Embarazo extrauterino: síntomas, pruebas y beta HCG

Introducción

El diagnóstico de embarazo ectópico, el caso más frecuente de embarazo ectópico (es decir, la implantación del embrión en lugares distintos de la cavidad uterina), suele sorprender a la paciente y, a menudo, constituye un trauma real. Muchas mujeres están disfrutando plenamente de su embarazo cuando reciben el diagnóstico, mientras que otras aún no saben que están embarazadas y de repente se enfrentan a la posibilidad de una cirugía que no es nada trivial.

Los embarazos extrauterinos se refieren a un porcentaje entre el 1% y el 2% de la concepción, variabilidad ligada sobre todo a la edad media de la población examinada (el riesgo es significativamente mayor en caso de mayor edad). Se observa una probabilidad ligeramente mayor (alrededor del 4%) en el caso de los procedimientos de fertilización asistida .

El término «extrauterino» indica que el embrión (óvulo fecundado) se implanta fuera del útero ( extra ), es decir, en una zona distinta a aquella donde normalmente debería tener lugar la implantación.

En una concepción normal, el esperma fertiliza el óvulo dentro de la trompa, después de lo cual el óvulo fertilizado desciende por la trompa y llega al útero en 6 a 10 días. Si esto no sucede y el embrión se implanta en su lugar en la pared del tubo, este último no puede soportar el crecimiento del embrión y después de unas semanas se desgarra, provocando una hemorragia potencialmente letal para el paciente en ausencia de una oportuna y adecuada. asistencia.

Más del 90% de los embarazos ectópicos ocurren en las trompas de Falopio, sin embargo el embrión también puede implantarse en el cuello uterino (embarazo ectópico intrauterino), en los ovarios o dentro del abdomen (embarazo abdominal). Los embarazos abdominales son muy raros y a menudo se diagnostican solo en una etapa avanzada. En raras ocasiones, se han dado a luz fetos vivos después de una cirugía de laparotomía por embarazo abdominal.

Resumiendo:

• Embarazo normal (con implantación en el útero)
• Embarazo ectópico
  • Embarazo intrauterino (implantación en el útero, pero no en el lugar correcto).
  • Embarazo extrauterino o GEU (implantación fuera del útero, el caso que analizaremos principalmente en el artículo)
    • Implantación en las trompas de Falopio (muy probablemente, responsable del 98% de los casos de UGE),
    • Implantación en los ovarios.
    • Implante en el abdomen,
    • […]

Un embarazo ectópico no siempre presenta síntomas y en algunas pacientes se diagnostica durante los controles de rutina; cuando están presentes, los síntomas suelen aparecer entre la cuarta y la duodécima semana y pueden incluir:

• dolor abdominal , más intenso en un lado específico,
• sangrado vaginal ,
• dolor de hombro ,
• malestar y dolor al orinar y defecar.

Más que nada como curiosidad recordamos que en casos muy raros se puede producir un doble embarazo, con un embrión implantado en el útero y otro en la tuba ( embarazo heterotópico ).

Por último, informamos que, salvo excepciones anecdóticas, la prueba de embarazo es positiva incluso en el caso de embarazo extrauterino.

Causas

En la mayoría de los casos, el motivo de la implantación en una ubicación anatómica incorrecta no está claro, pero muy a menudo se trata de problemas tubáricos preexistentes, que pueden ser más o menos graves (según las fuentes consultadas, un porcentaje estimado entre el 30 y el 50%). de los casos).

De hecho, cualquier evento o condición que pueda alterar la peristalsis y peristalsis de las trompas (es decir, la capacidad de moverse) como la ingesta de medicamentos específicos, cirugía abdominal (ligadura de trompas, apendicitis , …), endometriosis , enfermedades de transmisión sexual. , el dispositivo intrauterino (DIU o espiral) puede aumentar el riesgo de implantación en las trompas de Falopio.

La exposición al dietilestilbestrol (DES, un fármaco antiaborto) también ha sido una causa de embarazos ectópicos en el pasado.

Factores de riesgo

• Enfermedad pélvica inflamatoria , causada por infecciones ginecológicas como gonorrea y clamidia , o por otras enfermedades de transmisión sexual .
• Episodios anteriores de embarazo ectópico (el riesgo de volver a experimentarlo es de alrededor del 10%).
• Cirugía de trompas previa, como una ligadura fallida o una reapertura posterior.
• Fertilización asistida .
• Las concepciones ocurrieron a pesar de la presencia de la espiral intrauterina .
• Fumo .
• Edad (el riesgo aumenta a partir de los 35-40 años).

