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Introducción
La fibrilación ventricular es una arritmia cardíaca grave .
El término fibrilación fue acuñado a finales del siglo XIX por el médico Vulpian quien habló de “movimiento fibrilar” para describir el movimiento descoordinado del corazón durante esta arritmia. En el curso de la fibrilación ventricular, de hecho, se detecta una contracción repentina, rápida y descoordinada de los ventrículos del corazón y, en consecuencia, se produce la pérdida de la funcionalidad de la bomba.
Esto da como resultado la detención de la circulación sanguínea y la reducción del oxígeno que normalmente se transporta con la sangre a nuestros órganos.
L ‘ oxígeno es esencial porque nuestro cuerpo funciona bien. En ausencia de este elemento, se producen graves alteraciones en el metabolismo de nuestras células, en particular:
- se desarrolla el metabolismo anaeróbico y se produce ácido láctico,
- se desarrolla acidosis metabólica e intracelular,
- las células que componen nuestros órganos sufren y comienzan a morir (en medicina hablamos más propiamente de necrosis celular).
El primer órgano que sufre la falta de oxígeno es el cerebro: unos segundos de ausencia de oxígeno son suficientes para que el paciente sufra un daño en el sistema nervioso y pierda el conocimiento. Después de 4-6 minutos se puede crear daño orgánico y después de 10 minutos este daño se vuelve irreversible.
La fibrilación ventricular es la primera causa de muerte súbita cardíaca y afecta frecuentemente a personas en pleno bienestar, sin cardiopatía conocida y con facultades mentales perfectamente intactas. En los adultos, la fibrilación ventricular es el ritmo más común en el momento del paro cardíaco y puede estar precedido por un período de
- taquicardia ventricular,
- bradiarritmia
- o, con menos frecuencia, una taquicardia supraventricular .
La activación inmediata de maniobras de reanimación , es decir, masaje cardíaco y ventilación, puede salvar la vida del individuo afectado. El propósito de las maniobras de reanimación, de hecho, es mantener la circulación sanguínea hasta la posible resolución de la arritmia que puede ocurrir mediante una descarga eléctrica, es decir, un desfibrilador. Si la reanimación se retrasa o no se realiza correctamente, puede provocar un daño cerebral isquémico permanente o la muerte del paciente.
Según las directrices de la AHA de 2010, además de la RCP (reanimación cardiopulmonar) de calidad, la única intervención específica del ritmo que ha demostrado modificar el pronóstico en los casos de fibrilación ventricular es la desfibrilación precoz. Las demás intervenciones indicadas durante la parada cardíaca (manejo avanzado de la vía aérea, accesos vasculares, fármacos) solo deben realizarse si su ejecución no compromete la calidad del masaje cardíaco y la desfibrilación precoz.
Aproximadamente 17 millones de muertes anuales en todo el mundo se deben a enfermedades cardiovasculares, el 25% de las cuales son atribuibles a muerte cardíaca súbita. El riesgo es mayor en los hombres que en las mujeres y aumenta con la edad debido a una mayor prevalencia de enfermedades cardíacas en la vejez.
Causas
La fibrilación ventricular ocurre en presencia de una enfermedad cardíaca que puede afectar
- las arterias coronarias ,
- válvulas cardíacas,
- la tela conductora,
- miocardio
- o los canales iónicos de membrana del sodio / potasio.
La primera causa de fibrilación ventricular es el infarto agudo de miocardio , debido a la aterosclerosis .
Otras posibles causas son:
- hipoxia
- trastornos electrolíticos,
- miocardiopatías dilatadas o hipertróficas,
- miocardiopatía hipertensiva no controlada,
- miocarditis ,
- valvulopatías,
- cardiopatía congénita,
- corazón pulmonar,
- síndrome de QT largo o corto ,
- Síndrome de Brugada,
- toxicidad por drogas o gases,
- sincronización inadecuada durante la cardioversión,
- descarga eléctrica accidental,
- hipertermia, hipotermia ,
- hipertiroidismo .
