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Introducción
La espondilitis anquilosante es una enfermedad.
- inflamatorio (que causa inflamación y dolor),
- crónico (que persiste en el tiempo),
- sistémico (que involucra a todo el organismo)
que forma parte de la espondiloartritis seronegativa, un gran grupo de artritis inflamatoria unidas por la participación de
- columna vertebral (spondylus-)
- y articulaciones periféricas (artritis).
Se definen como seronegativos debido a la ausencia en la sangre del factor reumatoide, un anticuerpo medible en la sangre, y afectan principalmente a individuos genéticamente predispuestos, en particular a los portadores del antígeno HLA B-27.
La espondilitis anquilosante afecta principalmente al esqueleto axial, es decir, las articulaciones de la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas, pero también puede afectar a otras articulaciones, especialmente las de la cadera y el hombro, mientras que rara vez afecta a las articulaciones de las extremidades. Es una patología que da lugar a fibrosis y osificación progresiva (anquilosis) de las estructuras implicadas.
Los síntomas más comunes de la espondilitis anquilosante son:
- dolor de espalda lumbar ,
- dolor e inflamación en otras articulaciones (por ejemplo, caderas y rodillas),
- fatiga.
El cuadro clínico incluye manifestaciones tanto articulares como extraarticulares; los síntomas articulares afectan con mayor frecuencia a las articulaciones del esqueleto axial (articulaciones de la columna y articulaciones sacroilíacas), con dolor y aparición de rigidez progresiva; Entre las manifestaciones extraarticulares, la más común es la uveítis anterior, que se presenta con
- dolor ocular ,
- molestia en la luz ,
- desgarro
- y neblina visual,
pero la participación también puede ocurrir
- cardiovascular,
- neurológico
- y genitourinario.
La espondilitis anquilosante es una enfermedad crónica de curso intermitente, en la que se alternan períodos de actividad de la enfermedad con períodos de remisión.
No existe un tratamiento que pueda resolver completamente la enfermedad, solo un enfoque que pueda aliviar los síntomas y evitar una progresión rápida. A pesar de esto, la supervivencia de los pacientes con espondilitis anquilosante no se reduce y la mayoría de los pacientes llevan una vida completamente normal.
Espondilitis anquilosante en mujeres
Aunque la espondilitis anquilosante es más común en hombres que en mujeres, la diferencia porcentual es en realidad mucho menos profunda de lo que se pensaba hasta hace unos años; lamentablemente incluso hoy en día la creencia de que la enfermedad es puramente masculina suele ser la causa de un importante retraso en el diagnóstico en las mujeres, también porque el daño detectable por el estudio radiográfico suele ser más acentuado en el sexo masculino, y en muchos casos es la clave factor para el diagnóstico.
Empeorando la situación es el hallazgo de que los biológicos, el tratamiento de primera línea junto con los antiinflamatorios, pueden ser menos efectivos en las mujeres.
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Causas
La espondilitis anquilosante afecta aproximadamente al 0,25-1% de la población caucásica y es más común en los hombres, con una proporción de aproximadamente 2 a 1 en comparación con las mujeres. La mayor prevalencia en los hombres puede explicarse en parte por el hecho de que en las mujeres los cuadros clínicos y radiológicos de la espondilitis anquilosante son menos prominentes y evolucionan más lentamente, lo que hace que la enfermedad esté menos diagnosticada en las mujeres.
La causa del desarrollo de la espondilitis anquilosante no se conoce con precisión, pero parece deberse a una combinación de factores genéticos, principalmente relacionados con el antígeno HLA-B27, y factores ambientales, posiblemente de naturaleza infecciosa.
Según las hipótesis más acreditadas en la actualidad, la enfermedad se desencadenaría por infecciones previas que, una vez erradicadas, llevarían al sistema inmunológico a reaccionar erróneamente incluso frente a estructuras articulares y extraarticulares: esto significa que el sistema inmunológico, además de eliminar la microorganismo patógeno, también daña las propias estructuras del organismo. Se desconoce el motivo por el que se establece este mecanismo patogénico, pero parece que el antígeno HLA-B27 juega un papel fundamental, por lo que los sujetos portadores de este antígeno tienen más probabilidades de desarrollar espondilitis anquilosante.
Una vez que se establece el proceso inflamatorio, el papel clave en el mantenimiento de la inflamación lo desempeña la citocina TNF-alfa.
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo para el desarrollo de espondilitis anquilosante es la presencia del antígeno HLA-B27, más del 90% de los pacientes que desarrollan la enfermedad lo portan.
Los antígenos leucocitarios humanos (HLA -antígeno leucocitario humano) son proteínas que permiten al sistema inmunológico discriminar entre las células de nuestro organismo y las extrañas. Cada individuo tiene una combinación específica de antígenos HLA, presente en la superficie de los leucocitos y otras células.
