Estrabismo de Venus en niños y adultos: causas e intervención

Introducción

El estrabismo, comúnmente conocido como «ojos torcidos», es un defecto bastante común que se caracteriza por una falta de alineación entre los dos ejes visuales de los ojos. Clínicamente, uno de los dos ojos aparece desviado del otro, que en cambio mantiene la posición correcta; con menos frecuencia, ambos ojos aparecen orientados en diferentes direcciones.

El estrabismo puede afectar tanto a niños como a adultos:

• En los niños se presenta en aproximadamente el 2% de los casos y suele aparecer precozmente (antes de los 5 años de edad), generalmente debido a la herencia o la presencia de trastornos de la visión refractiva incorrectos. Hasta los 6 meses de vida, el estrabismo es normal, después de lo cual en caso de persistencia se hace necesario consultar a un médico para un correcto diagnóstico y corrección; incluso si el pequeño paciente no se queja de alteraciones visuales, el ojo entrecerrado puede volverse «perezoso» a largo plazo.
• En adultos y ancianos, este defecto generalmente está relacionado con un estrabismo latente descompensado o con una parálisis de un músculo motor ocular común después de una inflamación, traumatismo o lesión nerviosa. El paciente manifiesta diplopía, es decir , ve doble .

Venus, diosa de la belleza y el amor en el mundo antiguo, aparentemente tenía un pequeño defecto en la alineación de los ojos, de ahí la expresión popular de entrecerrar los ojos de Venus.

Sistema visual

A menudo se cree que el problema de entrecerrar los ojos es solo estético: ¡en realidad no es así! Los padres, por ejemplo, se dirigen al médico pensando que el ojo torcido de su hijo es feo de ver e ignoran un punto crucial:

un ojo torcido es un ojo que no ve bien.

Nuestra visión depende de una buena alineación de los globos oculares y del buen funcionamiento de dos sistemas visuales que interactúan entre sí: el sistema motor y el sistema sensorial.

Nuestros ojos se mueven en todas direcciones gracias a la presencia de 6 músculos presentes en cada ojo:

• 4 músculos rectos,
• 2 músculos oblicuos,

que nos permiten mirar hacia arriba

• arriba (músculo recto superior),
• debajo (músculo recto inferior),
• lateralmente (músculos rectos internos y externos)
• y oblicuamente (músculos oblicuos superior e inferior).

Cuando observamos un objeto, los ojos se mueven juntos en la dirección en la que se coloca el objeto. Los músculos de un ojo funcionan como antagonistas de los músculos del ojo contralateral: por ejemplo, si giramos la mirada hacia la izquierda, el músculo recto externo del ojo izquierdo y el músculo recto interno del ojo derecho se mueven juntos.

Sin el sistema sensorial, sin embargo, no se puede garantizar la posición correcta de los ojos, así como el enfoque de la imagen que ocurre en una parte del ojo llamada fóvea retiniana. De hecho, es gracias a un mecanismo complejo que implica:

• retina y fóvea retiniana,
• nervios ópticos,
• quiasma óptico,
• radiación óptica,
• vías nerviosas visuales e
• lóbulo occipital del cerebro

que lo que observamos en el entorno que nos rodea, a partir de un estímulo de luz se convierte en un impulso eléctrico y finalmente se transforma en una imagen .

Entonces podríamos preguntarnos cómo es posible que, mientras observamos un objeto con dos ojos, esta información llegue al cerebro como una sola imagen, y no por ejemplo como dos imágenes. La capacidad de ver una sola imagen con dos ojos se llama visión binocular y se explica de la siguiente manera: si nuestros ojos están rectos, ambos observan (o más bien miran fijamente) un objeto en el mismo punto, llamado «punto de fijación» ( o por ser más técnicos los ejes visuales, que son las líneas imaginarias que conectan la fóvea retiniana de cada ojo con el objeto que estamos observando, convergen aproximadamente en el mismo punto del objeto). La visión binocular única se mantiene en cualquier posición de la mirada.

