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FIV y fertilización asistida

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Introducción

Bajo el nombre de fertilización in vitro (FIV, del inglés In Vitro Fertilization) existe una compleja serie de procedimientos utilizados en el tratamiento de la fertilidad o problemas genéticos y en la asistencia a la concepción; ICSI e IVF (fertilización in vitro con transferencia de embriones) son los dos enfoques más populares.

Durante la fertilización in vitro, se extraen ovocitos maduros de los ovarios y luego se fertilizan con el esperma en el laboratorio, de acuerdo con una de las dos técnicas disponibles.

La técnica de ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoides) difiere de la FIV porque la fertilización se «ayuda» aún más desde el exterior, ya que los espermatozoides se inyectan directamente en el ovocito.

El óvulo o los óvulos fecundados (embriones) se implantan posteriormente en el útero.

Este es el enfoque más sofisticado y eficaz para ayudar a una pareja infértil y, cuando sea necesario y en países donde la ley lo permita, también es posible proceder con donantes fuera de la pareja:

  • donación de esperma,
  • donación de óvulos,
  • donación de embriones,
  • implantación en el útero de una mujer ajena a la pareja.

Dentro de ciertos límites establecidos por el legislador, es posible acceder a este proceso de fecundación in vitro a través del Sistema Nacional de Salud (mutuo).

Los resultados dependen de numerosos factores, en primer lugar la edad de la mujer y las causas de la infertilidad; en el caso de la implantación de varios embriones, es posible tener un embarazo gemelar .

¿ICSI o FIV?

Técnicas de reproducción asistida

Reproducción asistida, técnicas de segundo nivel (iStock.com/Natouche)

Dos de los tratamientos de fertilidad más comunes son la FIV, el tema de este artículo, y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI); la diferencia clave entre los dos procedimientos es la forma en que se fertiliza el óvulo.

  • En la FIV, el óvulo y los espermatozoides se dejan en una placa de Petri a la espera de la fertilización natural , aunque sea in vitro.
  • En el caso de ICSI, el esperma se selecciona y se inyecta directamente en el óvulo.

Por último, es importante no confundir estos tratamientos con la inseminación intrauterina ( IIU ), en la que los espermatozoides se inyectan en el útero de la mujer sin extraer ningún óvulo.

Indicaciones

La FIV es un tratamiento de fertilización in vitro que se puede utilizar en caso de:

  • esterilidad,
  • o por problemas genéticos.

En caso de que se utilice para la procreación en parejas infértiles, se suelen intentar en primer lugar enfoques menos invasivos, como la IIU, pero hay algunas situaciones en las que puede ser el tratamiento de primera elección, por ejemplo en el caso de la edad avanzada de la madre. .

Según las directrices italianas, la FIV tiene como principales indicaciones:

  • Tubos dañados u ocluidos : en el caso de que la histerosalpingografía  (o examen similar) haya decretado la presencia de tubos cerrados, no se puede producir un encuentro natural entre el espermatozoide y el óvulo, por lo que es necesario recurrir a una técnica de fecundación asistida.
  • Infertilidad masculina moderada : cuando los espermatozoides tienen una concentración de espermatozoides por debajo del promedio, espermatozoides con poca motilidad o con una forma y tamaño anormales, es más difícil que ocurra una concepción natural; si después de un tiempo determinado de investigación natural y / o intentos asistidos farmacológicamente no se obtienen resultados, es posible recurrir a esta técnica.
  • Endometriosis : esta condición consiste en el desarrollo de tejido uterino fuera del útero, con frecuentes consecuencias funcionales que afectan a los ovarios, útero y salpingi. Es una enfermedad que puede limitar la fertilidad femenina y, cuando la cirugía y las inseminaciones intrauterinas no ayudan, es posible recurrir a la FIV.
  • Infertilidad de origen inexplicable ( sine causa ): estas son situaciones en las que no se puede encontrar una causa a pesar de evaluaciones cuidadosas.
  • Uso de semen crioconservado : por ejemplo, en el caso de la conservación de espermatozoides que se remontan a períodos anteriores a algún tratamiento médico invasivo que limita la fertilidad masculina.
  • Fracaso del proceso terapéutico de baja tecnología , es decir, en todos los casos en los que la estimulación hormonal, IIU , … no debería haber dado resultado, por ejemplo en el caso de (atención, en los siguientes casos no siempre es posible acceder a ella a través del Sistema Nacional de Salud):
    • Trastornos de la ovulación : si este último es raro o está ausente, hay pocos ovocitos fecundables y, por lo tanto, puede resultar imposible quedar embarazada de forma natural; una de las posibles causas es  la menopausia prematura , es decir, la pérdida de la función ovárica normal antes de los 40 años.
    • Fibromas uterinos ; Son tumores benignos de la pared del útero, frecuentes en mujeres de entre 30 y 40 años. Pueden interferir con la implantación del embrión.