La miocardiopatía hipertrófica es una cardiopatía hereditaria (de carácter autosómico dominante) y se caracteriza por un defecto genético que provoca un aumento desproporcionado de tejido en una parte del corazón (generalmente el tabique); este tejido adicional provoca circuitos eléctricos alternos que producen latidos cardíacos irregulares y descoordinados.
La miocarditis es la causa del 10-15% de los casos de muerte súbita en los jóvenes; los virus más responsables de la infección del miocardio son:
- virus coxsackie ,
- picornavirus,
- adenovirus ,
- virus del herpes humano 6 ,
- y parvovirus B19 .
Entre las valvulopatías , el estrechamiento (llamado estenosis) de la válvula aórtica puede provocar fibrilación ventricular o prolapso de la válvula mitral en presencia de una enfermedad miocárdica.
Entre las enfermedades del tejido conductor.recordamos los raros casos de bloqueos auriculoventriculares congénitos; o síndrome de Wolff-Parkinson-White y el menos frecuente síndrome de Lown-Ganong-Levine. En estos casos, la fibrilación ventricular se debe a una conducción acelerada de la actividad eléctrica desde las aurículas hacia los ventrículos, esto se debe a que se alteran «las calles» (o más bien los fascículos atrio-ventriculares y el fascículo atrio-hissiano como se denominan en medicina) por donde normalmente pasan los impulsos eléctricos del corazón, responsables de la contracción del corazón. Otra enfermedad del tejido conductor del corazón, frecuentemente observada en los últimos años entre los deportistas jóvenes fallecidos por muerte súbita, es el síndrome de Haïssaguerre caracterizado por una hiperpolarización prematura del corazón.
Entre las enfermedades de los canales iónicos se encuentran el síndrome de QT largo, el síndrome de QT corto y el síndrome de Brugada. Son patologías hereditarias-familiares en las que existe una alteración de los canales de potasio , sodio, magnesio y / o calcio.presentes en las membranas de las células cardíacas del miocardio: estas sustancias son necesarias para una despolarización y repolarización normal del corazón, es decir, para que el corazón realice adecuadamente su función como bomba cardíaca que se contrae y libera regularmente y permite que la sangre para circular en nuestro cuerpo. El síndrome de Brugada, frecuente entre los varones jóvenes del sudeste asiático y causa frecuente de muerte súbita nocturna, se debe: en un 20% de los casos a una mutación genética del canal de sodio denominado SCN5A, en otros casos a anomalías de la estructura del músculo cardíaco ( especialmente del ventrículo derecho) o alteraciones en la fase de repolarización del corazón.
Otras causas de fibrilación ventricular son traumatismos cardíacos accidentales o quirúrgicos, inhalaciones de gases tóxicos (como monóxido de carbono o ciclopropano), descargas eléctricas, toxicidad por fármacos (por ejemplo, antiarrítmicos o antidepresivos ) o intoxicación por narcóticos, por ejemplo, cocaína .
- En los jóvenes , las enfermedades de los canales iónicos, las miocardiopatías, la miocarditis, la toxicidad y el abuso de drogas son más frecuentes entre las causas de la fibrilación ventricular;
- en los ancianos, en cambio, predominan las enfermedades crónico degenerativas, como la enfermedad coronaria, la valvulopatía y la insuficiencia cardíaca .
Factores de riesgo
Los sujetos con mayor riesgo de fibrilación ventricular son las mismas personas que tienen los factores de riesgo comunes de enfermedad cardiovascular, a saber:
- humo de cigarrillo ,
- la obesidad ,
- hipertensión arterial ,
- diabetes mellitus ,
- Vida sedentaria,
- valores elevados de colesterol en sangre ,
- consumo de alcohol ,
- el consumo de drogas,
- Mala dieta,
- estrés severo ,
- la depresión ,
- uso de fármacos antiarrítmicos, en pacientes ancianos y / o con infarto agudo de miocardio (IAM) previo.
