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Introducción
Por NIC (Neoplasia Cervical Intraepitelial) nos referimos a una lesión “pre-maligna” del cuello uterino, cuyo riesgo es dar lugar a una lesión maligna denominada francamente ( cáncer de cuello uterino ).
La causa de la NIC se puede atribuir convencionalmente a la infección por el virus del papiloma (o VPH), un patógeno de transmisión sexual.
Gracias a los programas de detección generalizados ( PAP-test y el VPH-test ), es posible ahora, en la mayoría de los casos, para evitar la progresión de una CIN a cáncer cervical reales; Estos enfoques mínimamente invasivos han hecho posible reducir las muertes por cáncer de cuello uterino en aproximadamente un 70%.
El diagnóstico de NIC se produce formalmente durante la colposcopia, un examen requerido en presencia de resultados anormales detectados durante la prueba de PAP y que permite evaluar visualmente la unión escamoso-columnar (sitio principal de infección y posterior transformación).
El enfoque terapéutico varía según el «grado» de NIC o el riesgo asociado de transformación en cáncer, incluidos los métodos ablativos o de escisión que permiten la erradicación del VPH (NIC de bajo grado a menudo puede sufrir regresión espontánea).
Anatomía
El cuello uterino se puede dividir anatómicamente en dos regiones distintas:
- endocérvix, superiormente, que consta de un epitelio cilíndrico monoestratificado,
- exocérvix, en la parte inferior, que consiste en un epitelio plano (o pavimentado) multicapa, no queratinizado
Entre las dos regiones hay un área, llamada unión escamoso-columnar, que representa el sitio principal de infección por el virus del papiloma; la ubicación exacta de este cruce varía a lo largo de la vida:
- en las niñas se identifica a nivel del exocérvix,
- en la pubertad tiende a subir de nuevo, para luego volver al exocérvix en la edad adulta.
Este cambio se debe a la transformación recíproca de un tipo de epitelio en otro y viceversa. Este proceso se llama metaplasia.
Las células transformadoras son el sitio de infección preferido por el virus.
Causas
Tanto el VPH como el tabaquismo parecen estar implicados en la patogenia de las lesiones malignas y premalignas del cuello uterino.
La infección viral por VPH se transmite durante las relaciones sexuales a través del contacto con la piel (por esta razón, los condones reducen, pero no eliminan, el riesgo de transmisión).
Hay varios tipos de VPH, que se pueden dividir en dos categorías principales:
- VPH de alto riesgo (los más importantes son 16, 18, 31, 33) con propiedades oncogénicas,
- VPH de bajo riesgo (incluidos el 6 y el 11) que dan lugar a verrugas cutáneas.
En la mayoría de los casos la infección permanece silenciosa, ya que nuestro sistema inmunológico es capaz de eliminarla de forma autónoma, sin embargo algunas condiciones particulares (como un estado de inmunosupresión más o menos transitorio) pueden favorecer el desarrollo de una NIC y posiblemente de un cáncer de cérvix. .
Una vez que el virus ha infectado una célula, puede integrar su propio ADN en el de la célula huésped y esta es la razón por la que la infección tiende a persistir; esta condición determina la aparición de una NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical), una lesión que aún no es maligna porque, aunque las células se han transformado en células neoplásicas, permanece confinada a la capa epitelial únicamente (mientras que un cáncer tiene la capacidad de invadir la club o estructuras circundantes!).
La NIC se puede dividir en dos grados principales, según el riesgo de transformación en cáncer de cuello uterino:
- Grado bajo (o L-SIL o CIN I)
- Alto grado (o H-SIL o CIN II)
La regresión o progresión de NIC depende de un conjunto de diferentes factores, que varían de un individuo a otro.
- Las lesiones de bajo grado pueden retroceder espontáneamente, gracias a la intervención del propio sistema inmunológico del individuo.
- Las lesiones de alto grado rara vez retroceden por sí solas, por lo que es necesario intervenir antes de que se conviertan en lesiones malignas propiamente llamadas (por lo tanto invasivas).
Síntomas
Desafortunadamente, en la mayoría de los casos, las lesiones por VPH permanecen completamente asintomáticas hasta que la transformación maligna lleva a la aparición de signos y síntomas de cáncer de cuello uterino.
Por otro lado, cuando nos referimos a la aparición de lesiones cutáneas (verrugas o condilomas ) es posible observar estas últimas en las mucosas en las proximidades de la región anogenital; pueden inflamarse, principalmente debido a lesiones por rascarse o tensión mecánica en la ropa.
Diagnóstico
Actualmente, el diagnóstico de infección por virus del papiloma se realiza en la mayoría de los casos gracias al cribado nacional con prueba de Papanicolaou o prueba de VPH.
