Confusión mental: causas, síntomas, peligros

Introducción

La confusión mental, o delirio del latín de lira «fuera del surco (en el que siembra)», es un síndrome caracterizado por alteraciones en el estado psíquico y estado de conciencia, con reducción o pérdida de la capacidad de mantener la atención.

Surge de forma aguda, tiene fluctuaciones diarias y es potencialmente reversible si se trata adecuadamente.

El trastorno casi siempre es causado por una enfermedad orgánica documentada, como por ejemplo

• estados tóxicos,
• lesiones en la cabeza ,
• neoplasias cerebrales ,
• enfermedades sistémicas, metabólicas o infecciosas.

Es una condición clínica grave, común en los ancianos, pero que muchas veces no se identifica y se confunde con otras patologías como la demencia o la depresión .

En la población general tiene una prevalencia que va del 10 al 30%, pero este porcentaje tiende a aumentar con la edad hasta llegar al 40-60%, especialmente en sujetos mayores de 75 años que son huéspedes de residencias de ancianos u hospitalizados. El paciente puede confundirse tan pronto como ingresa al hospital o desarrollar un estado de confusión durante la hospitalización:

• esta desorientado, no sabe donde esta, que hora y que dia es,
• es posible que no pueda informar su nombre, edad, dónde viven y quiénes son sus familiares.

En algunos casos el paciente muestra una forma de delirio hiperactivo, que se manifiesta con comportamiento

• inquieto,
• agitado,
• a veces agresivo.

Esta presentación debe distinguirse en la fase de diagnóstico de la típica de la esquizofrenia y otras psicosis .

También existe una forma hipoactiva de confusión, caracterizada por

• somnolencia,
• apatía,
• lentitud de movimiento y habla,
• entumecimiento.

En el resto de casos el delirio se presenta de forma mixta, es decir, cuando existen ambos componentes (hiper e hipoactivo).

Causas y factores de riesgo

La confusión mental se desarrolla porque hay una alteración generalizada del metabolismo del cerebro y en particular de la funcionalidad de algunas de sus estructuras que regulan la atención, a saber:

• formación reticular,
• corteza frontal,
• lóbulo parietal derecho,
• tálamo
• núcleo caudado.

Además, numerosos mediadores químicos de diferente naturaleza estarían involucrados en la patogénesis de la confusión mental; en particular, hay una reducción de los niveles de acetilcolina y otras anomalías en la producción de neurotransmisores, como por ejemplo

• fenilanalina,
• triptófano,
• dopamina
• norepinefrina,
• glutamato,
• serotonina e
• GABA.

Es posible identificar en el sujeto anciano algunos factores de riesgo predisponentes que justifican la mayor frecuencia de confusión con el avance de la edad, entre los que recordamos:

• reducción fisiológica de la actividad metabólica del cerebro, ligada al envejecimiento,
• presencia frecuente de alteraciones visuales y / o auditivas ,
• aparición frecuente de enfermedades que afectan al sistema nervioso central u otras enfermedades graves,
• terapias farmacológicas que implican la toma de múltiples fármacos (politerapia),
• deterioro cognitivo,
• deshidratación y / o desnutrición,
• capacidad reducida para metabolizar fármacos debido a la reducción de la actividad renal y hepática.

También se han identificado otros factores precipitantes que pueden dar lugar a un estado de confusión mental en un paciente anciano ingresado en un hospital o en una residencia de ancianos, como:

• uso de medios de sujeción,
• tomando nuevas drogas,
• aplicación de sonda vesical,
• aparición de un evento clínico adverso (por ejemplo, infección, efectos secundarios de los medicamentos, caídas, decúbito de la piel, complicaciones del tratamiento quirúrgico o médico),
• trastornos psicológicos y sentimientos de miedo, dolor, depresión.