Luego, cada ojo, al observar, se estimula en los puntos retinianos correspondientes y esto permite al cerebro fusionar las dos imágenes de cada ojo en una sola imagen (fusión). En realidad los puntos retinianos donde cae la imagen que estamos observando no se corresponden exactamente en los dos ojos pero, existe un pequeño grado de discrepancia y es gracias a esta pequeña discrepancia que no solo podemos ver un objeto sino, verlo en tridimensional (estereopsis).

Gracias a lo dicho, quienes tienen la vista recta pueden observar un objeto y ver correctamente su forma, posición, color y profundidad.

Causas

El estrabismo puede deberse a diversas causas, también en relación con la edad de la persona en la que aparece.

En los adultos, las causas del estrabismo son:

• lesiones en la cabeza ,
• enfermedades vasculares,
• infecciones
• enfermedades degenerativas del sistema nervioso,
• accidente cerebrovascular ,
• tumores cerebrales ,
• enfermedad de la tiroides ( enfermedad de Graves ),
• diabetes mellitus descompensada,
• miastenia gravis ,
• enfermedades oculares ( cataratas , ptosis ..).

Las causas del estrabismo en los niños son:

• trastornos de la visión refractiva (miopía, hipermetropía, astigmatismo),
• ambliopía,
• Síndrome de Down ,

casi nunca:

• retinoblastoma,
• catarata congénita,
• daño neurológico fetal,
• nacimiento prematuro ,
• hidrocefalia
• paresia cerebral.

Clasificación

Asumiendo que:

• la convergencia es la capacidad de los ojos para fijar un objeto en el mismo punto, es decir, para llevar los ejes visuales de cada ojo al mismo «punto de fijación» en el espacio;
• l ‘ acomodación  es la capacidad del «foco» de los ojos que se produce debido a la contracción del músculo ciliar (estimulado por el sistema nervioso parasimpático) que hace aumentar o disminuir, dependiendo de la distancia del objeto observado, el cristalino (el lente bicóncava que proyecta imágenes visuales en la retina);

El estrabismo se puede clasificar en función de algunas características como:

• frecuencia :
  • intermitente si aparece ocasionalmente según la posición de la mirada
  • constante, es decir, siempre presente sin importar hacia dónde mire;
• edad de inicio :
  • congénito, si está presente al nacer o si se desarrolla temprano,
  • adquirido, si aparece en la edad adulta o en la vejez;
• sitio de inicio :
  • unilateral si afecta solo a un ojo,
  • bilateral si afecta a ambos ojos;
• mecanismo patogenético :
  • concomitante, más frecuente en niños: los músculos oculares funcionan, pero la visión binocular normal se ve afectada debido a un déficit de equilibrio entre los sistemas sensitivo y muscular. Sin embargo, el cerebro puede mantener su capacidad de fusionarse y el ojo se desvía solo bajo ciertas condiciones (estrabismo latente). Sin embargo, si se interrumpe la capacidad del cerebro para fusionarse, el ojo siempre se desviará hacia donde mire (entrecerrar los ojos abiertamente).
    Hay 3 tipos de estrabismo concomitante: acomodativo, tónico y mixto.
    • En el estrabismo acomodativo hay una alteración en la relación de convergencia / acomodación de los ojos, generalmente debido a alteraciones refractivas de la visión no corregidas (como hipermetropía) a favor de la acomodación.
    • En el estrabismo tónico, la alteración de la relación convergencia / acomodación favorece la convergencia.
    • En el estrabismo mixto coexisten tanto el componente acomodativo como el tónico.
  • inconcomitante (también llamado paralítico), común en adultos y ancianos: debido a una paresia de un músculo ocular por diversas causas, hay una desviación del ojo en función de la posición de la mirada, es decir, en relación con qué movimiento del ojo no Está más permitido porque el músculo que permitía esa motilidad ahora está paralizado.
• dirección de la desviación del ojo :
  • convergente (o endotropía) si el ojo se gira hacia adentro, hacia la nariz
  • divergente (o exotropía) si el ojo se gira hacia afuera, hacia las sienes
  • vertical, más raro, si el ojo se desvía hacia arriba (hipertropía) o hacia abajo (hipotropía).