Finalmente, incluso en el caso de parejas con problemas relacionados con enfermedades genéticas, es posible considerar la FIV, asociada a un diagnóstico genético preimplantacional, es decir, un cribado para la selección de embriones sin los defectos genéticos buscados.

Riesgos

La FIV es un procedimiento considerado razonablemente seguro, pero no completamente libre de riesgos.

  • El sangrado y las infecciones son eventos raros pero posibles.
  • Cualquier uso de estimulación ovárica, por ejemplo con gonadotropina coriónica humana ( HCG ), puede causar síndrome de hiperestimulación ovárica, con hinchazón y dolor de los ovarios. Los signos y síntomas suelen durar una semana e incluyen dolor abdominal leve, hinchazón, náuseas, vómitos y diarrea.
  • Los medicamentos hormonales administrados pueden causar varios efectos secundarios no graves, como:

En cuanto al resultado del procedimiento, el mayor peligro es el de la concepción múltiple (28% de los casos), que se vincula a un mayor riesgo de:

La frecuencia de abortos espontáneos en mujeres que conciben mediante FIV utilizando embriones frescos es comparable a la de la concepción natural (alrededor del 15 – 25%), con un porcentaje que sin embargo aumenta con la edad.

Entre las mujeres que se someten a fertilización artificial hay una tasa del 2-5% de embarazo ectópico .

En cuanto a los defectos congénitos hasta la fecha, las estadísticas indican que el principal factor de riesgo es la edad de la madre, independientemente de la modalidad de concepción.

El uso de la FIV puede resultar agotador económica, física y emocionalmente y sin duda el estrés es un factor a tener en cuenta a la hora de emprender este camino.

¿Cómo prepararse para la FIV?

Más allá de las indicaciones prácticas que proporcionará la clínica o el hospital, prepararse para la FIV para aumentar las posibilidades de éxito requiere esencialmente la misma atención que se recomienda durante la búsqueda de un embarazo natural.

  1. Tome al menos 400 μg de ácido fólico al día .
  2. Beba lo suficiente para mantenerse hidratado.
  3. Baje de peso si es necesario (las mujeres con sobrepeso requieren dosis más altas de medicamentos).
  4. Siga una dieta variada y saludable rica en frutas y verduras.
  5. Practica ejercicio físico con regularidad (los entrenamientos de tipo competitivo deben ser comentados con tu ginecólogo, ya que más allá de cierto umbral podrían afectar la estructura hormonal).
  6. Reduzca su consumo de café, evite el alcohol y posiblemente deje de fumar.

Estas indicaciones a menudo se consideran superfluas o desairadas, pero en cambio es importante ceñirse a ellas para maximizar no solo las posibilidades de concepción, sino también las de concebir un embarazo al reducir los riesgos para la salud tanto como sea posible.

Una pareja que se acerca a las técnicas de reproducción asistida obviamente tiene problemas de fertilidad, por lo que es realmente importante no dejar nada al azar porque los intentos son, lamentablemente, limitados.

Como funciona el procedimiento?

Supresión del ciclo menstrual natural.

El primer paso suele ser la administración de fármacos capaces de bloquear el ciclo menstrual normal , con el fin de maximizar la eficacia de los fármacos utilizados posteriormente. Esta fase dura aproximadamente dos semanas.

Inducción de la ovulación

El siguiente paso es estimular la ovulación múltiple, en lugar de la que normalmente se desarrolla cada mes. Se necesitan más huevos porque algunos no se fertilizan o no se desarrollan normalmente después de la fertilización.

