Disección aórtica: causas, síntomas, peligros y tratamiento

¿Qué es la disección aórtica?

Disección o disección aórtica significa una afección médica grave de tipo vascular en la que la aorta, el vaso arterial más grande del cuerpo, sufre una especie de laceración de su pared con graves desequilibrios hemodinámicos y un alto riesgo de muerte.

En concreto, en la disección, se crea una fisura en la capa más interna de la pared del vaso (íntima) con la sangre que toma este falso camino, creando una falsa luz; en poco tiempo, esta falsa luz puede romperse con la extravasación de grandes cantidades de sangre fuera del vaso con hemorragia interna muy grave y desenlace fatal en la gran mayoría de los casos.

Las principales causas son:

• hipertensión arterial grave no tratada ( presión arterial alta ),
• aneurisma aórtico ,
• trauma a nivel torácico y abdominal,
• enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan y Ehlers-Danlos.

Los principales síntomas de la disección aórtica son:

• dolor punzante descrito como una «puñalada» que se extiende desde el pecho hacia el cuello y luego posteriormente entre los omóplatos hasta la parte inferior de la espalda,
• empeoramiento de los signos vitales con
  • taquicardia  (aumento de la frecuencia cardíaca ),
  • taquipnea  (aumento de la frecuencia respiratoria),
  • disnea  (dificultad para respirar),
  • hipotensión  (presión arterial baja),
• pérdida de conciencia y estado comatoso ,
• piernas frías y paralizadas,
• exitus (muerte).

El diagnóstico requiere una batería estándar de pruebas que se realizan con urgencia tan pronto como llega a la sala de emergencias:

• ECG ,
• Pruebas de laboratorio
• y TC corporal total con medio de contraste;

precisamente gracias a esto último se llega a un diagnóstico preciso y uno se orienta sobre la gravedad de la afección.

El tratamiento se basa en el manejo de la reanimación en cuidados intensivos y el uso de fármacos antihipertensivos que intentan detener la progresión del trastorno.

La intervención quirúrgica es factible solo en algunos casos y se basa en la extirpación de la sección patológica de la aorta y su reconstrucción mediante una prótesis sintética. Alternativamente, es posible insertar un stent endovascular que evite (es decir, desvíe) la luz falsa creada, permitiendo restaurar la perfusión de los órganos viscerales.

Lamentablemente, la disección aórtica es una urgencia médica con un pronóstico casi siempre desfavorable con una tasa de mortalidad que alcanza el 90% de los casos; en el 20% de los casos, el sujeto muere antes de poder llegar al hospital más cercano.

Causas

La aorta es la arteria más grande del cuerpo; recibe sangre oxigenada del corazón y la distribuye a todo el organismo a través de sus ramas.

Consta de una pared de 3 capas:

• íntimo: el más interno en contacto con la sangre, formado por el endotelio;
• intermedio: formado por tejido conjuntivo y muscular;
• adventicia; capa más externa que forma una vaina conectiva alrededor del vaso.

En caso de disección, se crea una pequeña laceración inicial en el contexto de la pared de la íntima, a través de la cual comienza a infiltrarse la sangre a alta presión, formando una falsa luz.

El siguiente paso patogénico está representado por la extensión de la falsa luz con la sangre que a alta presión conduce a un deslizamiento de la túnica íntima desde el intermedio que se abre camino hasta obliterar las salidas de los vasos arteriales que se originan en la aorta. .

Ya en este punto se crean importantes desequilibrios hemodinámicos, ya que gran parte del flujo sanguíneo no llega a los órganos principales que comienzan a sufrir un sufrimiento isquémico (es decir, por una reducción del aporte de oxígeno).

Finalmente, la laceración de la falsa luz también hace que la sangre salga del vaso con hemorragias internas muy graves, casi siempre imparables y fatales.

La disección aórtica es más frecuente en hombres que en mujeres, con un pico de incidencia después de los 60 años.

Los factores predisponentes más importantes que pueden conducir a la desecación son:

• Hipertensión arterial : la hipertensión arterial tiende a dañar las paredes vasculares de las arterias y, por tanto, representa una de las causas más importantes de disección, especialmente cuando no se controla adecuadamente con la farmacoterapia.
• Aneurisma de la aorta : se refiere a la dilatación de la pared y la formación de un pequeño «saco» que se origina en un punto de menor resistencia en la aorta; Con el tiempo, las paredes de este «saco» pueden expandirse cada vez más y llegar a romperse.
• Arteriosclerosis : patología que implica calcificación con el consiguiente debilitamiento de la pared arterial.
• Válvulas aórticas patológicas , como defectos congénitos o adquiridos.
• Coartación aórtica : estrechamiento patológico de la luz de la aorta.
• Lesiones : en caso de accidentes de tráfico, riñas, heridas por arma de fuego o cuchilla.
• Patologías congénitas del tejido conectivo : como el síndrome de Marfan o el síndrome de Ehlers-Danlos, que conducen a una producción de colágeno defectuoso que por tanto debilita la resistencia e integridad de las paredes vasculares como las de la aorta.
• Complicaciones de la cirugía realizada a nivel del corazón o durante ciertos procedimientos vasculares como la angiografía o la aortografía.