Síntomas

Muchas mujeres no experimentan ningún síntoma, al menos inicialmente, y esto aumenta la incomodidad posterior al diagnóstico y la reacción psicológica durante un chequeo de rutina regular.

Los principales síntomas del embarazo ectópico suelen aparecer entre la cuarta y la duodécima semana y son:

• sangrado vaginal,
• dolor abdominal,
• dolor de hombro,
• malestar al defecar y / o al orinar.

El sangrado vaginal es típicamente diferente de una menstruación normal ; tiende a aparecer en fases alternas, es acuosa y de color marrón oscuro; en algunos casos en los que la mujer no sabe que está embarazada, sin embargo, puede confundirse con un flujo menstrual anormal y, por lo tanto, retrasar el diagnóstico, con un empeoramiento del pronóstico. En cualquier caso, recuerda que el sangrado durante el embarazo puede tener muchos significados, no necesariamente peligroso, por lo que siempre se debe informar y consultar con el ginecólogo pero sin sacar conclusiones precipitadas.

El dolor abdominal suele afectar solo a un lado del estómago y puede aparecer de forma gradual o más abrupta, puede persistir en el tiempo o aparecer y desaparecer varias veces. Este síntoma puede tener distintas causas ( aire intestinal , malestar estomacal , …) por lo que no necesariamente está relacionado con los peligros del embarazo. Si sabe con certeza, o sospecha, que está embarazada y experimenta dolor en la parte inferior del abdomen o en el área pélvica, debe consultar a su médico, incluso si el dolor parece disminuir o desaparecer por completo.

El dolor de hombro es un síntoma poco conocido, pero puede ayudar a las mujeres a reconocer en una etapa temprana un embarazo ectópico; se cree que es causado por la irritación del diafragma causada por la aparición de sangre en el abdomen.

Finalmente, puede aparecer diarrea , o incluso molestias durante el desempeño de las funciones fisiológicas corporales; Además en este caso pueden ser consecuencias normales de los cambios hormonales del embarazo, pero en caso de dudas siempre es bueno hacer balance con el ginecólogo.

Síntomas de rotura de tuba

En algunos casos, el diagnóstico no se formula con la suficiente rapidez y puede producirse la rotura de la trompa, provocada por el crecimiento del embrión más allá de la capacidad de dilatación del canal tubárico.

Esta es una emergencia médica que requiere atención hospitalaria inmediata y puede presentarse con los siguientes síntomas:

• un dolor agudo y agudo (repentino) en el vientre,
• sentirse mareado o desmayado ,
• sensación de malestar intenso,
• apariencia de palidez .

Peligros

Cuando se reconoce una condición de embarazo tubárico en una etapa temprana, el pronóstico es muy bueno para la madre, mientras que, lamentablemente, en la mayoría de los casos no hay posibilidad de salvar el embrión.

La fertilidad futura depende de varios factores, el más importante de los cuales es un historial de infertilidad: el embarazo ectópico a menudo se debe a anomalías tubáricas preexistentes y por ello existe un mayor riesgo de

• infertilidad ,
• embarazos ectópicos posteriores.

La fertilidad se verá significativamente afectada por la eventual pérdida de una sonda, pero en estos casos el uso de técnicas de fertilización asistida puede ser suficiente para evitar el problema.

A menudo se recomienda esperar de tres a seis meses después de la terapia antes de buscar otro embarazo, pero se recomienda que haga un balance con su ginecólogo.

Desde un punto de vista estadístico, se observa que:

• para las mujeres con embarazos anteriores a término, la probabilidad de un nuevo embarazo fisiológico es del 80%,
• para las pacientes nulíparas (sin embarazos previos) la probabilidad es, en cambio, un poco menor (alrededor del 50%).

Prueba y beta HCG

Hasta hace poco era habitual no poder diagnosticar un embarazo ectópico hasta la sexta a octava semana de gestación, cuando la paciente ya presentaba

• dolor pélvico ,
• sangrado vaginal irregular ,
• probable hemorragia interna:

dadas estas premisas, el embarazo extrauterino debe ser tratado siempre como una urgencia médica  capaz de poner en peligro la vida de la gestante y que por tanto requiere una cirugía no trivial (laparotomía) para extraer el embrión y controlar el sangrado.

