dolor abdominal ,
• taquicardia (aumento de  la frecuencia cardíaca ),
• hipotensión ,
• la sed ,
• disnea (dificultad para respirar),
• desmayo .

Después de la pérdida del 40-50% del volumen sanguíneo, o si no se toman medidas inmediatas para detener el sangrado y no se restablece el volumen sanguíneo perdido, aparecen los síntomas característicos de la hipoperfusión periférica grave, ya que los tejidos ya no están nutridos y no pueden funcionar correctamente. Estos son:

• shock hipovolémico: pérdida crítica de volumen sanguíneo con disfunción multiorgánica grave,
• hipoxemia tisular (falta de oxígeno en los tejidos),
• acidosis láctica,
• muerte.

Además de los síntomas de la hemorragia, estarán presentes los específicos de la enfermedad concomitante, como la cirrosis y la hipertensión portal.

Diagnóstico

El diagnóstico de melena se basa en datos clínicos y se confirma mediante pruebas de laboratorio e instrumentales, con el fin de asegurarse de no pasar por alto lesiones potencialmente peligrosas que, sin embargo, pueden tratarse de forma no invasiva.

En casos raros, se requiere cirugía debido a la gravedad del sangrado.

• Diagnostico clinico
  • Análisis de heces, que aparecen negras, pastosas, brillantes y con olor característico.
  • Síntomas de hipovolemia (pérdida de sangre) como hipotensión, sudoración, taquicardia y desmayos.
  • Historia y síntomas de úlcera péptica, varices gastroesofágicas, esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss, …
• Diagnóstico de laboratorio, útil para investigar la extensión de la anemia y la patología subyacente como hipertensión portal, cirrosis o neoplasias:
  • hemograma completo con recuento de plaquetas,
  • la función hepática,
  • marcadores tumorales o de hepatitis,
  • factores de coagulación,
  • …
• Diagnóstico instrumental: se pueden solicitar diversas pruebas en función de la hipótesis clínica, la extensión del sangrado y el sitio sospechoso:
  • Sonda nasogástrica: se inserta una sonda flexible a través de la nariz y se avanza hacia el estómago para resaltar el sangrado y aspirar el contenido gástrico.
  • Esofagogastroduodenoscopia : es el método de elección para el diagnóstico de hemorragia digestiva alta y para la terapia endoscópica.
  • Rectoscopia y colonoscopia : para hemorragias por hemorroides , lesiones rectales, enfermedades inflamatorias del intestino , divertículos o tumores.
  • Angiografía, útil si hay sangrado en curso.
  • Tomografía computarizada abdominal.

Pronóstico y complicaciones

El sangrado cesa en la mayoría de los pacientes, pero siempre es necesario que la persona sea monitoreada a largo plazo y educada para reconocer los síntomas de recurrencia, para poder intervenir rápidamente si es necesario.

El sangrado intestinal masivo puede complicarse y causar:

• shock hipovolémico,
• muerte.

La mortalidad es del 8-10% y depende de la presencia de patologías concomitantes que comprometen los mecanismos compensatorios y empeoren el pronóstico:

• trastornos hemorrágicos,
• insuficiencia renal,
• insuficiencia cardiaca,
• cirrosis,
• hipertensión portal,
• neoplasias,
• vejez.

Cuidado

El sangrado intestinal a menudo se detiene espontáneamente, pero si esto no sucede, se requiere un tratamiento inmediato que dependerá de factores como:

• extensión del sangrado,
• sede,
• patologías asociadas.

En muchos casos, el tratamiento se puede administrar al mismo tiempo que los mismos procedimientos de diagnóstico (por ejemplo, durante la gastroscopia o la colonoscopia).

Según la extensión del sangrado, los objetivos del tratamiento son:

• Detener el sangrado agudo y restaurar el volumen sanguíneo mediante líquidos intravenosos o transfusiones .
• Localización del sitio del sangrado.
• Tratamiento de la causa del sangrado:
  • reducción de la acidez gástrica,
  • tratamiento endoscópico de úlceras y várices gastroesofágicas,
  • tratamiento de la hipertensión portal,
  • cirugía,
  • …
• Tratamiento a largo plazo de la enfermedad subyacente.

Fuentes y bibliografía

• “Lista de verificación de medicina interna” por Johannes-Martin Hahn, sexta edición, CIC ed. internacional
• Mayo Clinic
• Centro Nacional de Información Biotecnológica – NCBI