Cirugía de bypass coronario: riesgos, convalecencia, …

¿Qué son las coronarias?

Las arterias coronarias son las arterias que se originan en la primera porción de la aorta y que sirven para suministrar sangre al músculo del corazón .

Son los vasos más afectados por la aterosclerosis , una condición caracterizada por la formación de placas dentro de la luz del vaso sanguíneo, lo que resulta en una reducción del flujo sanguíneo. La porción del músculo cardíaco aguas abajo del punto donde se encuentra la placa recibirá, por tanto, poco oxígeno  hasta que se desarrolle, en los casos más graves, un infarto de miocardio (es decir, el músculo cardíaco).

La aterosclerosis de las arterias coronarias es una de las enfermedades más frecuentes en el mundo occidental y los factores de riesgo ahora son bien conocidos, entre ellos:

• fumar ,
• presión arterial alta ,
• la obesidad ,
• la diabetes ,
• estilo de vida sedentario.

Los síntomas de la enfermedad de las arterias coronarias pueden estar completamente ausentes hasta los estados más avanzados, pero es importante prestar atención a los signos más alarmantes que requieren una evaluación hospitalaria urgente:

• dolor en el pecho que se siente detrás del esternón ( angina ): puede surgir durante el esfuerzo y desaparecer poco después, o puede aparecer en reposo,
• dolor en el pecho que se irradia al brazo, cuello y / o mandíbula izquierdo y / o derecho,
• dolor en el estómago con sudoración intensa,
• dificultad para respirar .

En el hospital, si estos síntomas están presentes, se realizarán

• una visita escrupulosa,
• análisis de sangre para detectar daños en el músculo cardíaco,
• un electrocardiograma.

En caso de persistencia de dudas sobre el diagnóstico , puede solicitarse una ecocardiografía , una prueba útil para evaluar el correcto movimiento del corazón.

¿Cómo intervenir si las coronarias están bloqueadas?

Hay diferentes formas de intervenir si se reconoce una obstrucción de las arterias coronarias como causa de los síntomas:

• PTCA (angioplastia coronaria transluminal percutánea) también comúnmente llamada angioplastia con stent : a través de una punción de la arteria radial que pasa a la altura del antebrazo, se introduce un pequeño catéter que luego el especialista lo conduce a las arterias coronarias. Una vez que el catéter está en correspondencia con la placa, se coloca un stent, una especie de balón que mantiene abierta la luz de la arteria.
• Fibrinólisis : cuando la angioplastia no se puede realizar a tiempo, se puede decidir administrar medicamentos que «disuelvan» el coágulo de sangre que se forma en la placa.
• Bypass : es una técnica de cirugía cardíaca que tiene como objetivo ir más allá del punto donde se encuentra la placa creando un camino alternativo para la sangre.

La cirugía de derivación de la arteria coronaria redirige la sangre en un camino diferente al bloqueado para continuar asegurando un flujo sanguíneo adecuado al músculo cardíaco; El procedimiento implica tomar un vaso sanguíneo sano de la pierna, el brazo o el pecho, que se colocará para crear un nuevo pasaje sanguíneo.

Aunque la cirugía de derivación de las arterias coronarias no puede curar la enfermedad cardíaca que causó la obstrucción, puede aliviar los síntomas (como dolor de pecho y dificultad para respirar), así como mejorar la función cardíaca y reducir el riesgo de morir por una enfermedad cardíaca.

¿Cuándo está indicado el bypass?

La elección del tipo de intervención es compleja y siempre se basa en una discusión multidisciplinar entre el cardiólogo y el cardiocirujano.

En general, se prefiere la derivación si hay algunos factores que incluyen:

• Factores médicos:
  • diabetes,
  • función cardíaca reducida,
  • angioplastia fallida previa,
• contraindicaciones para la administración de medicamentos antiplaquetarios (como aspirina ),
• factores anatómicos:
  • presencia de una gran placa en la rama principal de una arteria coronaria o afectación generalizada de las coronarias.

Preparación para la cirugía

Se realizarán análisis de sangre de rutina, cuyos resultados luego se discutirán durante la visita de anestesia; un pecho X pruebas -ray y adicionales para la función del corazón como la ecocardiografía pueden ser requeridos .

Es necesario informar al profesional sanitario sobre el uso de fármacos anticoagulantes y / o antiagregantes plaquetarios.

Anestesia

La cirugía se realiza bajo anestesia general .

Cuanto dura la cirugia

En la mayoría de los casos, la cirugía de bypass cardiocoronario dura de 2 a 6 horas, dependiendo de las dificultades técnicas.

Cómo se lleva a cabo la intervención

Hay dos técnicas:

• Técnica tradicional con corazón quieto : se realiza una incisión a lo largo de todo el esternón, para exponer la región del corazón. Posteriormente, a través de unos tubos, se conecta el corazón con una máquina externa y se detiene: será la máquina la que compensará las funciones cardíacas durante toda la duración de la intervención. El cirujano decidirá si usar una arteria que está dentro del pecho en lugar del brazo o una vena en la pierna como bypass: estos vasos se suturarán en la arteria coronaria enferma para restaurar el flujo sanguíneo al músculo cardíaco. Al final, la máquina externa se vaciará de sangre y el corazón comenzará a latir con regularidad.
• Técnica de latido mínimamente invasiva : a través de la misma incisión que la técnica tradicional, o mediante incisiones más pequeñas, se realizará el mismo tipo de cirugía sin sin embargo la necesidad de detener el corazón, factor que lo hace más complicado de realizar y por ejemplo no apto para casos en los que sea necesario proceder en régimen de emergencia; las ventajas de este enfoque consisten básicamente en:
  • reducción del tiempo necesario para la cirugía,
  • reducción del riesgo de hemorragia durante la cirugía y complicaciones en general,
  • tiempos de hospitalización más cortos.

