Granuloma: causas, síntomas, peligros y tratamiento

Introducción

El granuloma es el resultado de una reacción inflamatoria crónica que se observa típicamente en:

• enfermedades infecciosas,
• enfermedades autoinmunes ,
• reacciones a cuerpos extraños.

En función de la causa que provocó esta respuesta inflamatoria crónica, dividimos los granulomas en:

• granuloma inmune,
• granuloma no inmune o de cuerpo extraño.

Más allá del diferente origen etiológico, todos los tipos de granulomas se caracterizan por una estructura común que proporciona (ver figura):

• los fibroblastos producen una pared fibrótica (número 1) para rodear la lesión,
• fuera del centro necrótico la proliferación de diversas células inflamatorias como macrófagos, neutrófilos, linfocitos, … (números 2, 3, 4, 7),
• un centro necrótico que encierra al agente infeccioso o al agente extraño.

Durante su formación y maduración, el granuloma luego rodea al agente infeccioso o cuerpo extraño evitando que se propague o cree lesiones en otros tejidos. El granuloma en este punto sufre necrosis, está circunscrito por el vallo de fibroblastos y la reacción inflamatoria se extingue. El granuloma en este punto puede:

• ser totalmente reabsorbido,
• dan lugar a un nódulo fibroso que permanece así por tiempo indefinido.

Causas

Las causas de la aparición del granuloma pueden ser en primer lugar:

• infeccioso,
• no infeccioso.

Las principales causas infecciosas son:

• Infecciones bacterianas: el ejemplo más clásico es Mycobacterium Tubercolosis, el agente causante de la tuberculosis (TB), que representa el prototipo de las enfermedades granulomatosas; también encontramos en este grupo sífilis , lepra , enfermedad por arañazo de gato o bartonelosis , linfogranuloma inguinal por clamidia ;
• infecciones virales: granuloma de gato con peritonitis infecciosa felina ;
• infecciones por hongos: microsporidosis;
• infecciones por protozoos: leishmaniasis .

En cuanto a las causas no infecciosas recordamos la posible aparición de granulomas debido a:

• cuerpos extraños: talco utilizado en drogas, colesterol , espinas, suturas, astillas de madera, vidrio u otro material,…;
• enfermedades autoinmunes: sarcoidosis , histiocitosis X, granulomatosis de Wegener,…;
• enfermedades pulmonares intersticiales: antracosis, beriliosis, silicosis, …

Clasificación

Los granulomas se pueden clasificar según sus características celulares y su comportamiento clínico en:

• granuloma benigno : típico de cuerpos extraños, con células no proliferativas, con pronóstico benigno;
• granuloma maligno : se encuentra en enfermedades crónicas graves, o tumores malignos, con las células del granuloma que proliferan incontrolablemente; el pronóstico en estos casos es malo.

Sobre la base de la etiología reconocemos en cambio:

• granuloma infeccioso : inflamación crónica secundaria a un patógeno;
• granuloma anular : un tipo bastante raro, cuya causa se desconoce hasta la fecha, capaz de localizarse en diferentes partes del cuerpo (especialmente manos y pies). Las lesiones son nodulares, de color rosa claro o rojizo y solo pican levemente;
• granuloma eosinofílico : tipo muy raro de granuloma que contiene granulocitos eosinofílicos en su interior; se encuentra típicamente en una enfermedad muy rara, «histiocitosis X» caracterizada por la proliferación de células de Langherans, que pueden afectar varios órganos como riñón, pulmón, hígado, corazón , bazo , huesos y sistema nervioso central;
• granuloma piógeno : aparece secundario a traumatismo, con un proceso de cicatrización anómalo que da lugar a la formación de este granuloma, de forma nodular y color rojizo que puede sangrar fácilmente;
• granuloma por cuerpo extraño : nuestro cuerpo trata de protegerse de estos cuerpos extraños rodeándolos y aislándolos dentro del granuloma, evitando que provoquen daños en el resto del cuerpo; hay muchos ejemplos disponibles, incluidos puntos de sutura, partículas de carbono o sílice en los pulmones o astillas de diversos materiales;

