Fármacos opioides y opiáceos: indicaciones y riesgos

Introducción

Los fármacos opioides son sustancias químicas, naturales o sintetizadas en el laboratorio, que producen efectos farmacológicos al imitar la acción de los opioides endógenos.

De hecho, los opioides son sustancias normalmente producidas por el cuerpo humano que actúan uniéndose a receptores específicos presentes principalmente en el sistema nervioso y, en menor medida, también en el sistema gastrointestinal.

Los medicamentos opioides se usan en medicina con funciones:

• Analgésicos, en el tratamiento del dolor agudo y crónico.
• Antidiarreico, en el tratamiento de algunos tipos de diarrea.
• Antitusivo, en el tratamiento de la tos seca.
• Antidispnoiche, en la terapia del edema pulmonar agudo.

Un poco de historia…

Los opioides se encuentran entre las drogas más antiguas del mundo y ya en el año 3000 a. C. hay rastros de conocimiento de algunas propiedades del opio en las culturas china y árabe. A partir del 300 a.C., los primeros documentos escritos sobre las propiedades del opio se encuentran gracias a Teofrasto, filósofo y botánico griego.

En 1806, Serturner aisló la molécula de morfina del opio y el uso de estas sustancias alcaloides, que inicialmente no se creía que causaran adicción, comenzó a extenderse por todo el mundo.

Opioides endógenos

Los opioides endógenos son producidos fisiológicamente por el cuerpo humano y actúan con fines de control y modulación de diferentes funciones:

• Funciones sensoriales: el objetivo principal es la inhibición de los estímulos de dolor.
• funciones moduladoras del sistema gastrointestinal y endocrino
• Funciones emocionales: esto es especialmente evidente en las poderosas habilidades adictivas que se pueden crear con opioides sintéticos.
• Funciones cognitivas: actúan sobre el aprendizaje y la memoria.

En el cuerpo humano se producen tres tipos diferentes de opioides endógenos:

• Enkefalino
• Endorfinas
• Dinorfinas

Los opioides actúan uniéndose a tres tipos principales de receptores:

• μ también llamado MOP
• κ también llamado LAD
• δ también llamado DOP

Cada receptor tiene características diferentes, por lo que los opioides actúan de manera diferente según el receptor al que se unen.

Drogas opioides

Los medicamentos opioides, según sus características químicas, se pueden dividir en:

