Coronarografía del corazón: riesgos, duración, vídeo, …

Introducción

La angiografía coronaria es un invasiva , radiológica examen que utiliza rayos X para examinar los vasos sanguíneos del corazón; generalmente se prescribe para detectar cualquier restricción del flujo sanguíneo al corazón.

Es parte de un grupo de procedimientos conocidos como cateterismos cardíacos, que aprovechan el uso de un catéter flexible (similar a una especie de tubo) que se inserta en un vaso periférico, por ejemplo, por una pierna, y luego es guiado por el médico especialista hasta el corazón.

El examen consiste en la inyección de un medio de contraste directamente en las arterias coronarias (los vasos que proporcionan la vascularización del corazón), con el objetivo de mejorar la calidad de las imágenes captadas y el estudio del paciente.

La duración de la angiografía coronaria es de aproximadamente 30 a 40 minutos, hasta tres horas si se requiere angioplastia.

Esta investigación se puede realizar con dos finalidades:

1. Diagnóstico : con el medio de contraste y la emisión de radiaciones ionizantes (rayos X) es posible estudiar la circulación coronaria, con el objetivo de identificar anomalías anatómicas, u obstrucciones, que pudieran ser la base de una cardiopatía isquémica.
2. Terapéutico : mediante el uso de catéteres y stents adecuados, es posible desbloquear las arterias coronarias ocluidas, con el objetivo de restaurar la correcta perfusión del corazón. Esta técnica se llama angioplastia.

Si bien la imagen diagnóstica en los últimos años ha avanzado significativamente, especialmente a favor de las investigaciones no invasivas y sin complicaciones, en el campo de la cardiología la coronariografía sigue siendo la investigación de referencia para el estudio de la anatomía coronaria y los defectos de perfusión cardíaca.

La difusión cada vez más amplia de este examen también ha favorecido una mayor competencia en la ejecución y, por tanto, si bien sigue siendo un procedimiento invasivo, en los grandes centros el riesgo de complicaciones es mínimo, frente a ventajas ciertamente considerables.

La coronariografía es una prueba de especial relevancia en el diagnóstico de cualquier enfermedad coronaria, aunque lamentablemente no está exenta de riesgos, es decir, posibles complicaciones relacionadas con

• condiciones concomitantes del paciente,
• habilidades y competencias del operador.

Las posibles complicaciones varían ampliamente en gravedad, desde problemas menores con secuelas a corto plazo hasta situaciones potencialmente mortales capaces de causar daños irreversibles; afortunadamente, los riesgos asociados, cardíacos y no cardíacos, han disminuido significativamente en los últimos años, gracias al aumento de la experiencia del personal sanitario y la mejora tecnológica de la instrumentación.

No existen contraindicaciones absolutas para el examen, que en cualquier caso deben evaluarse en vista de la relación riesgo-beneficio de cada paciente individual; Dado que las complicaciones mayores ocurren en menos del 2% de la población, con una mortalidad inferior al 0,08%, hay relativamente pocos pacientes que no puedan ser estudiados con seguridad por manos expertas.

Desde un punto de vista general, y antes de entrar en detalles, podemos decir que:

• La angiografía coronaria es una prueba útil para identificar estenosis y obstrucciones de la circulación coronaria y es posible dilatar las arterias con catéteres y stents adecuados (angioplastia).
• Es un examen invasivo (con un catéter se llega a las arterias coronarias partiendo de una arteria periférica).
• Utilice radiografías y medio de contraste.
• Se realiza cuando las investigaciones de primer nivel indican la presencia de cardiopatía isquémica.
• Se requiere ayuno de al menos 8 horas.
• Debe realizarse en un lugar estéril por un equipo especializado.
• No se realiza anestesia general (el paciente está despierto durante el procedimiento).
• Dura de 30 a 40 minutos.
• Los accesos vasculares más utilizados son el radial, desde la muñeca (más ventajas) y el femoral, desde la ingle.
• Puede haber complicaciones, incluso graves, pero son raras y algunas más frecuentes en la angioplastia.
• No es doloroso, pero se puede sentir una sensación de ardor u hormigueo durante el procedimiento.
• No quedan cicatrices.
• En ausencia de patologías particulares, un reposo en cama de 8 a 12 horas después del procedimiento es suficiente.
• En caso de angioplastia, la estancia hospitalaria es más prolongada.
• Se recomienda consumir abundantes líquidos, para facilitar la eliminación del medio de contraste.

Patología de las arterias coronarias.