En la actualidad, las derivaciones arteriales suelen utilizarse más porque garantizan una mayor duración en el tiempo.

Los vasos sanguíneos utilizados para crear la derivación se pueden extraer.

• de la pierna (vena safena ),
• dentro del pecho (arteria torácica interna)
• o del brazo (arteria radial),

elegido porque otros vasos sanguíneos fisiológicamente presentes en estas áreas son capaces de compensar adecuadamente su eliminación.

La cantidad de vasos sanguíneos utilizados depende de la gravedad de la enfermedad coronaria y de cuántos vasos sanguíneos coronarios se han bloqueado (por lo que a veces se denomina derivación doble, triple o cuádruple).

En general, se prefiere la arteria torácica interna porque puede garantizar una mayor resistencia al encogimiento en el tiempo que las tomadas de piernas o brazos.

Técnicamente, los vasos de reemplazo se toman primero y luego se mueven al acceso cardíaco.

Despues de la cirugia

En la mayoría de los casos, el paciente no será despertado inmediatamente después de la cirugía, sino que será trasladado a una unidad de cuidados intensivos postoperatorios donde pasará unas horas o unos días dependiendo de su estado. Aquí, lentamente, el paciente se irá despertando pero seguirá siendo monitorizado constantemente, también y sobre todo en términos de un electrocardiograma.

Se administrarán analgésicos para controlar el dolor.

Cuando las condiciones clínicas sean satisfactorias, será trasladado a un departamento de internación (cirugía cardíaca o cardiología) donde finalizará el proceso de tratamiento y comenzará el proceso de rehabilitación cardiológica, si está indicado.

Convalecencia

Los tiempos de recuperación varían de persona a persona, pero generalmente después de 2-3 días será posible levantarse y dar los primeros pasos con la ayuda del personal de enfermería; después de 1 semana podrá ocuparse de la higiene personal de forma independiente, mientras que el alta suele tener lugar después de unos 7-10 días.

En los días posteriores a la operación, es posible que sienta tos con flema : son reacciones normales relacionadas con la anestesia y el ingreso en cuidados intensivos.

El NHS británico estima que, en promedio, necesitamos :

• 24 horas para poder sentarse,
• caminar después de 3 días,
• sube las escaleras después de 5 o 6 días,
• 12 semanas para recuperarse por completo.

Descarga

Al momento del alta, se prescribirá un plan de rehabilitación cardíaca que generalmente dura 1 mes.

Se programarán chequeos cardiológicos y de cirugía cardíaca, que incluirán un electrocardiograma y una ecocardiografía.

También necesitará:

• adherirse a una terapia farmacológica escrupulosa destinada a reducir el riesgo de nuevos episodios de aterosclerosis,
• establezca una dieta adecuada con la ayuda de su médico,
• evita fumar.

Durante las primeras 3 a 6 semanas es normal sentirse cansado, porque el cuerpo utiliza la energía disponible para curarse, pero incluso si se siente bien, no debe tener prisa por volver temprano a la vida cotidiana:

• el trabajo se puede iniciar aproximadamente 1 mes después de la cirugía,
• el momento de la reanudación de la práctica de ejercicio  debe evaluarse cuidadosamente con su médico o cardiólogo.

Pueden aparecer pequeñas molestias durante algunas semanas, como

• pérdida de apetito ,
• estreñimiento ,
• hinchazón u hormigueo donde se extrajo el injerto de vasos sanguíneos,
• dolor muscular o dolor de espalda ,
• cansancio y dificultad para dormir ,
• cambios de humor.

Finalmente, es natural que el estado de ánimo sea más bajo de lo habitual después de la cirugía de derivación cardíaca, pero en el transcurso de las siguientes semanas, la recuperación será completa.

Complicaciones de la cirugía.

Los posibles riesgos asociados con la cirugía de bypass son comunes a los de todas las cirugías mayores:

• arritmias (en particular, existe riesgo de fibrilación auricular  y taquicardia consecuente ),
• accidente cerebrovascular ,
• insuficiencia renal ,
• insuficiencia cardíaca ,
• ataque al corazón durante o después de la cirugía,
• insuficiencia respiratoria ,
• infecciones
• embolia pulmonar .

Cuando llamar al doctor

Debe ir al hospital si tiene:

• fiebre alta después del alta,
• fuga de material seroso o purulento de la herida,
• hinchazón en las piernas y / o el tobillo ,
• dificultad para respirar
• Dolor de pecho,
• hormigueo o dificultad para mover las extremidades o la boca.

Fuentes y bibliografía

• Guías de la ESC 2018
• Principios de medicina interna de Harrison