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El Sistema Nacional de Salud ofrece a todas las mujeres en edad fértil (entre 25 y 64 años) la posibilidad de hacerse un frotis cervical (o una prueba de Papanicolaou) cada tres años de forma gratuita; este frotis consiste en la recogida de algunas células cervicales analizadas posteriormente al microscopio.
- Las mujeres con NIC de bajo grado se someterán a una nueva prueba de Papanicolaou;
- Las mujeres diagnosticadas con NIC de alto grado serán enviadas a exámenes de segundo nivel:
- Colposcopia : es la observación directa del cuello uterino, mediante iluminación especial y coloración de los tejidos. Le permite recolectar muestras de biopsia adicionales.
- ADN del VPH : prueba que permite tipificar el tipo específico de virus que ha infectado las células, de manera que se pueda evaluar el grado de riesgo de transformación oncológica.
- Biopsia (realizada durante el examen colposcópico) que permite un diagnóstico definitivo.
Prueba de VPH
En los últimos años, la literatura disponible está orientando a los órganos de control sanitario hacia una nueva prueba, la prueba del ADN del VPH; en algunas Regiones, esto ya ha reemplazado a la prueba PAP como la prueba de primera elección para mujeres mayores de 30 a 35 años, ya que permite aumentar la sensibilidad y reducir la frecuencia requerida para el cribado.
El examen se ofrece no antes de los 30 años y debe repetirse cada 5 años si es negativo; si es positivo, se invita a la mujer a someterse a una prueba de Papanicolau y, si es positivo nuevamente, a una colposcopia.
No se ofrece a una edad temprana porque la presencia del VPH es mucho más frecuente, pero la regresión espontánea es igual de frecuente; en este segmento de la población, la prueba de PAP sigue representando el estándar de oro de la detección.
Remedios y tratamiento
Es de fundamental importancia comprender que el diagnóstico de NIC no es un diagnóstico de cáncer de cuello uterino, sino de una lesión que no necesariamente se convertirá en cáncer.
La NIC de bajo grado puede retroceder espontáneamente hasta en un 60% de los casos, requiriendo solo seguimiento después del diagnóstico con colposcopia y citología cada 6 meses.
La escisión mediante asa diatérmica de la zona de transformación, realizada bajo anestesia local, es un método de intervención que en el caso de lesiones extensas expone el riesgo de parto prematuro por incompetencia cervical en embarazos posteriores (en el caso de mujeres en el período reproductivo). Por lo general, se considera una histerectomía (extirpación del útero) después de 3 escisiones .
La crioterapia , generalmente utilizada de forma ambulatoria para lesiones de bajo grado, implica el uso de frío para congelar y causar daño irreversible a las células afectadas.
La conización mediante láser , que implica la extirpación de una porción del cuello uterino en anestesia general , y finalmente presenta las posibles consecuencias de tipo obstetra (riesgo de incompetencia cervical o estenosis cervical).
Independientemente de la técnica elegida, el objetivo es el mismo, destruir o extirpar completamente la lesión, profundizando lo suficiente para evitar la posible supervivencia de células malignas.
Después de la terapia, el seguimiento ginecológico es de fundamental importancia, que generalmente consiste en un frotis cervical a los 6 meses del tratamiento y luego una vez al año durante los primeros 10 años.
Prevención
Dado que la causa de la NIC es bien conocida, y sobre todo los mecanismos por los que se transmite y progresa a lesión maligna, es fundamental hablar de prevención; La prevención es fundamental porque somos capaces, con herramientas sencillas, de modificar el curso de la enfermedad mediante un diagnóstico en las etapas iniciales, o incluso antes, modificando estilos de vida que previenen directamente su aparición.
En términos de prevención primaria (es decir, centrar la atención en las «causas» que conducen a la aparición de la infección por VPH) podemos recordar la importancia de las normas de higiene, especialmente en el contexto de la promiscuidad sexual. Las relaciones con múltiples socios obviamente aumentan el riesgo de contagio.
También existe un programa de vacunación , no obligatorio pero muy recomendable para todos los niños (alrededor de los 12 años, que varía según el sexo y el tipo de vacuna), que se ha demostrado que reduce drásticamente el riesgo de infección por el virus.
En términos de prevención secundaria, es decir, diagnosticar los casos de NIC aún asintomáticos y en la fase inicial lo antes posible), la adherencia a los programas nacionales de cribado (ejecución de la prueba de Papanicolaou y / o prueba de VPH) es fundamental.
Por último, es obvio que es necesario cumplir con los programas de seguimiento previstos tras la retirada o la regresión espontánea.
Fuentes y bibliografía
- Ginecología por diez profesores, 19a edición, 2011 Hodder & Stoughton
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