Las causas que pueden llevar a la confusión mental son muchas e incluyen:

• toxicidad por monóxido de carbono o metales pesados,
• medicamentos, especialmente aquellos con actividad anticolinérgica como
  • antipsicóticos,
  • antidepresivos ,
  • barbitúricos,
  • benzodiazepinas ( alprazolam , bromazepam , lorazepam, …),
  • antihistamínicos,
  • espasmolíticos,
  • antiparkinsonianos,
  • antidiarreico
  • relajantes musculares,
  • productos para la tos de venta libre,
  • digital,
  • narcóticos,
  • prednisolona (una cortisona ),
  • cefalosporinas de tercera generación,
• tumores intra o extracraneales,
• abuso o abstinencia de drogas o alcohol ,
• Infecciones del SNC ( meningitis , encefalitis , VIH , …)
• infecciones sistémicas con fiebre y sepsis ,
• Heridas en la cabeza,
• hemorragias subaracnoideas ,
• edema cerebral
• accidente cerebrovascular ,
• ataque isquémico transitorio ,
• la epilepsia ,
• desordenes metabólicos
  • desequilibrios ácido-base,
  • hipoxia ,
  • deshidración,
  • desnutrición,
  • desequilibrio hidroeléctrico,
  • hiperglucemia o hipoglucemia ,
  • uremia ,
  • encefalopatía hepática ,
  • deficiencia de vitamina B ₁ ,
• insuficiencia cerebrovascular,
• enfermedad cardíaca congestiva ,
• hipovolemia ,
• arritmias ,
• anemia marcada,
• isquemia transitoria ,
• trastornos endocrinos de la glándula pituitaria, páncreas, suprarrenal, paratiroidea o tiroides ,
• cursos postoperatorios,
• el estrés ,
• privación sensorial o del sueño .

Los ancianos, los que padecen demencia, los que padecen una enfermedad grave o los que se encuentran en estados terminales tienen un riesgo especial de desarrollar confusión aguda.

Las causas de la confusión mental se pueden resumir en el acrónimo inglés DELIRIUMS donde:

• D = Drogas,
• E = Ojo, oídos (discapacidad visual o auditiva),
• L = Oxígeno bajo (condiciones de reducción de oxígeno),
• I = hipoxia, isquemia, ictus, infarto de miocardio, …,
• R = retención ( estreñimiento o retención urinaria),
• I = Infecciones (infecciones),
• U = Deshidratación (deshidratación),
• M = Metabólico (trastornos metabólicos),
• S = subdural (hematoma subdural).

Signos y síntomas

Cualquiera que sea la causa desencadenante, la confusión mental se caracteriza por varios trastornos como:

• alteraciones graves en el nivel de conciencia (especialmente reducción de la conciencia del entorno circundante),
• desorientación en el tiempo y el espacio,
• deficit de atención,
• desorganización del pensamiento,
• cambios en el habla,
• deterioro de la memoria ,
• capacidad alterada para concentrarse,
• lentitud en responder,
• alucinaciones visuales y / o auditivas ,
• ilusiones
• estado de ansiedad ,
• angustia,
• irritabilidad,
• nerviosismo,
• apatía,
• depresión,
• somnolencia ,
• entumecimiento,
• síntomas autonómicos como
  • palidez ,
  • enrojecimiento,
  • cianosis ,
  • dilatación de pupila,
  • aumento de la frecuencia cardíaca ( taquicardia ),
  • producción excesiva de sudor ,
  • náuseas y vómitos ,
  • aumento de la temperatura corporal ,
• síntomas neurológicos como
  • temblores ,
  • espasmos musculares involuntarios,
  • dificultad para articular palabras ,
  • dificultad para realizar gestos voluntarios simples,
  • estereotipias motoras,
  • pérdida de coordinación muscular,
  • pérdida del control del esfínter del ano y la vejiga,
• alteraciones en el ritmo sueño-vigilia.

El estado de confusión es típicamente fluctuante, es decir, puede variar incluso en unas pocas horas, y el paciente puede alternar momentos de lucidez más o menos completa con alteraciones severas de la conciencia más evidentes sobre todo al anochecer (fenómeno conocido como «síndrome de la puesta del sol»).

