Edema pulmonar agudo y crónico: síntomas, causas y tratamiento.

Introducción

El edema pulmonar es una afección causada por una acumulación excesiva de líquido en los pulmones, lo que dificulta la respiración.

La presencia de líquidos en zonas normalmente desprovistas de ellos impide la función respiratoria normal, en cuya base se encuentra el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre los capilares pulmonares y el aire inhalado.

El síntoma principal del edema pulmonar está representado por la disnea , que es una respiración difícil que se manifiesta con una sensación subjetiva de «hambre de aire» y con el aumento de la frecuencia respiratoria ( taquipnea , es decir, la respiración se acelera).

En caso de edema pulmonar agudo , es decir, de aparición repentina, la respiración empeora en caso de estar acostado y puede ir acompañada de síntomas como

• sibilancias o silbidos,
• ansiedad,
• aumento de la sudoración,
• tos (a veces con sangre),
• palidez,
• palpitaciones
• Dolor de pecho.

L ‘ El edema pulmonar crónico  (que ocurre gradualmente y empeora con el tiempo) se caracteriza en cambio por la dificultad para respirar que ocurre durante cualquier esfuerzo físico:

• silbido,
• despertares nocturnos por falta de aire,
• disminucion del apetito,
• edema en las extremidades inferiores (piernas y tobillos hinchados),
• fatiga.

La disnea puede presentarse con intensidad variable, desde formas leves hasta insuficiencia respiratoria , dependiendo de la gravedad de la patología que provocó el desarrollo del edema pulmonar.

El líquido que se acumula en el pulmón proviene de los vasos sanguíneos que lo vascularizan y las causas que llevan a su fuga del sitio normal son principalmente dos:

• aumento de la presión arterial en la circulación pulmonar, como ocurre en la insuficiencia cardíaca ,
• Daño directo al endotelio vascular, que es la capa más interna de la pared que recubre los vasos sanguíneos y que garantiza, en óptimas condiciones, un perfecto sellado.

Hablamos de edema intersticial cuando se acumulan líquidos en el intersticio, que es el espacio entre las células de un tejido, y de edema alveolar cuando también llenan los alvéolos pulmonares, es decir, esas pequeñas cavidades normalmente llenas de aire, que representan la unidad funcional. del pulmón.

Por tanto, el edema alveolar representa un empeoramiento sustancial en comparación con el edema intersticial.

La dificultad para respirar se producirá inicialmente durante la actividad física (disnea de esfuerzo) o al acostarse en una posición reclinada, lo que obligará a la persona a sentarse o ponerse de pie (ortopnea). Con el progreso de la enfermedad, tenderá a manifestarse incluso en reposo.

La acumulación progresiva de líquido bronquial y alveolar provoca la aparición de ruidos respiratorios patológicos que están representados por

• ronchi,
• silbido
• y crujidos;

El médico puede detectar estos signos durante la auscultación del tórax.

Causas

Las causas que conducen a esta patología son variadas, pero en la mayoría de los pacientes, el edema pulmonar es causado por problemas cardíacos.

Se puede hacer una primera distinción importante entre:

• edema pulmonar cardiogénico,
• edema pulmonar no cardiogénico.

Edema pulmonar cardiogénico

Cualquier condición que lleve a una alteración en la estructura o función del ventrículo izquierdo del corazón puede predisponer al desarrollo de insuficiencia cardíaca y edema pulmonar cardiogénico.

La insuficiencia cardíaca es un problema mundial creciente, con más de 20 millones afectados; en países industrializados como Italia afecta al 2% de la población, pero esta cifra se eleva al 6-10% si consideramos la población mayor de 65 años.

Entre las principales causas del edema pulmonar cardiogénico encontramos:

• enfermedad coronaria , isquemia e infarto de miocardio ,
• presión arterial alta y enfermedad cardíaca hipertensiva,
• trastornos de las válvulas cardíacas (como estenosis aórtica o mitral),
• miocardiopatías congénitas o adquiridas,
• cambios en los latidos del corazón ( arritmias ).

Todas estas causas tienen en común el hecho de que son responsables de una función disminuida del lado izquierdo del corazón , en particular del ventrículo izquierdo, con la consecuente insuficiencia cardíaca. En condiciones normales, de hecho, la aurícula izquierda recibe sangre que llega de la circulación pulmonar a través de las venas pulmonares, la sangre pasa de la aurícula al ventrículo izquierdo y de aquí, siguiendo la contracción ventricular, a la aorta que la distribuye a través de sus diversas ramas, a los distritos corporales periféricos.

Cuando surge una de las patologías mencionadas, la función de bombeo del ventrículo izquierdo disminuye y expulsa menos sangre a la circulación sistémica de la que recibe; esto determina una acumulación de sangre en los distritos anatómicamente aguas arriba, es decir, en la circulación pulmonar.

El consiguiente aumento de la presión venosa pulmonar altera las fuerzas normales de equilibrio presentes entre capilares e intersticio y determina un aumento en la filtración de líquidos desde los capilares hacia los espacios extravasculares con formación, precisamente, de edema pulmonar.

Edema pulmonar no cardiogénico

En este caso, el aumento en la cantidad de líquido presente se produce debido al daño de la superficie capilar pulmonar que es seguido por la fuga de proteínas, agua y otras moléculas a los tejidos.

Incluso en forma de edema pulmonar no cardiogénico, el cuadro puede manifestarse con un espectro de gravedad variable que va desde disnea moderada hasta insuficiencia respiratoria.