Estos malos estilos de vida contribuyen en un 40% a un mayor riesgo de padecer enfermedades cardíacas. A estos factores de riesgo hay que añadir el peso nada despreciable de la predisposición genética: tener un familiar con una enfermedad cardíaca o que falleció por una enfermedad cardíaca aumenta las posibilidades de contraer una enfermedad cardíaca.
También corren mayor riesgo aquellos con
- IMA anterior,
- insuficiencia cardiaca
- y / o con una fracción de eyección <35%.
Síntomas
La fibrilación ventricular ocurre con los síntomas típicos de un evento cardíaco agudo, es decir, aparición repentina de:
- dolor de pecho anginoso ,
- dificultad para respirar ,
- fatiga,
- palpitaciones ,
- sentirse mareado.
A veces, estos signos de advertencia no están presentes y el paciente experimenta una pérdida repentina del conocimiento .
En ausencia de ayuda oportuna, la muerte ocurre en unos pocos minutos.
Diagnóstico
Dado que se trata de una emergencia médica que requiere ayuda inmediata, no es posible realizar un diagnóstico según el protocolo clásico:
- historial médico,
- examen medico
- y pruebas de diagnóstico.
Esta arritmia se caracteriza por 3 ausencias:
- la circulación sanguínea,
- aliento,
- conciencia
que puede ser evaluado por quienes se encuentran rescatando a una persona en paro cardíaco.
Al conectar al paciente al monitor desfibrilador, el trazado de ECG muestra:
- ausencia de ondas ECG identificables (complejo QRS, segmento ST y onda T),
- ondulaciones compuestas por ondas que varían en amplitud y morfología «amplias» en las etapas iniciales de la fibrilación ventricular y posteriormente se vuelven cada vez más pequeñas.
En ausencia de un trazo de ECG , la fibrilación ventricular no se puede distinguir clínicamente de
- taquicardia ventricular sin pulso,
- asistolia ventricular,
- actividad eléctrica sin pulso,
porque en todos estos casos se produce un paro cardíaco.
En los pacientes que no sobreviven a esta arritmia cardíaca, el diagnóstico se puede realizar de forma retrospectiva mediante una autopsia.
En los familiares de víctimas afectadas por fibrilación ventricular o muerte súbita cardíaca, con el fin de reducir la probabilidad de riesgo de que, a su vez, puedan verse afectados por un paro cardíaco, se recomienda realizar un cuidadoso examen médico, que incluya:
- historial médico personal en
- cualquier síntoma que se encuentre ocasionalmente (por ejemplo, latidos del corazón),
- edad,
- patologías conocidas,
- medicamentos tomados,
- hábitos voluptuosos,
- profesión
- y deportes practicados,
- antecedentes familiares (con especial referencia a enfermedades cardíacas y muertes súbitas),
- Ejecución de ECG:
- Línea de base de 12 derivaciones con registro de derivaciones precordiales estándar y alta,
- Ambulatorio 24h,
- prueba de estrés,
- prueba de provocación con ajmalina / flecainida (en caso de sospecha de síndrome de Brugada),
- evaluación de imágenes cardíacas con ecocardiografía o resonancia magnética del corazón,
- angiografía coronaria (para confirmar o descartar enfermedad arterial coronaria obstructiva),
- pruebas genéticas, si se sospecha una enfermedad cardíaca hereditaria.
Cuidado
Primero debe reconocerse la fibrilación ventricular.
Es necesario, dado que se trata de una emergencia médica, que el primer tratamiento se administre lo antes posible.
Las primeras 4 actividades para practicar son:
- evaluación de la seguridad del lugar en el que se encuentra la víctima,
- posicionamiento de la víctima y el rescatador,
- evaluación del estado de conciencia de la víctima,
- llame para pedir ayuda y desfibrilador.
