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Introducción
La claudicación intermitente (claudicación intermitente pronunciada ) es un síntoma que se presenta con calambres en las piernas, glúteos o muslos, que se desencadena con el movimiento y se alivia con el reposo; de ahí la expresión de origen latino que se traduce como «cojear de forma intermitente, es decir, discontinua en el tiempo».
La causa más común de claudicación intermitente es la enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores, una enfermedad oclusiva de los vasos sanguíneos, mientras que con menos frecuencia este trastorno se debe a otras causas.
Alrededor del 3-10% de la población general sufre de enfermedad arterial periférica, por lo tanto, un gran número de personas, especialmente en los ancianos: en Italia se estima que uno de cada cinco pacientes mayores de 60 años, es decir, el 20% de la población, sufre de ella. Sin embargo, en presencia de una predisposición genética, la claudicación intermitente también puede aparecer a una edad temprana.
Causas
La claudicación intermitente no es una enfermedad sino un síntoma, generalmente asociado con una enfermedad vascular.
La enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores es la causa más común de este trastorno.
Es una vasculopatía oclusiva, generalmente causada por aterosclerosis , que es una inflamación crónica de la pared más interna (llamada íntima) de las arterias de calibre grande y mediano de las piernas, como la arteria ilíaca o la arteria femoro-poplítea: esta inflamación la agresión, que persiste en el tiempo, engrosa la pared de los vasos sanguíneos con acumulación de grasa y tejido conectivo, y esto genera lesiones de las cuales la más típica es el ateroma o placa aterosclerótica.
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La consecuencia es que los vasos sanguíneos se hacen más pequeños, encogen de calibre y en consecuencia se reduce el flujo de sangre oxigenada que fluye por su interior y que representa el combustible esencial para que nuestros motores funcionen correctamente, que son los músculos de las piernas. que podemos mover y caminar.
La claudicación intermitente también puede surgir por causas neurológicas u otras patologías o condiciones particulares.
En el caso de una enfermedad neurológica, no son los vasos sanguíneos los que están dañados, sino la médula espinal o las raíces de los nervios espinales dentro de la columna vertebral: en este caso faltan nuestros músculos, para retomar el ejemplo anterior, no es gasolina, sino electricidad, es decir, los impulsos nerviosos eléctricos que genera el sistema nervioso y gracias a los cuales nuestros músculos se tonifican y coordinan en movimiento.
Otras posibles causas de claudicación intermitente son:
- la osteoartritis ,
- disco herniado ,
- espondilolisis,
- espondilolistesis,
- Enfermedad de Piaget,
- la gota ,
- fracturas vertebrales,
- lesiones deportivas,
- infecciones
- tumores espinales,
- cirugía en la columna vertebral,
- neuropatía periférica por diabetes o abuso de alcohol .
Factores de riesgo
Algunas personas tienen factores de riesgo que aumentan la probabilidad de claudicación intermitente. En particular, los estudios científicos han demostrado que los más expuestos a este trastorno son:
- sujetos masculinos,
- Etnia asiática y caucásica,
- Personas mayores,
- diabéticos ,
- fumadores ,
- hipertensos (es decir, los que sufren de presión arterial alta ).
- obesos ,
- los que padecen insuficiencia renal crónica ,
- aquellos con niveles persistentemente altos de homocisteína , proteína C reactiva o colesterol LDL en la sangre ,
- los que realizan profesiones físicamente exigentes que pesan sobre la columna vertebral,
- algunos deportistas (como luchadores, levantadores de pesas),
- aquellos con familiares que sufren de claudicación intermitente.
Algunos factores de riesgo son inmutables, por ejemplo, sexo, etnia, edad, predisposición genética.
Otros factores de riesgo, por otro lado, pueden y deben modificarse siguiendo un estilo de vida saludable, para evitar la progresión de la enfermedad y los síntomas, así como para reducir el riesgo de complicaciones.
De hecho, los estudios han demostrado que en comparación con los no fumadores, por ejemplo, los pacientes con enfermedad arterial periférica que fuman se asocian a una menor esperanza de vida, una mayor probabilidad de desarrollar complicaciones y tienen un doble riesgo de sufrir una amputación por agravamiento de. la enfermedad.
