Fístula anal y perianal: síntomas, causas y tratamiento

Introducción

Una fístula es una comunicación anómala y patológica entre dos estructuras distintas del organismo, o hacia el exterior, que se puede imaginar como un pequeño túnel; en el caso de la fístula anal, el túnel conecta el canal anal y la piel cerca del ano.

Son hasta cinco veces más frecuentes en hombres que en mujeres y las edades que se ven más afectadas son entre los 30 y los 40 años.

Por lo general, se forman como resultado de abscesos anales que no se curan correctamente. Los abscesos se originan principalmente en las glándulas anales, que se encuentran entre el esfínter anal interno y el esfínter anal externo y desembocan en el canal anal. Cuando se bloquea la salida de estas glándulas, o cuando estas glándulas se infectan con patógenos fecales, pueden desarrollar una infección que, a su vez, puede dar lugar a un absceso, una acumulación de material purulento.

En el 50% de los casos, el absceso puede abrirse camino hacia el espacio interesfínter hasta la superficie de la piel perianal para buscar una salida para el contenido purulento. El túnel que se forma se llama fístula anal.

Las fístulas anales se manifiestan como un dolor sordo pero continuo en la región anal, que aumenta durante la defecación. El absceso que se crea también puede representar un punto de partida para una infección sistémica, que puede manifestarse con fiebre y malestar general.

Otros síntomas que pueden ocurrir son

• hinchazón perianal,
• pérdida de pus, material seroso, sangre o heces de la fístula,
• maceración de la piel alrededor de la fístula,
• estreñimiento ,
• tenesmo (sensación de tener que defecar aunque no sea necesario, o vaciado incompleto después de la evacuación).

El tratamiento es quirúrgico y consta de:

• en el drenaje completo del absceso,
• en el cierre de la fístula.

Causas

La formación de la fístula anal es consecuencia directa de la presencia de un absceso anal (acumulación de material purulento) que, al no poder fluir dentro del canal anal, busca y crea una ruta alternativa para poder drenar hacia afuera.

Se forma así la fístula anal, una comunicación anormal entre el canal anal y la piel perianal (la piel cerca del ano).

Por lo tanto, para comprender qué determina la formación de la fístula anal, es necesario comprender los factores que subyacen a la formación del absceso anal.

En el 90% de los casos, el absceso anal es una consecuencia directa de la inflamación de las glándulas anales, ubicadas en el canal rectal y entre el esfínter anal interno y el esfínter anal externo. En la mayoría de los casos, la inflamación de las glándulas anales es causada por

• Obstrucción del flujo de salida glandular normal dentro del canal anal. Esta obstrucción puede ser causada por estasis prolongada de grandes cantidades de materia fecal en la ampolla rectal, por moco que ingresa a los conductos glandulares o por la presencia de cuerpos extraños. La estasis del contenido glandular predispone a su infección por las bacterias que colonizan el canal rectal, con la posible consecuencia de la formación de un absceso, que a su vez puede provocar la formación de la fístula.
• Infección glandular directa de bacterias . Ocurre con menos frecuencia y está predispuesto por la disminución de las defensas inmunitarias del individuo.

En el 10% restante de los casos, el absceso anal se forma debido a

• enfermedades inflamatorias del intestino, como enfermedad de Crohn , diverticulitis y colitis ulcerosa .
• cáncer colorrectal ,
• trauma anorrectal,
• hidradenitis supurativa ,
• la tuberculosis ,
• enfermedades de transmisión sexual , como la sífilis ,
• complicación de una cirugía rectal previa.

Síntomas

La clínica de fístula anal también incluye la clínica de absceso anal, siendo en la mayoría de los casos una consecuencia directa.

Los principales signos y síntomas que se presentan en el caso de una fístula (peri) anal son

• picazón anal , que puede ir acompañada de lesiones por rascado,
• Dolor perianal sordo y continuo durante el día y que se acentúa durante la defecación.
• hinchazón alrededor del ano,
• maceración e irritación de la piel alrededor del ano,
• pérdida de pus, líquido seroso, sangre y, más raramente, heces de la fístula,
• temperatura,
• malestar general,
• olor desagradable,
• sangre y / o pus en las heces,
• estreñimiento (el dolor puede retrasar la defecación hasta que cause estreñimiento),
• tenesmo (la necesidad de defecar sin realmente evacuar las heces).