Las causas más comunes de edema pulmonar no cardiogénico se pueden dividir en tres categorías amplias:

• Lesión pulmonar directa: mediada por vía aérea (aspiración de material, inhalación de gases tóxicos, neumonía , embolia pulmonar y reperfusión posterior) o resultante de traumatismo torácico.
• Lesiones pulmonares indirectas: consecuencia de un estado de inflamación generalizada de todo el organismo y de la presencia de sustancias que llegan al pulmón a través del torrente sanguíneo y dañan los capilares ( sepsis , pancreatitis , traumatismos no torácicos, sobredosis de opiáceos, alteraciones en la permeabilidad de el capilar de la membrana alvéolo-SDRA, choque ).
• Alteraciones agudas de la presión vascular pulmonar: alteraciones de los centros nerviosos encargados de regular la presión arterial (edema pulmonar neurogénico) o edema pulmonar de grandes altitudes .

Síntomas

Dependiendo de cuál sea la causa desencadenante, el edema pulmonar puede manifestarse con diferentes síntomas, los principales están representados por:

• dificultad para respirar y falta de aire
• tos (a veces con sangre ),
• episodios de apnea (interrupción de la respiración),
• aumento de la sudoración ,
• palidez ,
• sensación de asfixia (y la consiguiente ansiedad )
• ruidos al respirar (estertores, sibilancias),
• palpitaciones  y, a veces, dolor en el pecho .

Los síntomas aparecen repentinamente en el caso del edema agudo, mientras que en el caso de las formas crónicas el inicio es más gradual, con síntomas que tienden a progresar y empeorar con el tiempo.

Entrando en detalle, es posible describir los signos y síntomas asociados al paciente con edema pulmonar como:

• Disnea de esfuerzo : dificultad para respirar que se produce durante la ejecución de una actividad física incluso leve y que obliga al paciente a detenerse para respirar.
• Ortopnea : dificultad para respirar que se produce en posición acostada; es una manifestación tardía y más grave que la disnea de esfuerzo. También puede presentarse con una tos nocturna que se alivia al sentarse o al usar varias almohadas por la noche.
• Disnea paroxística nocturna : episodios agudos y severos de disnea y tos que ocurren por la noche al despertar al paciente. Mientras que la ortopnea se puede aliviar sentándose en el borde de la cama con las piernas colgando (una posición que disminuye el retorno venoso al corazón y así alivia la sobrecarga de líquidos a la que está sometida la circulación pulmonar), los pacientes con disnea paroxística nocturna padecen tos y dificultad para respirar. incluso después de tomar esta posición.
• Respiración de Cheyne-Stokes : también llamada respiración periódica o cíclica, es causada por una mayor sensibilidad de los centros nerviosos que regulan la respiración a la presión parcial del dióxido de carbono arterial (PCO ₂ ). Se caracteriza por fases de apnea que se alternan con hiperventilación. El paciente o los miembros de su familia lo perciben como una disnea grave o un cese momentáneo de la respiración.
• Hemoftoe : emisión de esputo mezclado con sangre por rotura de las vénulas bronquiales.
• Sudoración excesiva : provocada por un aumento del tono adrenérgico.
• Coloración cianótica de piel y mucosas : las extremidades tienden a adquirir un color azulado debido a la disminución de la saturación de oxígeno de la hemoglobina. La cianosis comienza a ocurrir cuando los valores de hemoglobina desoxigenada superan los 5 g / dl.
• Síntomas cardíacos : dolor de pecho, frecuencia cardíaca, arritmias cardíacas, hipo / hipertensión y aumento de la turgencia de las venas yugulares pueden estar presentes en formas cardiogénicas de edema pulmonar, dependiendo de la causa subyacente.

Diagnóstico

Se diagnostica edema pulmonar

• prestando especial atención al historial médico del paciente,
• analizar las patologías concomitantes,
• evaluando los síntomas reportados y los signos resaltados en el reconocimiento médico.

Además de esto, existen algunas pruebas que pueden ayudar a completar el cuadro clínico:

• pruebas de laboratorio: la elección de las pruebas a solicitar se rige por las características clínicas del caso concreto en cuestión. Se pueden realizar hemogramas completos, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica , enzimas hepáticas , péptidos natriuréticos y análisis de orina;
• análisis de gases en sangre,
• electrocardiograma ,
• radiografía de tórax ,
• ecocardiografía ,
• cateterismo cardíaco (en caso de que sea necesario evaluar la presión del ventrículo izquierdo),
• angiografía coronaria (si se sospecha enfermedad de las arterias coronarias),
• tomografía computarizada (para confirmar la sospecha de embolia pulmonar).

Terapia

El tratamiento correcto del edema pulmonar varía según la patología específica que lo haya provocado pero, dado que es una condición que potencialmente pone en riesgo la vida del paciente, se deben implementar una serie de medidas comunes para apoyar la circulación, el intercambio de gases y la mecánica pulmonar. Incluyen:

• Apoyo a la ventilación y oxigenación: oxigenoterapia y en los casos más graves ventilación con presión positiva mediante mascarilla, intubación nasal o endotraqueal.
• Reducción de la cantidad de líquidos extravasculares: mediante la administración de diuréticos, en particular diuréticos de asa (furosemida) y nitratos con efecto venodilatador.

También es útil la administración de morfina que, además de ejercer un efecto venodilatador, resuelve la disnea y la ansiedad.

Los fármacos inhibidores de la ECA están indicados en pacientes hipertensos y reducen la presión arterial y venosa.

Dependiendo de la patología que provocó el desarrollo del edema pulmonar, se pueden tomar otras medidas terapéuticas o administrar diferentes categorías de fármacos.

Fuentes y bibliografía

• Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19a ed., Nueva York, EE. UU., McGraw-Hill, 2015.