El grado de gravedad de la enfermedad arterial periférica también está estrechamente relacionado con la diabetes; Se ha demostrado un aumento del 28% en el desarrollo de dicha enfermedad por cada punto porcentual de aumento en la hemoglobina glucosilada. Además, los pacientes diabéticos, así como los fumadores, tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones que requieran amputación.
Por último, los niveles elevados de colesterol LDL en sangre se asocian con un mayor riesgo de cardiopatía isquémica, mientras que la hipertensión arterial representa el factor de riesgo más potente de enfermedades cerebrovasculares.
Síntomas
Personas con claudicación intermitente presentes al caminar.
- dolor,
- obstáculo,
- sensación de fatiga
generalmente en la pantorrilla, pero es posible sentir molestias incluso a nivel de
- nalga,
- lado,
- pierna,
- pie.
Los síntomas empeoran si camina a paso rápido o si camina cuesta arriba, mientras que se logra una mejoría deteniéndose unos minutos. Se necesitan 2-3 minutos de descanso, sin necesidad de sentarse, para recuperar fuerzas y reanudar la marcha.
La aparición de los síntomas depende del grado de oclusión del vaso sanguíneo: cuanto más avanzada es la enfermedad, menor es la distancia que el paciente puede recorrer sin sentir dolor, de hecho en estos casos el vaso sanguíneo está severamente ocluido, por lo que fluye poca sangre oxigenado en su interior y los músculos de las piernas se ven obligados a trabajar en anaerobiosis (es decir, en ausencia de oxígeno) produciendo ácido láctico precoz, responsable de los síntomas.
Otros posibles síntomas que afectan a las piernas son:
La parálisis aparece progresivamente en las formas más severas y avanzadas.
Complicaciones
Cuando es causada por una enfermedad arterial periférica, la claudicación intermitente no solo causa un déficit en la capacidad para caminar que compromete la calidad de vida del paciente, sino que puede evolucionar, aunque raramente, a otras condiciones clínicas más graves como
- dolor en reposo, por ejemplo por la noche,
- dolor isquémico,
- úlceras ,
- gangrena.
La isquemia aguda de miembros inferiores es una complicación grave que aparece de forma repentina y se asocia a un posible riesgo de amputación de miembros. Los síntomas se resumen en las llamadas 6 P de Pratt, es decir
- Dolor (dolor repentino y que empeora en las piernas ),
- Palidez ( palidez de la pierna, a veces cianosis),
- Polar (disminución de la temperatura de la piel),
- Falta de pulso (ausencia de pulsos arteriales periféricos),
- Parestesias (hormigueo en la pierna, entumecimiento),
- Parálisis (parálisis).
Una complicación grave asociada al riesgo de amputación y mortalidad es también la isquemia crítica crónica, que se presenta con dolor en reposo durante más de 2 semanas y úlceras y / o gangrena.
Finalmente, los pacientes con claudicación intermitente tienen un mayor riesgo de enfermarse con otras enfermedades cardiovasculares y tienen un riesgo 3-4 veces mayor que la población general de morir por infarto de miocardio o ictus cerebral .
Diagnóstico
El médico (generalmente un angiólogo o cirujano vascular) le pregunta al paciente sobre:
- donde sientes dolor,
- qué tan lejos puede caminar antes de sentir dolor,
- si hay dolor durante el descanso nocturno,
- enfermedades (diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, cardiopatía, insuficiencia cerebrovascular, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, anemia , policitemia, estados de hipercoagulabilidad, …)
- hábitos de placer, como fumar cigarrillos.
Luego observe las piernas y los pies del paciente para detectar cualquier signo clínico, como
- varices ,
- edema ,
- lesiones tróficas,
- cicatrices quirúrgicas,
- palidez,
- cianosis ,
- úlceras,
- gangrena ,
y palpa las piernas del paciente, para evaluar
- cualquier cambio en la temperatura de la piel entre una zona y otra de las extremidades inferiores,
- dolor
- cualquier cambio en la sensibilidad de la piel (llamado parestesia),
- déficit de movimiento (parálisis, más común en casos avanzados de la enfermedad),
- los pulsos arteriales periféricos.
