Bocio tiroideo: causas, síntomas, peligros y tratamiento

Introducción

El término bocio (o estruma) se refiere a cualquier tipo de agrandamiento de la tiroides , que puede presentarse como

• presencia de un solo bulto o múltiples bultos,
• aumento volumétrico homogéneo en parte o en toda la tiroides.

La tiroides es una glándula endocrina ubicada en la región anterior del cuello, debajo de la nuez de Adán (cartílago tiroides de la laringe). Consta de dos lóbulos unidos por un istmo central y su forma recuerda la de una mariposa. Las células tiroideas (llamadas tirocitos) producen las hormonas T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina) y las liberan a la sangre, para que se distribuyan en el organismo y regulen el metabolismo celular.

La actividad tiroidea es estimulada principalmente por la hormona TSH, secretada por otra pequeña glándula, la adenohipófisis, ubicada en la base del cerebro.

En la mayoría de los casos, el bocio es el resultado de la falta de yodo en la dieta, pero otras posibles causas del bocio incluyen:

• tomando bocio ambiental o medicamentos goitigénicos,
• patologías genéticas,
• enfermedades tiroideas autoinmunes .

En algunos casos el crecimiento de las células tiroideas es autónomo y descontrolado (nódulos solitarios, bocio multinodular).

El paciente puede percibir el bocio como un agrandamiento del cuello y, en algunos casos raros, la masa puede provocar síntomas de compresión de las estructuras adyacentes (dificultad para tragar y respirar ).

Desde el punto de vista de la función tiroidea es posible observar toda la gama de manifestaciones:

• ausencia de síntomas,
• hipotiroidismo  (tiroides perezosa)
• hipertiroidismo  (actividad excesiva).

Para resolver la causa del bocio, junto con la historia y el examen clínico, son importantes las pruebas biohumorales como TSH, fT3, fT4, anticuerpos antitiroideos y yoduria (cantidad de yodo en la orina), asociada a una ecografía de cuello. .

El tratamiento es variable y, según la causa, es posible que se necesite lo siguiente:

• suplemento de yodo en la dieta,
• terapia de reemplazo de hormona tiroidea ( levotiroxina ),
• terapia radiometabólica con yodo radiactivo
• y / o cirugía (tiroidectomía total o subtotal, lobectomía, enucleación de nódulos).

El pronóstico es generalmente bueno.

Causas

Hay varias causas posibles del bocio:

• Deficiencia de yodo . Es la causa más frecuente. El yodo es esencial para la síntesis de hormonas tiroideas, por lo que su deficiencia conducirá al consecuente déficit. La adenohipófisis «percibe» la reducción de T3 y T4 en la circulación y, mediante la acción de la TSH, estimula la actividad de la tiroides, provocando su agrandamiento.
  En este caso hay un aumento volumétrico homogéneo de la tiroides, en ausencia de nódulos. En algunas áreas geográficas, el bocio se puede definir como endémico, en particular cuando afecta a más del 5% de la población examinada. En áreas no endémicas, se le llama bocio esporádico.
• Exceso de yodo en la dieta . Por ejemplo en Japón, donde hay un alto consumo de algas y pescado, la gran cantidad de yodo que contienen estos alimentos estimula la actividad de la tiroides, que por tanto puede aumentar de volumen.
• Defectos en la síntesis de hormonas tiroideas . Existen algunas mutaciones genéticas muy raras que afectan a las proteínas involucradas en la producción de las hormonas T3 y T4; cualquier “paso” puede ser alterado: desde la internalización del yodo en los tirocitos hasta el ensamblaje de hormonas. También en este caso se produce TSH para compensar la deficiencia, con el consiguiente agrandamiento de la glándula tiroides.
• Fármacos goitigénicos , como la terapia crónica con litio (la estructura química del litio simula la del yodo).
• Gozzigeni ambiental . Algunos alimentos pueden estimular la formación de bocio; por ejemplo la raíz de yuca, las hortalizas de la familia de las crucíferas (coles de Bruselas, coliflor, repollo) y la leche procedente de regiones donde los bocios están presentes en la hierba de los pastos.
• Trastornos autoinmunitarios de la tiroides . En la enfermedad de Graves, se producen autoanticuerpos que imitan la acción de la TSH, se dirigen contra las células tiroideas y provocan un agrandamiento de la tiroides.
  En la tiroiditis de Hashimoto la tiroides se ve afectada por las células del sistema inmunológico de forma anormal, como si fuera una estructura extraña para «luchar»; la función de los tirocitos se reduce cada vez más y la tiroides aumenta de volumen para mantener una síntesis correcta de hormonas tiroideas.
• Patologías nodulares . En estos casos hay un crecimiento descontrolado y desordenado de las células tiroideas, a menudo asociado a fibrosis (aumento de tejido conectivo, rico en fibras de colágeno y pobre en células). Los nódulos pueden ser
  • simple o múltiple (bocio multinodular),
  • benigno (adenoma de Plummer) o maligno ( carcinoma de tiroides ),
  • funcionando (secretando hormonas tiroideas) o no funcionando.

Factores de riesgo

La probabilidad de desarrollar bocio es mayor en mujeres que en hombres y generalmente aumenta con la edad; Existe cierta familiaridad con el trastorno y, a la luz de las causas observadas, podemos identificar los siguientes factores de riesgo adicionales:

• deficiencia o exceso de yodo en la dieta,
• exposición a goitígenos ambientales o fármacos goitígenos.

Síntomas

El propio paciente puede notar un aumento en el volumen de la tiroides, que percibe un agrandamiento del cuello, o puede ser menos notorio y detectado solo durante una visita clínica de rutina.