El inicio de la confusión es agudo, pero a veces puede estar precedido por algunos síntomas de advertencia, especialmente en un paciente anciano, como

• somnolencia ,
• angustia,
• inquietud y agitación motora,
• insomnio ,
• alteraciones del apetito,
• peculiaridades del comportamiento como aislamiento, poca capacidad para interactuar con los demás, mala respuesta a solicitudes razonables, comunicación deficiente, alteraciones del estado de ánimo y de la actitud,

que se manifiestan unas horas o días antes, y que luego se acentúan cuando cesa la condición de confusión mental.

Ante la presencia de estos síntomas siempre es necesario contactar a un  médico o al servicio de urgencias más cercano.

Complicaciones y peligros

Los pacientes que presentan confusión mental pueden experimentar diversas complicaciones, algunas de las cuales a su vez pueden contribuir al desarrollo de la confusión, principalmente relacionada con la reducción de la autosuficiencia. En particular, los pacientes hospitalizados tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones médicas como:

• incontinencia o retención urinaria y / o intestinal,
• atelectasia,
• llagas ,
• desnutrición,
• caídas,
• mayor vulnerabilidad a la toxicidad de las drogas,
• muerte.

El desarrollo de un estado de confusión aguda también alarga la duración de la estancia hospitalaria y se asocia con una mayor probabilidad de ser hospitalizado por segunda vez.

Diagnóstico

La evaluación clínica siempre debe ser realizada por un médico competente capacitado en este tipo de diagnóstico. El médico se ocupa en particular de la  búsqueda de síntomas como se indica en el manual de diagnóstico de trastornos mentales (indicado por el acrónimo DSM IV), estándar de oro para el diagnóstico de confusión mental.

El DSM IV establece que para diagnosticar la confusión mental deben estar presentes 4 criterios precisos que el médico evalúa a través de:

• colección anamnésica (preguntas a los miembros de la familia),
• examen medico,
• Ensayos de laboratorio y / o instrumentales.

En primer lugar es necesario recoger la historia clínica del paciente y en este caso la mayor ayuda la pueden ofrecer los familiares o quienes asistieron al paciente, ya que este último puede no estar en las mejores condiciones para hablar de sí mismo o responder de forma sencilla. preguntas relativas a:

• datos personales y familiares,
• enfermedades conocidas,
• tomando medicamentos,
• abuso de drogas o alcohol,
• síntomas que indican un estado alterado de conciencia, período de aparición (¿horas? ¿unos días?) y curso (¿tiende a fluctuar a lo largo del día?),
• episodios similares en el pasado,
• higiene del sueño (¿duermes bien ?, ¿sufres de insomnio ?),
• alteraciones del comportamiento (¿se ha puesto repentinamente nervioso, de mal genio o apático?)

El examen médico permite evaluar:

• signos vitales (pulso, presión arterial , frecuencia respiratoria , temperatura y saturación de oxígeno ),
• estado de conciencia (como falta de conciencia del entorno circundante) y la capacidad de enfocar, mantener o cambiar la atención
• cualquier alteración en la esfera cognitiva y la percepción (que no debe ser justificable con una demencia preexistente, establecida o en evolución),
• signos neurológicos y psíquicos,
• objetividad del corazón, pulmón y abdomen.

Además, es posible que se requieran pruebas de laboratorio, como

• examen de sangre completado,
• pruebas de función hepática y renal,
• ESR,
• azúcar en la sangre ,
• electrolitos séricos (sodio, potasio , fósforo, calcio ),
• análisis de orina,
• cultivos,
• pruebas de sífilis y VIH ,
• pruebas toxicológicas,

y cualquier otra prueba de diagnóstico (análisis de gases en sangre, ECG , radiografía de tórax , tomografía computarizada , resonancia magnética ) para determinar la patología médica en el origen del trastorno.