El médico palpa la aorta abdominal y examina los pulsos periféricos tocando bilateralmente la ingle (muñeca femoral), detrás de la rodilla (muñeca poplítea), el tobillo (muñeca tibial) y la parte posterior del pie (muñeca pedidium) del paciente: esto es útil para una evaluación inicial de cómo circula la sangre en las piernas. También se mide la presión arterial en ambos brazos y se ausculta el corazón para buscar cualquier ritmo cardíaco anormal.
Un parámetro útil para verificar la presencia de enfermedad arterial periférica y su gravedad es también el índice tobillo-brazo (ITB) que consiste en relacionar la presión medida en el tobillo con la del brazo en un paciente en reposo. Si este índice tiene un valor ≤ 0,90 es probable que el paciente padezca enfermedad arterial periférica.
En algunos casos este índice puede medirse después de haber sometido al paciente a una «prueba de esfuerzo» (prueba en cinta), es decir, después de haber hecho que el paciente camine a una velocidad y pendiente progresivamente mayores. La prueba se detiene por la aparición de fatiga muscular o después de 5 minutos en ausencia de claudicación. El índice ABI se mide antes e inmediatamente después del ejercicio y es indicativo de enfermedad arterial periférica si hay una reducción del 15-20%.
Un examen que permite visualizar más de cerca los vasos sanguíneos es el echocolordoppler. Es una ecografía simple, no invasiva e indolora, que el médico realiza deslizando una sonda sobre toda la pierna del paciente. Este examen le permite evaluar:
- si el vaso sanguíneo es normal, pequeño o dilatado,
- si tiene alguna formación patológica en su interior, como placas de ateroma o trombos,
- si la sangre en su interior fluye de forma correcta o anormal (técnica Doppler).
Si existen problemas de diagnóstico, se requiere una mayor investigación, es decir, angiografía por TC o angiografía por resonancia magnética . En estos casos se administra un medio de contraste que permite observar con mayor detalle los vasos sanguíneos. En comparación con la angiografía por TC, la angiografía por resonancia magnética tiene la ventaja de no utilizar medios de contraste yodados, radiación ionizante y sin artefactos en presencia de calcificaciones arteriales; por otro lado, sin embargo, no es factible en pacientes claustrofóbicos o portadores de prótesis metálicas o marcapasos y, además, no está disponible en todos los hospitales.
En ambos casos se requiere la colaboración del paciente
- permanezca quieto, acostado en la cama de CT o MRI, durante unos 20-30 minutos,
- estar en ayunas (al menos 4 horas antes del examen),
- y que le tomen una muestra de sangre (la creatinina suele ser suficiente ).
Cuidado
La terapia está estrechamente relacionada con el grado de gravedad de la claudicación intermitente, que se puede establecer a través de dos clasificaciones comúnmente utilizadas en la práctica clínica.
Según la clasificación de Fontaine, la enfermedad arterial periférica reconoce 4 estadios de enfermedad progresivamente más graves y la claudicación intermitente se encuentra en el estadio 2, dividida en formas leves o moderadas / graves, como se puede observar en el siguiente esquema:
- Etapa 1: paciente asintomático
- Etapa 2: claudicación intermitente, dividida en
- leve con la posibilidad de caminar más de 200 metros sin sentir molestias,
- moderado / severo con inicio de alteraciones después de menos de 200 metros de caminata,
- Etapa 3: dolor en reposo,
- Etapa 4: presencia de úlceras cutáneas o gangrena.
Según la clasificación de Rutherford, se distinguen 4 grados de enfermedad arterial periférica y aparece claudicación intermitente en el grado I, dividida en formas leves, moderadas o graves de la siguiente manera:
- Grado 0: paciente asintomático.
- Grado 1: claudicación intermitente, dividida en
- leve con posibilidad de caminar> 200 metros sin sentirse molesto,
- moderado con la aparición de molestias después de menos de 200 metros de caminata,
- severo con aparición de alteraciones después de menos de 100-80 metros de caminata.
- Grado 2: dolor en reposo.
- Grado 3: pérdidas de tejido
- menores de edad,
- mayor o gangrena.
El tratamiento de la claudicación intermitente en general se basa en:
- abolición de los factores de riesgo,
- programa de ejercicio supervisado,
- drogas
- intervenciones de revascularización de piernas.