Tener el antígeno HLA-B27 no es patológico, pero predispone a la aparición de espondilitis anquilosante y otras enfermedades autoinmunes. Solo una pequeña fracción de los portadores del antígeno HLA-B27 desarrollará la enfermedad.
Otros factores de riesgo para desarrollar espondilitis anquilosante son
- Antecedentes familiares : las personas que tienen parientes cercanos con espondilitis anquilosante tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad.
- Sexo masculino .
- Ser portadores del antígeno ‘ HLA-B60 , con características similares a las reportadas para el antígeno HLA-B27.
Síntomas
La enfermedad generalmente comienza en el adulto joven, alrededor de los 25 años, aunque los casos de diagnóstico juvenil no son infrecuentes en sujetos menores de 20 años. Por otro lado, hay casos raros en los que la enfermedad ocurre principalmente después de los 45 años.
El cuadro clínico de la espondilitis anquilosante incluye no solo síntomas articulares, sino también la participación de manifestaciones extraarticulares.
Las articulaciones afectadas principalmente en la espondilitis anquilosante son las del esqueleto axial (articulaciones de la columna y articulaciones sacroilíacas). La afectación del esqueleto axial generalmente se presenta con los siguientes síntomas
- Lumbalgia : representa la primera manifestación de la espondilitis anquilosante en la mayoría de los pacientes y tiene un inicio lento, progresivo e insidioso. Se asocia con rigidez matutina en la zona lumbosacra que dura más de 30 minutos, que tiende a mejorar con el movimiento de la articulación.
- Dolor en la pierna : el dolor también puede afectar la zona de los glúteos (glúteos), hasta irradiarse también hacia el muslo. La afectación posterior del muslo recuerda a la ciática , pero con la importante diferencia de que en este caso el dolor no pasa por debajo de la rodilla y por ello se denomina ciática cortada. La ciática recortada puede estar presente en ambas piernas o más típicamente en una y también puede alternar de lado a lado.
- Rigidez axial : a medida que avanza la enfermedad, la espondilitis anquilosante provoca una pérdida gradual de movilidad en flexión, extensión y movimientos laterales de la columna.
- Alteraciones en la forma de la columna vertebral : inicialmente se produce la desaparición progresiva de la lordosis lumbar, luego la acentuación de la cifosis dorsal. Esto también conduce a una reducción de la expansibilidad torácica, lo que también podría generar la aparición de dificultades respiratorias leves, especialmente en la inspiración profunda.
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La afectación de las articulaciones periféricas es mucho más rara. Cuando las articulaciones periféricas se ven afectadas, las más afectadas son las articulaciones de la cadera y el hombro, de forma asimétrica (no simultáneamente entre derecha e izquierda).
Los síntomas que surgen en la articulación afectada son
- dolor , con rigidez matutina mayor de 30 minutos que tiende a mejorar con el movimiento.
- rigidez , que tiende a agravarse con la evolución de la enfermedad.
La inflamación de las entesis (la inserción de tendones musculares en los huesos) es muy común. Los sitios más afectados son la inserción del tendón de Aquiles y la inserción de la fascia plantar en el talón. Los entesitas se manifiestan con
- dolor (ocurre principalmente durante la contracción del músculo afectado, mientras que en reposo puede no estar presente).
- hinchazón.
Manifestaciones y complicaciones extraarticulares
Además de las manifestaciones articulares clásicas, las personas con espondilitis anquilosante también pueden desarrollar las siguientes manifestaciones extraarticulares
- Uveítis anterior : es la manifestación extraarticular más frecuente. Se manifiesta por dolor en el ojo, molestias leves, lagrimeo y nubosidad visual. Afecta al 25-30% de los pacientes con espondilitis anquilosante y siempre es unilateral, aunque una vez resuelto en un ojo, tiene una fuerte tendencia a recurrir al otro ojo en un momento posterior. Debe tratarse rápidamente para evitar cicatrices que podrían afectar la visión de forma permanente.
- Afectación cardiovascular, rara y generalmente tardía. Pueden ocurrir
- aortitis ascendente,
- dilatación del anillo aórtico,
- insuficiencia aórtica,
- anomalías de la conducción cardíaca,
- cardiomegalia;
- fibrosis pulmonar apical bilateral,
- Afectación neurológica: la rigidez de la columna hace que los pacientes con espondilitis anquilosante sean más susceptibles a los traumatismos cervicales, que en un mayor número de casos pueden provocar fracturas vertebrales cervicales, resultando en lesión de la médula espinal. Los pacientes con espondilitis anquilosante también tienen cierta inestabilidad de las vértebras cervicales C1 y C2, lo que puede provocar una lesión de la médula espinal.