Finalmente, la administración de algunas pruebas es útil:

• Método de evaluación de la confusión (CAM) que recopila información sobre el inicio agudo y el curso fluctuante del trastorno, pérdida de atención, desorganización del pensamiento y nivel de conciencia.
• Evaluación del estado de confusión (CSE) que evalúa la desorientación, cambios en el comportamiento, lenguaje inapropiado y la presencia de alucinaciones o ilusiones
• Escala de calificación del delirio (DRS) para establecer la gravedad de la confusión mental.
• Mini Examen del Estado Mental (MMSE) para diagnóstico y seguimiento clínico.

Ciertos signos y síntomas pueden ayudar a los médicos a distinguir entre el delirio y un trastorno psiquiátrico preexistente; por ejemplo, las alucinaciones visuales son un indicador de un posible trastorno metabólico subyacente o un efecto secundario del abuso de drogas o sustancias, pero aunque las alucinaciones visuales pueden ocurrir en pacientes con enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia, son mucho menos comunes que las alucinaciones auditivas. En los trastornos psiquiátricos primarios, las alucinaciones visuales estarían asociadas a otros signos y síntomas más característicos de la patología en sí.

El inicio también puede ayudar en la fase de diagnóstico, ya que suele ocurrir:

• un inicio agudo (abrupto, repentino) en caso de delirio,
• un inicio más lento y gradual en el caso de enfermedades psiquiátricas, con posibilidad de identificar una serie de síntomas prodrómicos (que anticipan la crisis).

Cuidado

En caso de confusión, se recomienda contactar al 118 o llevar al paciente a urgencias; mientras tanto es aconsejable :

• permanecer con el paciente, recordarle dónde y con quién está y, en general, tranquilizarlo,
• usar palabras simples y oraciones cortas,
• tome nota de cualquier medicamento que esté usando,
• evite hacer preguntas innecesarias,
  evite intentar inmovilizar al paciente, a menos que exista peligro.

El paciente con confusión mental debe ser tratado y manejado en un ambiente hospitalario adecuado, bien iluminado, cómodo y silencioso; el médico debe comportarse de manera tranquilizadora y no debe excluir la participación de miembros de la familia cuando sea posible.

Es especialmente importante:

1. Proporcionar una hidratación adecuada y un aporte nutricional de líquidos, proteínas, minerales y vitaminas (puede ser necesaria una nutrición parenteral).
2. Evalúe la necesidad de oxigenoterapia .
3. Trate el dolor, si lo hay.
4. Regulariza la función de los intestinos y la vejiga.
5. Elimine los factores de riesgo identificados.
6. Facilitar su reorientación (Orientación a la Realidad) y comunicar de forma sencilla información sobre quién es, dónde está y qué hace.
7. Utilice técnicas verbales y no verbales para tratar el estado de angustia (de acuerdo con las pautas de NICE).

Se debe considerar una farmacoterapia corta (menos de una semana) si el estado de ansiedad no cede y en presencia de alteraciones en la percepción, como alucinaciones o ilusiones.

Los fármacos antipsicóticos deben administrarse en dosis bajas y con precaución , ya que pueden agravar la confusión mental, por lo que deben suspenderse tan pronto como el paciente esté parado. Entre los antipsicóticos típicos y atípicos , los más utilizados son:

• haloperidol,
• risperidona,
• olanzapina,
• quetiapina.

Se administran por vía oral, intramuscular o intravenosa y tienen la ventaja de actuar rápidamente, con pocos efectos secundarios anticolinérgicos (los que agravan la confusión mental). Los fármacos antipsicóticos deben administrarse con moderación si el paciente tiene enfermedad de Parkinson o demencia con cuerpos de Lewy.

Las benzodiazepinas (como lorazepam u oxazepam) se usan en los síntomas de abstinencia del alcohol y las drogas hipnóticas, tienen una acción rápida pero solo un sedante, no al cambiar el curso de la confusión mental y nunca deben usarse en presencia de depresión respiratoria.

La patología médica subyacente a la confusión mental debe tratarse adecuadamente.