Finalmente, según su ubicación, reconocemos:

• granuloma cutáneo: a menudo infeccioso, de un cuerpo extraño o anular; puede aparecer en cualquier parte de la piel; muy frecuente es la secundaria a suturas no reabsorbibles;
• granuloma umbilical: típico de los recién nacidos cuyo cordón umbilical acaba de caerse; se vuelve visible en forma de pequeños crecimientos carnosos; con el tiempo puede retroceder con la formación de una cicatriz umbilical normal;
• granuloma ungueal: secundario a una » uña encarnada » presente al nivel del dedo gordo del pie (primer dedo);
• granuloma mamario: a menudo después de un traumatismo hay liponecrosis o necrosis del tejido adiposo que rodea la glándula mamaria. Este proceso puede resultar en la formación de un granuloma que al tacto puede simular la presencia de un bulto; por esta razón puede requerir un diagnóstico diferencial con otros tipos de nódulos mamarios ;
• granuloma uterino: secundaria a un cuerpo extraño o post- cesárea suturas ;
• granuloma inguinal: también llamado linfogranuloma, se considera una enfermedad de transmisión sexual causada por la bacteria Chlamydia;
• granuloma pulmonar: a nivel del parénquima y del intersticio pulmonar, pueden formarse granulomas secundarios a diversas causas:
  • agentes infecciosos bacterianos (TB), virales y fúngicos,
  • enfermedades autoinmunes (sarcoidosis, histiocitosis X),
  • neumoconiosis: acumulación de partículas inorgánicas a nivel del intersticio pulmonar (antracosis, asbestosis, beriliosis, silicosis, …);
• granuloma intestinal: puede ser secundario a EII o enfermedades intestinales inflamatorias crónicas como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn ;
• granuloma dental: bastante frecuente, también llamado «apical» ya que afecta al ápice de la raíz dentaria. Ocurre en presencia de caries o astillas, debido a una sobreinfección bacteriana. Permanece en silencio durante largos períodos de tiempo sin que el paciente sienta ningún síntoma.

Síntomas

Los síntomas de los granulomas dependen de la patología subyacente que provocó su formación, así como de su ubicación.

• El granuloma dental permanece en gran parte asintomático durante mucho tiempo sin que se note.
• El granuloma cutáneo puede manifestarse con enrojecimiento, hinchazón y, a veces , picazón , mientras que rara vez sangra. Generalmente se observan máculas o pápulas no detectadas, más raramente nódulos reales.
• El granuloma inguinal se manifiesta por una inflamación dolorosa en la ingle y un absceso cutáneo con pus.
• A nivel pulmonar podemos tener síntomas respiratorios típicos como
  • disnea ,
  • tos ,
  • silbido
  • y, en casos graves y después de una larga historia de enfermedad, insuficiencia respiratoria .
• El granuloma intestinal se manifiesta con síntomas típicos de la EII.

¿Cómo se trata un granuloma?

La terapia del granuloma consiste en eliminar la causa subyacente mediante el tratamiento de la patología primaria subyacente.

Si la patología es infecciosa de tipo bacteriano, generalmente se utiliza una terapia antibiótica adecuada.

En los demás casos, la terapia es de tipo etiológico, es decir, específico de esa patología en particular.

Más allá de las diversas causas, un granuloma inflamatorio puede verse afectado positivamente por fármacos antiinflamatorios orales o tópicos, ya que pueden reducir la formación del granuloma y su tamaño.

En casos raros, también puede ser necesaria la cortisona y la terapia inmunosupresora (sarcoidosis, histiocitosis X, granulomatosis de Wegener, etc.)

En el caso de los granulomas por cuerpo extraño, es posible que se requiera una cirugía menor para su extirpación completa. La ejecución de este tratamiento puede depender de algunos factores como:

• la exuberancia de la reacción granulomatosa,
• su localización, que puede causar problemas estéticos o funcionales,
• la tipología,
• Las dimensiones.

Fuentes y bibliografía

• Harrison – Principios de Medicina Interna Vol. 1-2 (17 Ed. McGraw Hill 2009)