Es posible que se necesiten varios medicamentos, como:

  • fármacos de estimulación ovárica ( Clomid o, más frecuentemente, protocolos más incisivos),
  • medicamentos para la maduración de los ovocitos,
  • medicamentos para prevenir la ovulación prematura,
  • medicamentos para la preparación del útero.

Junto con su médico, decidirá qué medicamentos usar y cuándo usarlos.

Verificación de la ovulación

Por lo general, se necesitarán una o dos semanas de estimulación ovárica para que los óvulos maduren y estén listos para la recolección. La paciente se somete a ecografías de seguimiento periódicas y, en algunos casos, a análisis de sangre para evaluar la respuesta a los fármacos de estimulación ovárica.

A veces, los ciclos de FIV deben cancelarse antes de la extracción de óvulos por una de las siguientes razones:

  • número de folículos en desarrollo inadecuado,
  • ovulación prematura,
  • desarrollo de demasiados folículos, con riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica,
  • otras condiciones médicas.

Recuperación de huevos

La extracción del óvulo tiene lugar aproximadamente 34 a 36 horas antes de la ovulación, mediante aspiración transvaginal bajo guía ecográfica. Se inserta una sonda de ultrasonido en la vagina para localizar los folículos. Luego se inserta una aguja fina bajo guía ecográfica a través de la vagina hasta los folículos para la extracción del óvulo.

El muestreo, que dura aproximadamente 15-20 minutos, se realiza después de la administración de una ligera anestesia y analgésicos, que hacen que el procedimiento sea indoloro (aunque quizás un poco molesto).

Recolección de esperma

Si se usa el esperma de la pareja, se generará una muestra fresca mediante la masturbación y se recolectará en el consultorio del médico o en el hospital la misma mañana en que se extrajo el óvulo. A veces, se necesitan otros métodos, como la aspiración testicular (extracción de esperma directamente del testículo mediante una aguja o cirugía). También se puede utilizar esperma de donante. Los espermatozoides se separan del líquido seminal en el laboratorio.

Fertilización

La fertilización se puede intentar de dos formas:

  • Inseminación: los espermatozoides sanos y los ovocitos maduros se mezclan y se incuban durante la noche (FIV).
  • Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI, del inglés IntraCytoplasmic Sperm Injection): se inyecta un solo espermatozoide sano directamente en cada óvulo maduro. La ICSI se usa a menudo cuando los espermatozoides son de mala calidad (bajo recuento de espermatozoides u otras anomalías) o si los intentos de fertilización con ciclos previos de FIV han fallado.

Después de aproximadamente 16-20 horas, se evalúa si se han fertilizado y cuántos ovocitos y estos se cultivan en el laboratorio en los siguientes 2-6 días;

En esta fase es posible si es necesario proceder con el diagnóstico genético preimplantacional.

En este punto se eligen los mejores embriones (normalmente de 1 a 3, según el caso) para la siguiente etapa.

El número de embriones es un aspecto de fundamental importancia del procedimiento, pues para toda mujer es necesario encontrar un compromiso entre la posibilidad de concepción y el riesgo de partos múltiples; el factor clave suele ser la edad, por ejemplo, el NHS inglés sugiere un solo embrión para mujeres menores de 37 años, cuando está presente de excelente calidad, mientras que aumenta con la edad y con la presencia de dificultades el número aumenta gradualmente.

Transferencia (transferencia de embriones)

La mujer se prepara en los días previos con la administración de fármacos capaces de favorecer en lo posible la creación de un ambiente uterino óptimo a la vista del implante.

El procedimiento de transferencia de FIV suele ser indoloro, aunque en algunos casos pueden aparecer calambres leves. Desde un punto de vista práctico, ocurre con la inserción de un catéter (un tubo largo, delgado y flexible) en el útero, pasando por la vagina y el cuello uterino.

Una jeringa que contiene uno o más embriones suspendidos en una pequeña cantidad de líquido se conecta al extremo del catéter.

A través de la jeringa, el embrión o los embriones se empujan hacia el útero.