Afortunadamente, la mayoría de los embarazos ectópicos ahora se diagnostican en una etapa temprana, a menudo incluso antes de que el paciente comience a experimentar síntomas de posibles complicaciones permanentes. Las pruebas hormonales (beta HCG) y las técnicas de ultrasonido más sensibles han mejorado considerablemente la capacidad de diagnóstico.

Entre las pruebas utilizadas para el diagnóstico precoz del embarazo ectópico mencionamos:

• medir los niveles sanguíneos de gonadotropina coriónica (HCG),
• ultrasonido,
• laparoscopia,
• la dilatación y legrado (D & R, o «dilatación y legrado»)

Gonadotropina coriónica humana (beta HCG)

En embarazos normales, los niveles sanguíneos de beta HCG , una hormona producida por la placenta y medida por pruebas de embarazo comunes, deberían duplicarse aproximadamente cada 48-72 horas en las primeras etapas de la gestación, es decir, hasta alcanzar valores alrededor de 10,000- 20000 mIU / mL.

Si esto no sucede en la mayoría de los casos, significa que el embarazo no está progresando sin problemas y podría ocurrir un aborto espontáneo . Si el embarazo es ectópico, los niveles de HCG aumentan más lentamente de lo normal, pero es posible que se requieran varias mediciones de la cantidad de HCG en la sangre antes de realizar un diagnóstico determinado.

Según algunos autores, los valores máximos a esperar para diagnosticar un embarazo intrauterino mediante ecografía son:

• 1500-2000 UI / ml en caso de ecografía transvaginal ,
• 6000-6500 UI / ml en caso de ecografía abdominal ,

pero una revisión reciente de los datos disponibles en la literatura muestra que de hecho no es posible identificar un cierto umbral y por lo tanto se cree que este enfoque por sí solo no permite un diagnóstico definitivo .

Ultrasonido

La ecografía transvaginal L ‘ es a menudo el método más confiable para el diagnóstico de embarazo ectópico , que puede ocurrir ya sea porque se muestra claramente en el sistema a nivel de las trompas o con una buena aproximación cuando no hay nada para detectar el nivel uterino a pesar de la alta valores beta y que, sin embargo, no aumentan como se esperaba.

La ecografía también puede detectar líquido o sangre en la cavidad abdominal, lo que podría resultar de un sangrado debido a un embarazo ectópico.

En ciertas situaciones, sin embargo, es imposible visualizar un embarazo ectópico usando solo la ecografía.

Laparoscopia

En algunos casos, se requiere laparoscopia para confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico , que a veces también puede resultar una intervención curativa. La laparoscopia es una cirugía que se realiza en un hospital bajo anestesia general . Se coloca un pequeño instrumento óptico llamado laparoscopio en la cavidad abdominal a través de una pequeña incisión al nivel del ombligo. Si es necesario, el cirujano puede extraer al feto insertando instrumentos especiales en el laparoscopio o mediante pequeñas incisiones sobre el pubis. Después de la laparoscopia, generalmente no es necesario permanecer hospitalizado.

Tratamiento y terapia

Muchas mujeres, al momento del diagnóstico de embarazo ectópico y sobre todo si llevan mucho tiempo intentando tener un hijo, se preguntan si es posible trasplantar el embrión de la trompa al útero, para permitir que crezca. Desafortunadamente, en la actualidad, tal intervención no es posible y, a menudo, es necesario proceder con la extracción del feto para salvaguardar la salud de la madre, cuando el organismo no sufre un aborto espontáneo.

Las principales opciones terapéuticas son:

• espera vigilante (la situación se supervisa de cerca),
• aborto por drogas ,
• cirugía.

Cada abordaje tiene ventajas y desventajas que serán sopesadas por el ginecólogo en el momento de su elección, también en base a:

• síntomas,
• tamaño del feto,
• niveles de beta HCG.

Espera vigilante

En algunos casos es posible proceder día a día esperando una evolución natural de la situación, obviamente con controles periódicos y frecuentes para evitar la aparición de complicaciones, por ejemplo controlando los niveles de betaHCG, que deben disminuir constantemente.

Si todo va de forma natural, se espera sangrado asociado con dolor abdominal leve a moderado.

Esta elección siempre debe sopesarse con cuidado, porque existe un mayor riesgo de pérdida del tubo.