Debido a la exposición a diversos factores (como vejez, tabaquismo , hipertensión , dislipidemia ), es posible que el colesterol se deposite en las paredes de las arterias coronarias, organizándose para formar placas ( aterosclerosis ), en la base del estrechamiento (estenosis). de la luz coronaria. Esto da como resultado un flujo sanguíneo reducido a las células del corazón (miocardiocitos), lo que resulta en:

• sufrimiento de las células cardíacas ( isquemia ), cuando hay una reducción notable pero transitoria del flujo sanguíneo ;
• muerte de los miocardiocitos ( infarto ), cuando la obstrucción del flujo es completa y persistente.

El sufrimiento isquémico se manifiesta clínicamente con angina , es decir

• El dolor de pecho , subesternal, constrictivo, opresivo,
• a menudo irradiado al brazo izquierdo, cuello, mandíbula
• que ocurre después de un esfuerzo físico más o menos intenso, o estrés emocional (angina estable), o en reposo (angina inestable)
• que retrocede fácilmente con el reposo o con la ingesta de fármacos vasodilatadores (nitratos, generalmente en forma de Carvasin®).

El ataque cardíaco se presenta con síntomas similares, pero el dolor es persistente y no cede.

Cuando se realiza una angiografía coronaria

El principal objetivo de la coronariografía es identificar y posiblemente tratar las estenosis cardíacas clínicamente significativas (obstruyen la luz vascular en más del 70% y en el caso del tronco común más del 50%), responsables de la aparición de síntomas isquémicos.

Dado que se trata de un examen invasivo, no se realiza de forma sistemática en todos los pacientes, pero primero el médico tendrá que estudiar al paciente,

• con su historial médico,
• los factores de riesgo de enfermedad coronaria a los que está expuesto,
• comorbilidades (otras enfermedades que padece)

y poner en la balanza el riesgo de complicaciones relacionadas con el procedimiento y los beneficios que se derivarían de él.

Se puede realizar una angiografía coronaria

• «Por elección » (es decir, programado, sin ninguna urgencia),
• urgente , que debe realizarse rápidamente, generalmente dentro de las 2 horas posteriores al inicio de los síntomas.

Las indicaciones más importantes incluyen:

1. Angina estable : dado que se trata de un examen invasivo, la angiografía coronaria se programa solo después de la ejecución de otras investigaciones de primer nivel ( electrocardiograma , ecocardiograma , prueba de esfuerzo) y, más raramente, investigaciones de segundo nivel (angio-TC, gammagrafía de perfusión miocárdica).
2. Angina inestable : Después de las investigaciones básicas (ECG, ecocardiografía, troponina), se programa una prueba de esfuerzo a corto plazo y, si es positiva, se programa una angiografía coronaria. Por otro lado, en pacientes hemodinámicamente inestables, con arritmias malignas y con síntomas que no remiten con la terapia adecuada, se debe realizar una coronariografía de forma urgente.
3. Infarto agudo de miocardio : En este caso, la coronariografía es obligatoria y generalmente más útil cuando se realiza en las dos primeras horas desde el inicio de los síntomas, con el fin de revascularizar inmediatamente las áreas cardíacas hipoperfundidas, para evitar un daño cardíaco muy extenso.
4. Miocardiopatía dilatada.
5. Antes de una cirugía cardíaca (por ejemplo, reemplazo de válvulas):
   • en mujeres mayores de 55 años,
   • en hombres mayores de 45 años,
   • en todos los sujetos, independientemente de la edad, que presentan numerosos factores de riesgo cardíaco, lo que sugiere la presencia de estenosis coronaria.
6. Muerte cardíaca por reanimación (que requiere reanimación cardiopulmonar) en un paciente con enfermedad cardíaca desconocida.

Coronarografía de elección	Angiografía coronaria urgente
Angina estable refractaria al tratamiento Prueba de esfuerzo positiva Miocardiopatía dilatada Antes de una cirugía cardíaca	Angina inestable con criterios de alto riesgo Infarto agudo del miocardio Muerte cardíaca repentina resucitada

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para realizar esta prueba, pero podemos identificar contraindicaciones relativas:

• alergia al agente de contraste,
• insuficiencia renal ,
• hipertensión grave no controlada (presión arterial alta),
• anemia severa,
• arritmias cardíacas graves,
• sangrado intestinal activo,
• patologías de la coagulación,
• desequilibrios de electrolitos.

Ninguno de estos factores contraindica la ejecución del examen de forma absoluta, pero será necesario tomar medidas antes, durante y después del procedimiento, por ejemplo:

• administración de fármacos para estabilizar al paciente en hipertensión, arritmias, desequilibrios electrolíticos,
• preparación adecuada antes del procedimiento ( cortisona para evitar alergias al medio de contraste, diuréticos e hidratación en caso de insuficiencia renal).