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Según el esquema ABCD, el rescatador debe:
- A come Airway: evalúe el estado de conciencia y la permeabilidad de las vías respiratorias,
- B come Breathing: Evaluar la presencia de actividad respiratoria,
- C como Circulación: Evaluar la presencia del pulso carotídeo,
- D de desfibrilación: el socorrista debe comprobar si la víctima ha perdido el conocimiento y, para ello, lo llama repetidamente en voz alta y puede sacudirlo suavemente por los hombros. El paciente debe estar sobre un soporte rígido, con brazos y piernas alineados a lo largo del cuerpo, el tórax debe estar descubierto y la cabeza hiperextendida, levantando el mentón. Mire dentro de la boca para ver si hay un cuerpo extraño o vómito que pueda obstruir el paso del aire. si las vías respiratorias no están abiertas, se debe insertar una cánula orofaríngea para desbloquearlas.
¡Estas maniobras deben hacerse con mucho cuidado!
El reanimador también debe evaluar rápidamente (durante 10 segundos) si el paciente está respirando y si hay circulación sanguínea. Puede ser útil recordar el acrónimo GAS:
- Yo veo,
- Escucho,
- Siento el aire que sale de la boca y el movimiento del pecho (¡y no del vientre!).
Para determinar la presencia o ausencia de circulación sanguínea, se palpa el cuello del paciente durante 10 segundos, lateralmente en correspondencia con el pulso carotídeo.
Después de estas evaluaciones preliminares, si hay un desfibrilador disponible, proceda con el análisis del ritmo; de lo contrario, el masaje cardíaco externo debe iniciarse inmediatamente.
¡La puntualidad de la ayuda aumenta la probabilidad de ayudar al paciente y hacer que sobreviva!
¿Cómo se realiza un masaje cardíaco de calidad?
- el reanimador debe colocar sus manos (una encima de la otra) en el centro del pecho del paciente, en la mitad inferior del esternón, con los brazos perpendiculares al cuerpo del paciente.
- Mientras espera una vía aérea avanzada, la relación compresión / ventilación debe ser 30: 2 (30 compresiones alternadas con 2 ventilaciones)
- Se deben realizar aproximadamente 100-120 compresiones por minuto, con una profundidad de 5 cm.
- Deben minimizarse las interrupciones de las compresiones. Deténlos solo por
- análisis de ritmo,
- la entrega del shock,
- y evaluación del pulso (máximo 10 segundos).
- Si es posible, alterne al encargado del masaje cada 2 minutos.
El masaje cardíaco debe continuarse hasta la llegada de la ayuda y el anestesista-resucitador, así como la conexión de los electrodos del desfibrilador.
Detenga las compresiones y aplique una descarga.
La desfibrilación debe realizarse de forma segura con el uso de un dispositivo llamado desfibrilador, que consta de dos almohadillas que se colocan debajo de la clavícula derecha y a lo largo de la línea axilar izquierda del paciente (puntos estándar). ¿Cuánta energía entregar?
- Desfibrilador bifásico:
- Primera descarga 200 J
- Segunda y sucesiva energía máxima disponible
- Desfibrilador monofásico:
- Siempre 360 J
- En los niños, la energía a entregar es de aproximadamente 4J / Kg en modo bifásico.
Los dispositivos monofásicos proporcionan el suministro de corriente en un solo paso de energía, los dispositivos bifásicos proporcionan el suministro de corriente en un paso doble.
El propósito del uso del desfibrilador es permitir la reanudación de la actividad eléctrica regular y coordinada del corazón. El ritmo cardíaco se evalúa en el monitor desfibrilador.
Cuanto menor sea el tiempo transcurrido entre la última compresión torácica y la descarga, es más probable que la descarga tenga éxito.
Después de administrar la descarga, el monitor desfibrilador puede detectar:
- la reanudación del ritmo cardíaco regular y espontáneo (el paciente está fuera de peligro),
- la persistencia de la fibrilación ventricular,
- asistolia o PEA (actividad eléctrica sin pulso).