Síntomas

El estrabismo infantil suele aparecer antes de los 5 años.

En las formas de estrabismo abierto, son los padres quienes generalmente notan primero que su bebé tiene una desviación en la alineación de un ojo con respecto al otro. En formas más leves de estrabismo, el oftalmólogo podría detectar el defecto durante una visita de control. En niños muy pequeños, el estrabismo se puede detectar cuando, al mover un objeto frente a ellos, uno se da cuenta de que no pueden seguirlo con ambos ojos.

Los niños generalmente no se quejan de alteraciones visuales, gracias a los mecanismos compensatorios del cerebro (supresión de la imagen transmitida por el ojo desviado). En algunos casos, sin embargo, el niño puede desarrollar algunos síntomas debido al uso excesivo del ojo sano en comparación con el entrecerrar los ojos, como:

• frecuentes dolores de cabeza ,
• malestar leve (fotofobia),
• hábito de entrecerrar los ojos o inclinar la cabeza hacia un lado al leer u observar algo,
• sensación de ojos cansados,
• ardor en los ojos.

En los adultos, el estrabismo causa

• diplopía (visión doble),
• imágenes borrosas o contrastantes,
• pérdida de profundidad de los objetos observados,
• dificultad para leer,
• Fatiga ocular,
• mareos ,
• dificultades de orientación.

En casos muy raros, pueden producirse cambios bruscos de comportamiento que no pueden justificarse de otra manera, o dolores de cabeza frecuentes y violentos, que siempre deben ser remitidos al médico para descartar causas graves de estrabismo (especialmente en las formas de aparición reciente).

Efectos del estrabismo en la visión

Si los ojos no están alineados, el ojo desviado transmite al cerebro una imagen diferente a la del otro ojo, porque los puntos retinianos estimulados en ambas foveas retinianas de los dos ojos (el sano y el bizco) ya no se corresponden.

En este caso, el cerebro no procede con la fusión normal de las dos imágenes visuales y la persona bizca verá doble (diplopía). Esto es cierto en adultos y ancianos.

En los niños, por el contrario, el cerebro, aún no acostumbrado a utilizar imágenes de ambos ojos, puede suprimir espontáneamente la imagen transmitida por el ojo entrecerrado y esta es la razón por la que no aparece la diplopía: si no obstante, esta supresión se descuida durante un tiempo. Durante mucho tiempo, el ojo desviado (más débil e infrautilizado) no desarrolla ni pierde agudeza visual para generar una ambliopía que puede volverse irreversible, el llamado «ojo vago».

Diagnóstico

El médico que evalúa la presencia o ausencia de estrabismo es el oftalmólogo.

El examen médico comienza con la recopilación (anamnesis) del historial médico del paciente e incluye:

• fecha de ocurrencia y frecuencia de la desviación ocular,
• presencia o ausencia de diplopía (visión doble),
• presencia de ambliopía,
• anotación de cualquier patología prenatal, perinatal y posnatal,
• familiaridad debido al estrabismo (¿hubo otros casos de estrabismo en la familia?),
• cualquier intervención quirúrgica en los músculos extraoculares. Si es así, ¿por qué motivo?
• presencia de enfermedades genéticas,
• presencia de otras patologías.

En los niños, el estrabismo puede estar asociado con una o más de las siguientes condiciones, que el médico debe evaluar en el momento del diagnóstico:

• nacimiento prematuro,
• bajo peso al nacer,
• síndrome de Down,
• retrasos en el desarrollo,
• síndromes craneofaciales,
• síndrome de alcoholismo fetal ,
• enfermedad ocular unilateral,
• parálisis cerebral.