• Opiáceos naturales  Estos son opioides derivados directamente del opio. Estos son alcaloides naturales presentes en la resina de amapola, en particular papaver somniferum. La amapola es la principal fuente de opioides, pero estos también se pueden obtener de muchas otras especies de plantas. Los principales opioides naturales y más utilizados en el ámbito médico son:
  • Morfina . La morfina es, con mucho, el fármaco opioide más utilizado para el control del dolor agudo y crónico (por ejemplo, Oramorph®). Se utiliza en el tratamiento del dolor agudo intraoperatorio y posquirúrgico, pero también en el tratamiento de dolores agudos como cólicos renales o fracturas . También se usa ampliamente en el campo de los cuidados paliativos y en el tratamiento del dolor por cáncer.
    La morfina se caracteriza por una acción analgésica potente y rápida y tiene un importante efecto eufórico por lo que también actúa sobre el componente psicológico del dolor.
  • Codeína . La codeína es un analgésico más débil que la morfina y generalmente se usa como primera opción en el dolor agudo moderado. Tiene una acción analgésica igual al 20% con respecto a la morfina y, a diferencia de esta última, no tiene acción eufórica. A menudo se vende y se usa en combinación con acetaminofén para mejorar su efecto analgésico (por ejemplo, Tachidol®).
    La codeína también tiene un campo de uso importante como supresor de la tos (Paracodina®).
• Ésteres de morfina Son fármacos derivados de la morfina y modificados químicamente. Tienen una acción similar a la de la morfina, pero mucho más rápida y con efectos más pronunciados. Una famosa droga de abuso, la heroína, también llamada diacetilmorfina, entra en esta categoría.
• Opioides semisintéticos  Son sustancias producidas a partir de morfina o ésteres de morfina, entre las más utilizadas en medicina se encuentran la oxicodona, hidrocodona e hidromorfona.
  • Oxicodona. Es un opioide con un efecto ligeramente más débil que la morfina (por ejemplo, Oxycontin®). A menudo se usa en combinación con paracetamol (Depalgos®). El campo de uso de la oxicodona está dirigido principalmente al tratamiento del dolor por cáncer. En comparación con la morfina, con el mismo efecto analgésico, tiene menos efectos secundarios.
• Los opioides sintéticos  son fármacos sintetizados en el laboratorio, entre los que recordamos
  • Fentanilo (Actiq®, Durogesic®). Es un analgésico 100 veces más potente que la morfina pero su duración de acción es más limitada en el tiempo. De hecho, su efecto desaparece a los 30 minutos de la administración. Su uso se limita a situaciones de emergencia y manejo del dolor quirúrgico.
  • Sufentanil (Sufenta®). Es un analgésico de la misma familia que el fentanilo, pero es entre 5 y 10 veces más potente que el fentanilo. El sufentanilo se utiliza principalmente en el quirófano o en situaciones de emergencia. El efecto analgésico se produce en muy poco tiempo después de la administración, pero la duración de la acción es igual de rápida, por lo que el efecto desaparece en unos pocos minutos. Se administra principalmente por vía intravenosa, pero también se usa ampliamente en la anestesia epidural .
  • Remifentanilo (Ultiva®). Es aproximadamente 5 veces más potente que el fentanilo. Tiene una duración de acción muy corta, que finaliza aproximadamente 5/10 minutos después de que se detiene la infusión intravenosa.
  • Tramadol (Contramal®). Es un fármaco ampliamente utilizado en el tratamiento del dolor agudo de moderado a moderado. Aunque se considera un narcótico, se puede recetar mediante receta médica no repetible, pero sin las recetas médicas especiales que se necesitan para casi todos los demás opioides. Se toma por vía oral y su duración de acción es de 5/6 horas.
  • Metadona. Es un compuesto químico con las mismas propiedades que la morfina, pero con una duración de acción muy prolongada, que supera las 24 horas. Se utiliza en el tratamiento del dolor crónico y especialmente en el tratamiento de la adicción a los opiáceos.

¿Para qué son?

• Tratamiento del dolor . Son fármacos fundamentales tanto en quirófano como en el manejo del dolor en cuidados paliativos . Tienen un amplio espectro de uso, pero requieren supervisión médica constante por posibles efectos secundarios graves y el riesgo de desarrollar adicción.
• Anestesia . Son fármacos fundamentales en anestesiología y se utilizan como adyuvantes de los fármacos anestésicos.
• Tratamiento de la tos . Tienen una buena acción como antitusígenos ya que actúan a nivel del sistema nervioso central inhibiendo los centros nerviosos responsables de la aparición de la tos.
• Tratamiento de la diarrea . Los fármacos opioides actúan retardando la motilidad intestinal, por lo que también se utilizan ampliamente en el tratamiento de algunas formas de diarrea. En particular, se utiliza Loperamida (Imodium®, Dissenten®, …), un opiáceo que actúa solo en el intestino y no tiene ningún efecto sobre el sistema nervioso.
• Tratamiento de la disnea . Algunos tipos de opioides se utilizan en el tratamiento de la disnea grave, como en el caso de edema pulmonar agudo o neoplasias pulmonares malignas .

Rutas de administracion

Las vías de administración de los fármacos opioides son las más variadas, pero si se utilizan de forma continua la vía preferida es la vía oral (o al menos transdérmica), mientras que en los casos agudos se utilizan principalmente por vía intravenosa.