Además, la presencia de uno o más de estos factores aumenta considerablemente el riesgo de complicaciones relacionadas con el procedimiento.

Preparación para el procedimiento

1. Obtener el consentimiento del paciente, quien debe ser informado de los posibles riesgos asociados al procedimiento.
2. Realización de una muestra de sangre, para evaluar el estado de salud general del paciente.
3. Recopilación de información relativa a los fármacos que suele tomar el paciente (con especial atención a la insulina y los anticoagulantes orales, como Coumadin ), que se interrumpirá antes del procedimiento.
4. Evaluación de la necesidad de realizar una preparación antialérgica con cortisona (por una alergia conocida o incluso posible al medio de contraste), o la preparación por insuficiencia renal (para evitar una nefropatía por medio de contraste).
5. Tricotomía regional (depilación), después de la desinfección, de la región por la que se introducirá el catéter.
6. Ayunar durante al menos 8 horas.

Realización de una angiografía coronaria

La angiografía coronaria suele tardar entre 30 y 40 minutos.

El examen no se puede realizar de forma ambulatoria, sino que requiere un entorno estéril y un equipo especializado y comprensivo.

• radiólogo intervencionista,
• hemodinámica,
• enfermera titulada.

Durante toda la duración del procedimiento el paciente está despierto, nunca en pacientes agitados es posible administrar un ansiolítico (en cambio no se realiza anestesia total ).

La investigación involucra el uso de catéteres, con un grosor mínimo (alrededor de 2 mm, algunos del mismo grosor que un cabello); esta se inserta en una arteria periférica, pinchada con una aguja un poco más gruesa que la que se usa para una extracción de sangre común. Las arterias que se pueden utilizar son:

• arteria femoral (a nivel inguinal),
• arteria radial (en la muñeca),
• arteria braquial (en el pliegue del codo),
• arteria axilar (a nivel de la axila).

En el pasado el único acceso posible, previsto para la entrada a través de la arteria femoral, hoy se prefiere la entrada a través de las arterias de los miembros superiores, en particular, el acceso preferido es el radial, que también se puede utilizar en el caso en que es necesario realizar una angioplastia.

	Ventajas	Desventajas
Acceso radial	Menos dolor después del procedimiento. Movilización rápida después del procedimiento. Menor riesgo de hemorragia Vasos colaterales que compensan una posible lesión del radial	Espasmo arterial Mayor dificultad técnica
Acceso femoral	Menos dificultad técnica Posibilidad de utilizar catéteres más grandes	Dolor después del procedimiento. Movilización tardía después del procedimiento. Mayor riesgo de hemorragia. Ausencia de vasos colaterales que compensen una posible lesión del fémur

Una vez identificado el acceso arterial, se desinfecta la región y, si no se ha realizado antes, se realiza una tricotomía (depilación). Apuntando la arteria, se introduce una guía (un catéter de mayor calibre), en la que se inserta un catéter delgado y flexible con una punta redondeada (pig-tail).

Todo el procedimiento está guiado por radiaciones ionizantes (el paciente está acostado en una cama emitiendo rayos X), que devuelven una imagen (como una simple radiografía ) proyectada en una pantalla, para que el radiólogo que realiza el procedimiento pueda orientarse. y empuje el catéter hasta que llegue a la raíz de la aorta. Una vez en correspondencia con el ostium coronario , se inyecta el medio de contraste , primero en la arteria coronaria izquierda y luego en la arteria coronaria derecha.

Con el medio de contraste se podrá visualizar la circulación coronaria, identificando:

• anomalías en el curso,
• cambios anatómicos,
• áreas estenóticas, visibles como áreas donde hay una reducción en el flujo del medio de contraste,
• áreas obstruidas, visibles como una parada en la progresión del medio de contraste.

Una vez finalizado el procedimiento, en ausencia de anomalías importantes, se retira el catéter y se comprime la arteria en el punto de acceso para reducir el riesgo de sangrado. En el caso del abordaje radial, es posible aplicar una pulsera específica que ejerce una presión continua, que se irá ensanchando gradualmente en el transcurso de las 24 horas siguientes al procedimiento.

Angioplastia

En caso de identificarse áreas estenóticas u ocluidas se procede a la etapa terapéutica (angioplastia).

Se retira el catéter y, a través de la guía previamente insertada, se introduce un catéter de mayor calibre, con una especie de manguito en el extremo (a modo de globo desinflado). Éste, siempre bajo guía radiológica, se empuja hasta el nivel de la obstrucción, donde se infla el globo. La presión ejercida por el balón inflado permite que la luz se dilate y libere la arteria de la obstrucción.