En este punto pasamos al examen ocular real, en el que el especialista observa en primer lugar las malformaciones y / o posturas anormales de la cabeza. Luego examine los ojos, evaluando en particular:

• si el paciente ve bien,
• la alineación de los ejes visuales,
• la motilidad de los ojos y la función de los músculos oculares,
• la posible presencia de nistagmo ,
• el estado sensorial,
• cualquier defecto refractivo (miopía, hipermetropía, astigmatismo),
• el fondo del ojo (retina y nervio óptico).

Entre las pruebas visuales que usa el médico para diagnosticar un estrabismo, recordamos:

• Prueba de la cubierta: se cubre un ojo alternativamente y se observa el comportamiento del ojo cubierto cuando se quita la cubierta.
• Prueba de motilidad ocular: se realiza haciendo que el paciente fije un punto luminoso (o el dedo índice) que se mueve en todas las direcciones de la mirada (arriba, abajo, lateral derecha e izquierda, oblicua, cercana y lejana).
• Prueba de estereopsis: el paciente debe reconocer algunas figuras en relieve observando las tablas.
• Prueba de Worth: utiliza cuatro miras de colores (redonda y blanca en la parte inferior, en forma de diamante y roja en la parte superior, dos miras horizontales en forma de cruz en verde). En presencia de estrabismo, a partir de las luces que ve el paciente, es posible establecer qué anomalía sensorial existe.

Cuidado

El tratamiento del estrabismo tiene como objetivo:

• corregir el defecto que causó el estrabismo (cuando sea posible),
• para lucir bien con ambos ojos,
• restaurar la alineación normal de los globos oculares.

En los niños, el estrabismo debe tratarse lo antes posible para evitar que la ambliopía se vuelva permanente; la terapia consiste en cubrir el ojo sano del paciente para animar al ojo vago a trabajar más duro y, con suerte, mejorar la visión y, por tanto, la alineación del ojo.

Los lentes correctivos se prescriben en casos de estrabismo debido a un defecto refractivo o estrabismo paralítico. De esta forma, se puede lograr una corrección total o parcial del estrabismo.

Se pueden recomendar ciertos ejercicios oculares para mejorar la función de los músculos oculares y estimular el trabajo conjunto del cerebro y los ojos.

En presencia de enfermedades sistémicas (como la diabetes mellitus ) como posibles causas de estrabismo, es necesario un tratamiento médico adecuado de este último. En estos casos, la resolución espontánea del estrabismo puede ocurrir en menos de un año.

Intervención quirúrgica

Rara vez está indicado el tratamiento quirúrgico, habitualmente limitado a casos de estrabismo con desviación ocular constantemente presente y / o si otros tratamientos no han tenido un resultado alentador.

El cirujano puede intervenir con diversas técnicas, por ejemplo debilitando los músculos oculomotores que trabajan demasiado o fortaleciendo los que funcionan mal. Los resultados son buenos en general.

Los niños nunca deben operarse antes de los 2-3 años.

Actualmente una de las intervenciones más practicadas para el estrabismo es una cirugía mínimamente invasiva llamada MISS, Cirugía de Estrabismo Mínimamente Invasiva: el cirujano crea una pequeña abertura en la conjuntiva del ojo y realiza una plicatura, es decir, un acortamiento del músculo ocular afectado, doblándolo sobre sí mismo. Esto cambia la fuerza con la que los músculos mueven los globos oculares y alinean los ejes visuales. Esta técnica quirúrgica permite minimizar los trastornos postoperatorios más comunes como ojos rojos , hinchados y doloridos, acortando los tiempos de recuperación que con la cirugía tradicional son de aproximadamente 1-2 semanas.

Antes de realizar el tratamiento quirúrgico, el paciente (o los padres del paciente joven) debe ser informado sobre los posibles efectos secundarios y complicaciones relacionadas con la terapia quirúrgica, tales como:

• dolor,
• enrojecimiento de los ojos,
• hinchazón del párpado,
• diplopía,
• disminución de la visión,
• infección,
• hemorragia ocular,
• abrasión corneal,
• desprendimiento de retina,
• complicaciones anestésicas.

Fuentes y bibliografía

• Manual de Oftalmología – L.Liuzzi-F. Bartoli