En el caso de claudicación intermitente leve es útil
- la abolición de los factores de riesgo
- y terapia con medicamentos.
La supresión, cuando sea posible, de cualquier factor de riesgo modificable es fundamental en términos de prevención secundaria, es decir, para reducir el riesgo de morbilidad y / o mortalidad por enfermedades cardiovasculares y cerebrales. Estos factores de riesgo incluyen tabaquismo, sobrepeso, presión arterial elevada y niveles de azúcar y colesterol en sangre.
Los pacientes deben seguir ciertas reglas de comportamiento, como
- dejar de fumar ,
- seguir una dieta variada,
- mantener su peso
- practicando ejercicio regular,
- control farmacológico de condiciones tales como
- diabetes,
- presión sanguínea
- y colesterol.
El medicamento destinado a pacientes con el trastorno es un agente antiplaquetario, usado solo (monoterapia), típicamente elegido entre
- ácido acetilsalicílico 100-300 mg / día,
- ticlopidina 250-500 mg / día,
- clopidogrel 75 mg / día.
En pacientes que no se benefician de los fármacos, solo está indicada la terapia con ejercicios.
El protocolo de terapia de ejercicio supervisado consta de un programa de la siguiente manera:
- Día 0:
- Calentamiento de 10 minutos en una bicicleta estática,
- caminar con una velocidad constante de 3 km / hy un 10% de pendiente (prueba máxima en cinta)
- caminar con una velocidad constante submáxima de 1,5 km / hy una pendiente de 6 ± 2% (evaluación de la capacidad para caminar);
- Durante este día, el médico evalúa algunos parámetros básicos, útiles como medida de comparación para los días siguientes, como el tiempo de viaje sin aparición de claudicación, la distancia total recorrida, el tiempo de recuperación de los síntomas presentados durante el ejercicio (fatiga, dolor, calambres, …).
- DÍA 1-8:
- Calentamiento de 10 minutos en una bicicleta estática,
- el paciente camina hasta el 60-70% de su capacidad para caminar,
- de pie o sentado durante un minuto, o hasta que el paciente pueda volver a caminar,
- repetición de la secuencia ejercicio-descanso-ejercicio hasta alcanzar 1-2 km o 30 minutos de marcha en total,
- reposo sentado y medición de parámetros cardiovasculares (presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria).
Al día siguiente se repite la prueba básica para valorar si ha habido una mejora en la capacidad de caminar del paciente y se siguen las secuencias de ejercicios de los días anteriores. Después de 6 semanas de trabajo se evalúa con una prueba en cinta rodante y los parámetros vistos en el día 0, si hay una mejoría clínica adicional.
El paciente debe realizar diariamente el protocolo de secuencia de ejercicios propuesto en casa.
En pacientes con claudicación intermitente moderada el médico, además de lo descrito hasta ahora (abolición de factores de riesgo, terapia con ejercicios, fármacos antiagregantes), puede añadir otros fármacos capaces de mejorar la capacidad de caminar del paciente como
- cilostazol,
- nafthidrofurilo,
- L-propionil-carnitina.
El cilostazol es un inhibidor de la fosfodiesterasa III con actividad vasodilatadora, metabólica y antiplaquetaria. Se recomienda una dosis de 100 mg dos veces al día para mejorar la capacidad para caminar. Si se presenta dolor de cabeza, diarrea o palpitaciones, se debe suspender el medicamento: esto ocurre en aproximadamente el 15% de los pacientes.
El naftidrofurilo es un antagonista del receptor de serotonina, con actividad metabólica y antiplaquetaria. La dosis óptima es de 600 mg al día. Puede provocar alteraciones intestinales leves.
La L-propionil-carnitina tiene una acción metabólica y permite que los músculos tengan más energía cuando trabajan en condiciones de falta de oxígeno. Puede tomarse en tabletas (2 tabletas de 500 mg 2-3 veces al día) o por vía intravenosa durante la terapia de ejercicio a una dosis generalmente de 600 mg por día. No tiene efectos secundarios significativos.
En pacientes que no se benefician de dichos tratamientos de rehabilitación médica o que tienen claudicación grave, las intervenciones de revascularización de las extremidades como
- angioplastia,
- by-pass quirúrgico.
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