Las posibles vías de administración son:

• Oral y sublingual : existen opioides de acción rápida y de liberación prolongada útiles para terapias en curso. Estos últimos se utilizan a menudo en la terapia del dolor por cáncer. La vía sublingual tiene como característica un inicio de acción rápido.
• Vía subcutánea : consiste en inyectar el fármaco con una pequeña aguja justo debajo de la piel. Esta vía se utiliza en caso de dificultad para tragar, náuseas y vómitos intensos, obstrucción intestinal .
• Vía intravenosa : se prefiere en casos de dolor prolongado como durante la cirugía. En este caso, los opioides pueden administrarse tanto en bolos (dosis masiva retrasada en el tiempo por otra dosis), como en infusión continua o mediante bombas que infunden continuamente el fármaco en dosis muy pequeñas. Se prefiere la infusión continua por su practicidad de manejo y sobre todo permite evitar picos sanguíneos del fármaco y por tanto tener un control del dolor más adecuado.
• Vía transdérmica (parches medicinales): disponible solo para ciertos tipos de opioides. Es una forma muy conveniente, adecuada para pacientes con dolor crónico. Tiene el inconveniente de que la dosis no se puede modular constantemente como puede ocurrir con otras vías de administración.
• Rectal : la acción es muy rápida, similar a la administración oral. No es una ruta que se pueda utilizar a diario.
• Vía subdural / epidural : se utiliza para inducir la anestesia y la analgesia. Las dosis de fármaco utilizadas son muy bajas y permiten un muy buen manejo del dolor.

Efectos secundarios

• Estreñimiento y estreñimiento : es un efecto secundario que lamentablemente se da en casi todos los pacientes que lo usan de forma continuada. A diferencia del efecto analgésico de los opioides, el estreñimiento no sufre el fenómeno de la tolerancia y por ello se suele recomendar un tratamiento concomitante con laxantes , entre los más utilizados se encuentran aquellos con actividad osmótica (aptos para uso prolongado).
• Náuseas y vómitos : este es un efecto que ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes. Este es generalmente un trastorno transitorio, que desaparece después de las primeras administraciones. Los pacientes que experimentan este tipo de efectos secundarios generalmente se tratan con fármacos como procinéticos (p. Ej.,  Metoclopramida ) o, si no son eficaces, con neurolépticos (como haloperidol).
• Sedación ( somnolencia ): a menudo ocurre al inicio del tratamiento o cuando se aumentan las dosis. Es un efecto que suele disminuir o se reduce mucho a los pocos días.
• Retención urinaria : se encuentra en aproximadamente el 5% de los pacientes, especialmente en varones con hipertrofia prostática .
• Depresión respiratoria: es el más peligroso de los efectos secundarios pero que generalmente ocurre cuando hay excesos agudos de dosis. Casi nunca ocurre si las dosis se aumentan gradualmente. Por tanto, es una complicación debida a errores de dosificación. Sin embargo, existe un fármaco disponible para el tratamiento de la sobredosis de todos los fármacos opioides, a saber, naloxona.

Adicción y abuso

Lamentablemente, las drogas opioides se caracterizan por el problema de la dependencia y el abuso , es decir, el desarrollo de una conducta que conduce a la búsqueda continua de la droga incluso cuando ya no sería necesaria desde el punto de vista médico.

Cualquiera que tome opioides corre el riesgo de desarrollar adicción, y aunque el historial médico y el momento de uso pueden jugar un papel importante, es imposible predecir quién es realmente vulnerable a desarrollar adicción.

El riesgo es particularmente alto con esta categoría de medicamentos porque pueden unirse no solo a los receptores del dolor, inhibiendo su sensación, sino también debido a la estimulación de células cerebrales específicas que responden a través de señales bioquímicas que resultan en una sensación de placer y bienestar. .

Lo que complica el panorama es el desarrollo de la tolerancia, es decir, la necesidad de aumentar las dosis para obtener el mismo nivel de efecto (este es el mismo fenómeno que subyace al dramático riesgo de sobredosis de drogas ilícitas).

En el caso de que ocurra una intoxicación por opioides, ya sea por una dosis incorrecta en el campo médico o por abuso de drogas, es posible intervenir administrando drogas que contrarresten el efecto; la molécula más utilizada es la naloxona (comercializada con el nombre de Narcan®), un principio activo que se caracteriza por una acción especialmente rápida y que puede administrarse tanto por vía intravenosa como intramuscular . La naloxona es un antagonista de los receptores opioides que actúa principalmente reduciendo la depresión respiratoria , que es el efecto más peligroso de la sobredosis de opioides.