La angioplastia se puede realizar en la mayoría de los casos, con tasas de éxito a corto plazo del 95-98% de los pacientes, sin embargo, en el 30-45% de los casos hay una recurrencia de la estenosis dentro de los 6 meses. Para obviar este riesgo, las técnicas más recientes prevén la inserción de stents (estructuras cilíndricas con el objetivo de mantener la arteria abierta) y stents medicados (que liberan fármacos para evitar la reendotelización), con lo que la tasa de reestenosis desciende a 20 -30%. En algunos casos con enfermedad arterial coronaria extensa no es posible realizar una angioplastia, pero se debe realizar una cirugía cardíaca (bypass coronario).

¿Es mala la angiografía coronaria?

La angiografía coronaria no es un examen doloroso , pero durante el procedimiento es posible sentir una sensación de hormigueo interno a lo largo del trayecto del catéter (la sensación se mueve con el avance del catéter), o una sensación de ardor, pero no de dolor.

Por otro lado, es posible que en la fase posprocedimiento se sientan molestias, o incluso dolor, en el lugar de la punción arterial, pero esto es leve y generalmente soportable incluso sin la necesidad de analgésicos (como después de un tratamiento normal). muestra de sangre, o una vacuna ) y no da impotencia funcional de la extremidad.

No hay riesgo de que aparezcan cicatrices al final del procedimiento  , ya que no hay incisión en la piel que requiera el uso posterior de suturas.

Recuperación

Una vez finalizado el procedimiento, el paciente debe reposar en cama durante al menos 8-12 horas, tras lo cual, en ausencia de patologías particulares, puede ser dado de alta; en caso de realizarse una angioplastia, la estancia hospitalaria se prolongará.

En las siguientes horas es recomendable ingerir muchos líquidos, para favorecer la eliminación del medio de contraste y según el estado del paciente se indicará la ingesta de fármacos (antiagregantes, antihipertensivos, diuréticos …).

Riesgos

En general, las complicaciones pueden ser graves y fatales, pero de hecho son raras y la posibilidad de que ocurran está relacionada principalmente con:

• estado clínico del paciente (el paciente en estado crítico está obviamente vinculado a mayores riesgos),
• patologías concomitantes,
• experiencia del equipo que realiza el procedimiento (cuantos más procedimientos diarios se realicen, mayor será la competencia del equipo y menor será la posibilidad de complicaciones).

Entre las principales complicaciones que pueden surgir recordamos:

1. Complicaciones relacionadas con la punción del vaso (en general son muy raras, el 1% de los casos, y pueden surgir tanto en el momento del procedimiento como después de horas o días):
   • hematomas ,
   • pseudoaneurismas (dilatación de la arteria de la punta),
   • fístulas arteriovenosas (comunicaciones anormales entre la arteria puntiaguda y la vena cercana),
   • infecciones (relacionadas con una desinfección cutánea inadecuada),
   • oclusión del vaso, que puede ser responsable de un suministro vascular reducido a la mano o la pierna, dependiendo del acceso.
2. Complicaciones relacionadas con el cateterismo (estas complicaciones también son raras y la posibilidad de que ocurran es mayor en pacientes con condiciones clínicas graves o con enfermedades concomitantes):
   • insuficiencia cardíaca ,
   • isquemia cerebral , accidente cerebrovascular o hemorragia cerebral,
   • infarto de miocardio,
   • disección coronaria, o aorta (lesión de la pared vascular, con infiltración de sangre en la pared, formando una segunda luz falsa intraparietal),
   • arritmia cardíaca,
   • disminución de la presión arterial y la frecuencia cardíaca .
3. Complicaciones relacionadas con el medio de contraste :
   • reacciones alérgicas benignas  relativamente frecuentes como enrojecimiento de la piel, picor , erupción,
   • shock anafiláctico , una condición extremadamente rara (0.15-0.7% de los casos) y en cualquier caso prevenible con la preparación previa al procedimiento adecuada,
   • nefrotoxicidad inducida por contraste (daño renal) (raro), prevenible con buena hidratación.

Complicaciones de la angioplastia

También son posibles complicaciones específicas en el caso de la angioplastia:

• arritmias cardíacas graves, posiblemente mortales
• oclusión del vaso tratado, con posterior infarto de miocardio,
• embolización de colesterol de la placa tratada a vasos de menor calibre,
• perforación coronaria.

Estas complicaciones también son raras (1-4% de los casos); para algunas complicaciones (disección aórtica o coronaria, infarto de miocardio, perforación coronaria), puede ser necesaria una cirugía cardíaca urgente para su reparación, pero la mortalidad general es baja (0,5-2%).