Si el procedimiento tiene éxito, uno o más embriones anidarán en la pared del útero alrededor de 6 a 10 días después de la extracción del óvulo.

Después del procedimiento

Después de la transferencia de embriones, puede reanudar su vida normal. Sin embargo, es posible que los ovarios sigan agrandados. Será mejor evitar las actividades físicas intensas, que podrían causar molestias.

Los efectos secundarios típicos son:

  • pequeña secreción de líquido claro o sangre poco después del procedimiento, debido al vendaje del cuello uterino antes de la transferencia de embriones,
  • sensibilidad en los senos debido a los altos niveles de estrógeno,
  • leve sensación de hinchazón,
  • calambres leves
  • estreñimiento.

En caso de dolor moderado o intenso después de la transferencia de embriones, debe comunicarse con su médico. Evaluará las complicaciones como infecciones, torsión ovárica y síndrome de hiperestimulación ovárica grave.

Después de la FIV, consulte a su médico de inmediato en caso de:

Resultados (pronóstico)

Las estadísticas difieren de un centro a otro y deberán examinarse detenidamente.

Unos días después de la transferencia (o aproximadamente 2 semanas después de la extracción del óvulo), se realizará un análisis de sangre para el diagnóstico de embarazo ( beta HCG ), en caso de un resultado negativo, se suspenderá la administración de progesterona y la pérdida menstrual. .Deberían ocurrir dentro de unos días.

Las posibilidades de tener un recién nacido sano después de la FIV dependen de varios factores, que incluyen:

  • Edad de la madre , cuanto más joven sea, más probabilidades tendrá de quedar embarazada y dar a luz bebés sanos con sus propios óvulos, incluso en el caso de la FIV; estrictamente ligado a este aspecto recordamos la reserva ovárica de la mujer, estimada a través del recuento de los folículos antrales, la dosis de la hormona antimülleriana.
  • Calidad del esperma .
  • Calidad de los embriones producidos.
  • Antecedentes reproductivos , las mujeres primíparas tienen menos probabilidades de quedar embarazadas con FIV que aquellas que ya han tenido hijos.
  • Intentos previos de FIV , las tasas de éxito son más bajas en mujeres que ya se han sometido a múltiples FIV con resultados negativos.
  • Posible presencia de enfermedades autoinmunes en la madre.
  • Causa de infertilidad.
  • Estilo de vida :
    • Las mujeres fumadoras generan menos ovocitos que pueden retirarse con la FIV y abortar con mayor frecuencia. Fumar puede reducir las posibilidades de éxito de la FIV en un 34% y aumenta el riesgo de aborto espontáneo en un 30%.
    • La obesidad puede disminuir las posibilidades de quedar embarazada y tener hijos; un IMC superior a 27 reduce las posibilidades de éxito en un 33% en comparación con un peso más bajo. Además, las mujeres con problemas de obesidad tienen más probabilidades de tener problemas durante el embarazo ( diabetes gestacional , hipertensión arterial , tromboembolismo , …).
    • El alcohol, las drogas, el exceso de cafeína y algunos medicamentos también pueden ser perjudiciales.

Las tasas de embarazo expresan el número de mujeres que quedan embarazadas después de la FIV. Sin embargo, no todos los embarazos son exitosos.

Las tasas de nacidos vivos reflejan el número de mujeres que dan a luz a bebés vivos.
Según la American SART (Society of Assisted Reproductive Technologies, o la sociedad de tecnologías de reproducción asistida), las posibilidades de dar a luz a bebés vivos después de la FIV son de:

  • 41 – 41% en mujeres menores de 35 años
  • 33 – 36% en mujeres de 35 a 37 años
  • 23-27% en mujeres de 38 a 40 años
  • 13 – 18% en mujeres de 41 años o más

Basado en estadísticas en inglés para el año 2016:

  • 29% en mujeres menores de 35 años
  • 23% en mujeres entre 35 y 37 años
  • 15% en mujeres entre 38 y 39 años
  • 9% en mujeres entre 40 y 42 años
  • 3,0% en mujeres entre 43 y 44 años
  • 2% en mujeres mayores de 44 años

Fuentes y bibliografía

Adaptado del inglés por el Dr. Greppi Barbara, cirujano