- Lesiones inflamatorias de la mucosa intestinal en íleon y colon, clínicamente asintomáticas (sin síntomas).
- afectación genitourinaria. Por ejemplo , puede ocurrir prostatitis , que generalmente ocurre con una mayor frecuencia de micción , urgencia de orinar y ardor o dolor al orinar .
- amiloidosis : acumulación extracelular de material proteico fibrilar, definido como amiloide, a nivel de numerosos órganos, capaz de alterar su funcionalidad. Es poco común y ocurre con mayor frecuencia en la espondilitis anquilosante no tratada de larga duración.
- Osteoporosis , que es un debilitamiento de los huesos.
El pronóstico de la espondilitis anquilosante es variable: si en algunos pacientes el cuadro tiende a mejorar después de la primera fase inflamatoria, en otros se produce un empeoramiento progresivo, para desarrollar grados más o menos severos de discapacidad por fusión de huesos cercanos, con un consiguiente limitación de movimiento.
Diagnóstico
El diagnóstico de espondilitis anquilosante utiliza, además de los antecedentes familiares y de la clínica, el examen físico del paciente, las pruebas de laboratorio y las técnicas de imagen.
- Examen físico : Durante el examen físico, se realizan pruebas para analizar las articulaciones involucradas en la espondilitis anquilosante, especialmente la columna lumbar y las articulaciones sacroilíacas. Algunas pruebas que se realizan son:
- Prueba de Schober: se pide al paciente de pie que se incline hacia adelante. Mientras tanto, el médico analiza los cambios de distancia entre dos puntos de referencia: la apófisis espinosa de L5 y 10 cm por encima de ella en la línea media. Normalmente, durante la flexión, la distancia entre estos dos puntos aumenta en unos 5 cm, mientras que en el sujeto con espondilitis anquilosante esto no sucede.
- Maniobra de Faber: se coloca al paciente en decúbito supino y el médico lleva la pierna a flexión, abducción y rotación externa de forma pasiva. Si el paciente tiene espondilitis anquilosante, esta maniobra suele provocar dolor en la articulación sacroilíaca.
- Prueba de flecha: cuando el paciente se coloca en posición vertical con la espalda contra la pared, los hombros y la cabeza se proyectan hacia adelante. Esto ocurre debido a la acentuación de la cifosis dorsal que ocurre en pacientes con espondilitis anquilosante.
- Pruebas de laboratorio : no existen pruebas de laboratorio específicas para el diagnóstico de espondilitis anquilosante, pero los siguientes parámetros aún pueden ayudar
- Exámenes por imágenes :
- Radiografías : representa la técnica de imagenología de primer nivel, incluso si los cambios articulares se hacen evidentes en la radiografía solo después de muchos meses o años desde el inicio de la enfermedad.
- Tomografía computarizada , útil para evaluar aspectos como erosiones articulares de forma más sensible que la radiografía,
- Resonancia magnética : técnica fundamental para evaluar lesiones de las articulaciones sacroilíacas y vertebrales en la fase pre-erosiva temprana, ya que es capaz de evaluar el edema de la médula ósea, a menudo el único signo de inflamación articular en las etapas iniciales de la enfermedad.
Cuidado
El tratamiento de la espondilitis anquilosante implica la combinación de terapia no farmacológica y farmacoterapia.
Terapia sin medicamentos
Se aconseja al paciente que
- Ejercicio para prevenir la anquilosis articular. Se recomienda especialmente la natación, ya que es un deporte que minimiza el estrés articular en la columna.
- Eliminar todos los factores ambientales que estimulan la progresión de la enfermedad, como:
- exposición al frío y la humedad,
- baños fríos,
- trabajo pesado,
- microtraumatismos repetidos, como conducir automóviles con mala suspensión en carreteras en mal estado,
- puesto de asiento prolongado.
- Baje de peso si es necesario.
Medicamentos
El tratamiento farmacológico implica el uso de
- AINE ( antiinflamatorios ) para el control del dolor,
- cortisona , pero solo administrada localmente por vía intraarticular ( infiltración ) destinada al control del dolor,
- anti-TNF: en pacientes en los que los AINE o los corticosteroides intraarticulares no garantizan un control suficiente de la inflamación, se pueden utilizar anticuerpos monoclonales como:
- Infliximab,
- Adalimumab,
- Certolizumab,
- Etacernept,
- Golimumab.
Fuentes y bibliografía
- Valentini B. Unireuma-reumatología para estudiantes y médicos generales. 2015.
- Rugarli C., Medicina interna sistemática 2000
- Harrison, Principios de medicina interna, 18a ed., Milán, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012
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