Clasificación

Según la anatomía, las disecciones se clasifican en:

Clasificación de De Bakey:

• Tipo I: (50% de los casos): la disección se origina en la aorta ascendente y se extiende hasta el arco aórtico.
• Tipo II: la disección se limita a la aorta ascendente.
• Tipo III: la disección se origina en la aorta descendente y puede extenderse a lo largo de toda la longitud del vaso (el tipo III a no supera el diafragma, el tipo III b supera el diafragma llegando a la aorta abdominal).

Clasificación de Stanford:

• Tipo A (proximal): la disección involucra la aorta ascendente y el arco aórtico.
• Tipo B (distal): la disección se origina y se extiende por toda la aorta descendente.

Síntomas

El síntoma principal de esta grave patología está sin duda representado por el dolor repentino atroz, que se origina en un completo estado de bienestar y que se describe como un «mordisco o corte» en el pecho en primer lugar, y que luego se extiende desde el cuello hacia la espalda y entre los omóplatos hasta la zona lumbar (trazando cuál es el recorrido anatómico de la aorta).

El dolor luego se acompaña de muchos otros síntomas menos específicos:

• náuseas y vómitos,
• pérdida del conocimiento y caída al suelo,
• dolor abdominal o dolor diseminado por todo el tronco tanto en la parte anterior como en la posterior con posibilidad de infarto intestinal ,
• disnea grave (sensación de dificultad para respirar y falta de aire),
• sudoración helada  (fría),
• taquicardia y taquipnea (aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, respectivamente),
• Dolor cardíaco isquémico , en caso de afectación de las arterias coronarias ,
• sensación de piernas frías y pesadas,
• déficits neurológicos graves por accidente cerebrovascular , en caso de afectación de la carótida , falta de suministro de sangre al cerebro y estado comatoso,
• fallo multiorgánico,
• hemorragia masiva con el consiguiente exitus (muerte).

Diagnóstico

El diagnóstico de disección aórtica no es sencillo, pero debe sospecharse lo antes posible dada la gravedad del cuadro clínico que se desarrolla en poco tiempo.

Desde el punto de vista clínico, la descripción de un dolor insoportable y su irradiación posterior entre los omóplatos y hacia abajo puede ser determinante, pero lamentablemente los pacientes afectados por esta patología suelen llegar a urgencias en estado crítico y en estado de coma.

Los análisis de sangre de laboratorio pueden mostrar anemia grave con una reducción drástica

• de ‘ hemoglobina ,
• de glóbulos rojos
• y hematocrito .

Aspectos destacados del control de los signos vitales

• hipotensión grave (presión arterial baja),
• taquicardia y taquipnea marcadas,
• una reducción de la saturación de oxígeno .

El electrocardiograma puede mostrar una insuficiencia cardíaca isquémica grave si las arterias coronarias han estado comprometidas y ocluidas.

Las pecho X shows -ray una ampliación de la mediastino (área anatómica donde el corazón y la primera parte de la aorta están presentes).

La TC con medio de contraste realizada en régimen de máxima urgencia es el estándar de oro para el diagnóstico de esta patología: consigue describir con precisión la presencia de la falsa luz, la oclusión de las ramas arteriales que se originan a varios niveles de la aorta y el consecuente sufrimiento de los órganos viscerales, y posible hemorragia por laceración completa de la propia aorta (con hemotórax, hemopericardio y hemoperitoneo).

Cuidado

La disección aórtica representa una emergencia médica y quirúrgica que rara vez logra tener un pronóstico positivo.

Una vez realizado el diagnóstico, el paciente debe ser tratado lo antes posible en cuidados intensivos con manejo de reanimación, para el seguimiento de parámetros vitales.

Desde un punto de vista farmacológico, solo se puede intentar reducir la gravedad del cuadro clínico y evitar un empeoramiento adicional. Hasta la fecha, se utilizan fármacos para reducir la presión (como los betabloqueantes y el nitroprusiato de sodio) que disminuyen la presión ejercida por la sangre sobre la pared aórtica, deteniendo la progresión del trastorno.

La cirugía solo puede ser decisiva en casos particulares y cuando el riesgo asociado a la cirugía no es demasiado alto.

El cirujano vascular y / o el cirujano cardíaco intervienen para reparar la lesión y esencialmente extirpar la parte dañada de la aorta con la luz falsa y reconstruir la continuidad del vaso con una prótesis sintética. Otro enfoque puede ser la inserción de un stent a través de un cateterismo vascular que crea un «nuevo lumen» artificial dentro de la aorta que bloquea el flujo de sangre hacia el falso lumen.

Desafortunadamente para esta condición médica, el pronóstico es esencialmente malo, y la muerte alcanza el 90% durante las dos semanas posteriores al evento.

Fuentes y bibliografía

• Cirugía. Bases teóricas y cirugía general – Cirugía especializada vol.1-2 por Renzo Dionigi. Ed. Elsevier