Terapia farmacológica

Un embarazo ectópico diagnosticado temprano, pero no adecuado para un enfoque de espera vigilante, se puede tratar mediante el uso de medicamentos cuando ocurren estas condiciones:

• ausencia de síntomas,
• betaHCG <2000 UI / l,
• diámetro reducido del embarazo,
• tuba integra,
• ausencia de sangrado,
• ausencia de actividad cardíaca del feto.

Por lo general, se administra metotrexato, un fármaco que se usa para interrumpir el embarazo antes del crecimiento excesivo; es muy eficaz, porque destruye los tejidos que se forman durante el embarazo y los reabsorbe por el organismo.

El metotrexato se administra como una única inyección intramuscular o como una serie de inyecciones y tabletas durante varios días. La mayoría de los embarazos ectópicos en etapa temprana se pueden tratar eficazmente con metotrexato y, a menudo, las trompas de Falopio pueden dejarse abiertas. El éxito de esta cirugía depende sobre todo del estadio alcanzado por el embarazo, visualizado por ecografía y diagnosticado por los niveles de HCG en los análisis de sangre.

Las mujeres con embarazo ectópico avanzado, niveles altos (más de 10,000 UI / L) o que aumentan rápidamente de HCG tienen menos probabilidades de reaccionar a una dosis única de metotrexato y, por lo tanto, pueden ser candidatas a recibir tratamiento con dosis múltiples de metotrexato o al tratamiento quirúrgico.

Si los niveles de HCG no disminuyen, es probable que sea necesario repetir la terapia con metotrexato o que se necesiten procedimientos quirúrgicos.

El metotrexato no produce efectos secundarios a largo plazo, mientras que los de corto plazo son pocos:

• dolor abdominal,
• mareo,
• Sentirse mal,
• Diarrea,
• fotosensibilidad en caso de exposición al sol.

En general, es necesario abstenerse de tener relaciones sexuales sin protección durante al menos tres meses después de la finalización de la terapia, porque el medicamento puede tener graves consecuencias sobre posibles embarazos durante este período.

Terapia quirúrgica

En muchos casos es necesario recurrir a la cirugía para la extracción del feto antes de que crezca demasiado y ponga en grave riesgo la salud de la gestante. Esto generalmente se hace por vía laparoscópica:

• el paciente será dormido (anestesia general),
• se harán pequeñas incisiones en el área abdominal,
• a través del cual se insertará un instrumento en forma de tubo delgado (laparoscopio), capaz de permitir al cirujano observar la situación de observación;
• cuando es posible, se intenta un abordaje mínimamente invasivo que pueda salvar la tuba, especialmente si la otra no es perfecta, pero desafortunadamente esto no es posible en muchos casos y es necesario proceder con la remoción de la tuba huésped del embarazo.

La extirpación de la trompa de Falopio afectada es el tratamiento más efectivo, aunque desafortunadamente disminuirá las posibilidades de un nuevo embarazo.

La mayoría de las mujeres pueden salir del hospital un par de días después de la cirugía, aunque a veces puede llevar de cuatro a seis semanas una recuperación completa.

En el caso de un tubo ya roto, se requiere una cirugía de emergencia; el cirujano hará una gran incisión en el abdomen (laparotomía) para detener el sangrado y reparar el tubo cuando sea posible.

Después de ambos tipos de cirugía, la profilaxis Rh generalmente se lleva a cabo en el caso de una madre con sangre Rh negativa, para salvaguardar futuros embarazos de complicaciones hematológicas (es decir, relacionadas con el grupo sanguíneo).

Consideraciones psicologicas

El embarazo extrauterino es una experiencia traumática tanto desde el punto de vista físico como emocional; Además de tener que soportar la pérdida del embarazo, la paciente puede temer que ya no podrá concebir en el futuro.

Tristeza, enfado, culpa y depresión son las emociones negativas que acompañan al diagnóstico de embarazo ectópico, las cuales deben ser reconocidas y expresadas. Puede resultar útil compartir estas emociones con un grupo de apoyo o con el apoyo psicológico adecuado.

Tanto para la curación física como psicológica conviene dejar pasar el tiempo necesario: solo así la paciente estará preparada para buscar un nuevo embarazo.

Fuentes y bibliografía

• Embarazo ectópico, una guía para pacientes
• NHS , con licencia de OGL
• Wikipedia (EN)
• Medicitalia