Diagnóstico

El diagnóstico de fístula y absceso perianal es principalmente clínico. El paciente refiere con mayor frecuencia un dolor anal sordo y continuo que se acentúa durante la defecación, asociado o no a otros síntomas característicos de la fístula.

Para el diagnóstico de fístula anal también es fundamental el examen proctológico, que consiste en una observación externa del ano y exploración rectal digital. La observación externa del ano puede mostrar una hinchazón perianal o una maceración de la piel alrededor del ano, mientras que gracias a la exploración rectal digital el médico es capaz de percibir, en presencia de una fístula, una pequeña hinchazón endurecida en el canal anal interno.

En ocasiones, para identificar tractos fistulosos complejos y la ubicación precisa de los abscesos, es necesario realizar una ecografía transanal con una sonda giratoria de 360 ​​°. Este examen tiene una precisión diagnóstica del 80-90%. La ecografía transanal se realiza utilizando una sonda larga y delgada que se inserta desde el ano hasta el final del recto. Gracias a las ondas acústicas emitidas por la sonda, es posible ver y analizar el ano, el recto y todas las estructuras músculo-ligamentosas circundantes en un monitor.

En casos aún más complejos, puede ser necesaria una resonancia magnética perianal, aunque este método es muy caro y no aporta mucha información a la ecografía transanal. Por lo tanto, rara vez se solicita.

Cuidado

La estrategia terapéutica para la resolución de la fístula anal es la cirugía, que siempre debe ir acompañada, cuando se presente, de la terapia del absceso perianal.

El absceso se puede extirpar de forma ambulatoria o también puede requerir una cirugía adecuada:

• Cuando se realiza de forma ambulatoria, se realiza anestesia local y se hace una incisión en la piel que recubre el absceso, de modo que pueda drenarse hacia afuera.
• Por otro lado, cuando el absceso es más profundo, requiere hospitalización y una verdadera cirugía en la que se aspira y se extrae el líquido purulento; se puede practicar:
  • bajo sedación con anestesia local,
  • un paciente despierto con anestesia locorregional ( raquídea o epidural ).

Sin embargo, para resolver la fístula anal siempre es necesaria una intervención quirúrgica, que puede realizarse al mismo tiempo que la de la extirpación del absceso perianal.

Las opciones quirúrgicas más clásicas para resolver la fístula anal son

• Fistulotomía : procedimiento que consiste en cortar toda la longitud de la fístula para que cicatrice en una cicatriz plana de adentro hacia afuera. Está reservado para las fístulas más simples y superficiales.
• Setone : técnica reservada para las fístulas más profundas y complicadas. Es una intervención que se realiza en varias ocasiones, ya que el tratamiento de estas fístulas en una sola vez tendría como consecuencia el daño del esfínter anal y por tanto la incontinencia fecal.. Consiste en colocar un pequeño tubo dentro de la fístula, llamado setón, que permite que drene hacia afuera. El setón se tensa periódicamente en cada visita ambulatoria, de manera que se diseccione la fístula y el esfínter anal cada vez más de vez en cuando pero simultáneamente permitiendo, entre una visita y otra, la curación de la pequeña porción del esfínter disecado. . El tratamiento tiene una duración de unos meses, durante los cuales el paciente puede realizar sus actividades habituales.
• Fistulectomía : técnica quirúrgica que consiste en la remoción completa de la fístula en bloque, la reparación de la brecha que se crea y la reconstrucción de la mucosa endorrectal mediante colgajos mucosos y submucosos.
• Cierre de la fístula con cola de fibrina : consiste en la inyección de cola de fibrina en la fístula, capaz de cerrar la fístula. Es una técnica extremadamente simple y mínimamente invasiva, pero cargada de una alta tasa de recaídas, alrededor del 40-50% de los casos.

En los últimos años, gracias a las nuevas tecnologías, también se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas innovadoras y muy complejas que tienen como principal ventaja la reducción de las estancias hospitalarias y las complicaciones que pueden surgir durante una cirugía real. Entre estos, los que se utilizan con mayor frecuencia en la actualidad son

• Técnica LIFT (ligadura del trayecto de la fístula interesfintérica),
• VAAFT (Tratamiento de fístula anal asistido por video).

Fuentes y bibliografía

• Harrison, Principios de medicina interna, 18a ed., Milán, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012
• Dionigi, R., Cirugía, 2002