Si la primera descarga no tuvo un efecto positivo al convertir la fibrilación ventricular en un ritmo perfusivo, y solo si hay suficiente personal para no interrumpir el masaje cardíaco, se deben implementar procedimientos avanzados de manejo de la vía aérea y acceso vascular.
- Se debe colocar un tubo endotraqueal lo más rápido posible para el control y protección de las vías respiratorias.
- Se debe colocar un acceso venoso o, en su defecto, un acceso intraóseo (OI).
Si la fibrilación ventricular persiste después de al menos 1 descarga y 2 minutos de reanimación cardiopulmonar (es decir, 5 ciclos de 30: 2 compresiones / ventilaciones), se administra lo siguiente:
- Adrenalina : 1 mg en bolo cada 3-5 minutos o alternativamente Vasopresina 40 U.
- Amiodarona : primera dosis de 300 mg en bolo, con una posible segunda dosis de 150 mg en bolo en el siguiente ciclo. Se puede considerar la amiodarona para la fibrilación ventricular que no responde a la reanimación cardiopulmonar, desfibrilación y administración de vasopresor solo (adrenalina o vasopresina).
- Si no se dispone de amiodarona, se puede administrar lidocaína 100 mg, con una posible segunda dosis de 50 mg.
Se debe administrar adrenalina cada 3-5 minutos (aproximadamente cada dos ciclos de masaje cardíaco) hasta que el ritmo cambie y se observe una actividad eléctrica regular compatible con el gasto cardíaco o aparezcan signos de circulación (como movimientos del paciente), tos , …).
Además, con el retorno del ritmo cardíaco de perfusión, ocurre lo siguiente:
- la presencia regular del pulso carotídeo y la presión arterial,
- aumento repentino y sostenido del CO2 al final de la espiración (en la capnometría) generalmente> 40 mmHg.
No existe evidencia científica sobre el uso de otros fármacos en la fibrilación ventricular.
NO se recomienda el uso rutinario de Bicarbonato de Sodio en paro cardíaco, por el contrario se limita a casos de
- hiperpotasemia,
- sobredosis de antidepresivos tricíclicos.
NO se recomienda el uso rutinario de calcio en un paro cardíaco.
El uso de magnesio en paro cardíaco solo se recomienda en fibrilación ventricular asociada con Torsade de Pointes. En este caso, se deben administrar 1-2 gramos de sulfato de magnesio en 10 ml de glucosa en forma de bolo.
Si el ritmo detectado en el monitor desfibrilador no es desfibrilador, continúe con el masaje cardíaco. Los ritmos cardíacos no desfibrilables son asistolia y PEA.
Prevención
Comer sano, moverse, no fumar, beber moderadamente, controlar el peso: esta es la receta para reducir el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y tener una vida más larga.
Según la investigación estadística, la probabilidad de vivir más allá de los 85 años está fuertemente influenciada por el número de factores de riesgo cardiovascular: si no hay factores de riesgo presentes, la probabilidad de vivir hasta esa edad es del 65% en las mujeres y del 35% en los hombres. ; si están presentes más de 3 factores de riesgo, las probabilidades serían del 10% en las mujeres y solo del 2% en los hombres.
Quienes corren mayor riesgo deben abstenerse de practicar deportes a un nivel competitivo.
La detección de familiares de primer grado de víctimas de muerte súbita puede ayudar a identificar a las personas en riesgo y asesorarlas sobre el estilo de vida y los tratamientos disponibles para reducir este riesgo.
Finalmente, el desfibrilador debe estar presente en todos los lugares públicos (escuelas, oficinas) y en los hogares de las personas en mayor riesgo. Utile es una campaña de concientización que promueve la difusión de esta herramienta que salva vidas, además de educar a todos sobre su uso correcto.
Fuentes y bibliografía
- Guía de la ESC 2015 para el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte súbita cardíaca.
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