Los síntomas más comunes del bocio incluyen:

• Síntomas y signos relacionados con la función tiroidea:
  • Si se mantiene la función tiroidea, el bocio es asintomático y se denomina bocio no tóxico.
  • En el caso de que haya insuficiencia tiroidea, el paciente se quejará de los síntomas del hipotiroidismo:
    • astenia ,
    • aumento de peso,
    • intolerancia al frío ,
    • trastornos del ciclo menstrual ( oligomenorrea ),
    • mixedema (hinchazón y engrosamiento de la piel debido a la acumulación de mucopolisacáridos en la dermis),
    • estreñimiento ,
    • dificultad para concentrarse
    • y depresión .
  • Por otro lado, en la enfermedad de Graves y en las patologías nodulares que secretan hormonas tiroideas, el hipertiroidismo (bocio tóxico) se desarrolla con
    • agitación,
    • la pérdida de peso ,
    • hiperfagia (aumento del hambre),
    • intolerancia al calor,
    • aumento de la presión diferencial (diferencia entre la presión sistólica y diastólica, es decir, máxima y mínima),
    • palpitante ,
    • temblores
    • diarrea .
• Síntomas y signos relacionados con la masa:
  • Síntomas de compresión (poco frecuentes): cuando el bocio es muy grande y / o tiene áreas importantes de fibrosis, puede comprimir las estructuras adyacentes provocando:
    • dificultad para tragar ( disfagia , debido a la compresión del esófago),
    • dificultad para respirar ( disnea , debido a la afectación de la tráquea),
    • congestión venosa de la cara (debido a la compresión de las venas del cuello),
    • Ronquera (por compresión del nervio laríngeo inferior, una rama del nervio vago que se usa para inervar los músculos que controlan el movimiento de las cuerdas vocales).

A veces, la hinchazón y el dolor pueden surgir por sangrado espontáneo dentro de un quiste o bulto.

En una minoría de casos (10%), el bocio es retroesternal, es decir, se localiza en el mediastino, debido a una migración descendente de la glándula tiroides o, más raramente, por ectopia (disposición de un órgano en un mal ubicación anatómica) de la glándula. En esta posición puede dificultar la entrada al tórax de vasos y nervios, esto se puede resaltar con el signo de Pemberton: hay debilidad y congestión facial cuando los brazos se levantan por encima de la cabeza, movimiento que mueve la tiroides hacia la entrada torácica. .

Pronóstico y complicaciones

El bocio, cuando se trata adecuadamente, generalmente tiene un buen pronóstico. Es importante formular un diagnóstico exacto e identificar la causa subyacente para intervenir con prontitud de la forma más válida y, por tanto, decisiva.

En una minoría de casos, el aumento del volumen tiroideo puede deberse a la presencia de un nódulo maligno (cáncer de tiroides); se sospecha cuando

• a la palpación el bulto tiene una consistencia dura, con márgenes irregulares, está tenso y adherido a los tejidos circundantes,
• la historia muestra antecedentes familiares de cáncer de tiroides,
• cuando el paciente estuvo expuesto a radiación en la región del cuello y el pecho.

Sin embargo, a pesar de la naturaleza maligna de la lesión, los cánceres de tiroides tienen un buen pronóstico general, con una supervivencia general de aproximadamente el 90% 5 años después del diagnóstico.

Las principales complicaciones están relacionadas con los síntomas compresivos, por ejemplo, la disfagia y la disnea requieren cirugía inmediata.

Diagnóstico

• Examen clínico : es importante que el médico investigue la causa subyacente del bocio con un historial médico completo: análisis de la dieta del paciente para buscar cualquier deficiencia o exceso de yodo, familiaridad con la enfermedad de la tiroides, identificación de la terapia con medicamentos, evaluar si el el paciente se queja de síntomas de hipotiroidismo o hipertiroidismo.
  Durante el examen físico del tiroides el médico se coloca detrás del paciente sentado y con la yema de los dedos palpa la región anterior del cuello, evaluando las características de la glándula (tamaño, consistencia, forma) al tacto. Puede pedirle al paciente que trague para facilitar el examen. En el bocio endémico, el agrandamiento de la tiroides es simétrico, no tenso, la glándula es blanda y libre de nódulos; en el bocio multinodular tóxico la arquitectura tiroidea está distorsionada, a la palpación se aprecian múltiples nódulos de diferentes tamaños; en los nódulos solitarios, se siente una sola masa que se mueve hacia abajo, junto con la tiroides, cuando el paciente traga. El médico también debe palpar las estaciones de los ganglios linfáticos en el cuello para identificar cualquier agrandamiento de los ganglios linfáticos.asociado (sospecha de signo de lesión maligna).
  Por último, es importante realizar un examen físico completo para identificar signos de disfunción hormonal (hipertiroidismo, hipotiroidismo), ya que la acción de las hormonas tiroideas afecta a todo el organismo.
• Análisis de sangre :
  • prueba de función tiroidea: TSH, fT3, fT4 (son las fracciones de funcionamiento libre, f de libre, de las hormonas tiroideas, no unidas a las proteínas de transporte);
  • anticuerpos anti-tiroideos (anti-peroxidasa tiroidea, anti-TPO, anti-tiroglobulina, anti-TG, anti-receptor de TSH, anti-rTSH);
  • calcitonina.
• Análisis de orina : los niveles bajos de yodo en la orina apoyan el diagnóstico de deficiencia de yodo .
• Pruebas instrumentales : la ecografía Doppler es la prueba de primera elección para evaluar la estructura y vascularización de la tiroides. Es una herramienta válida para orientar el diagnóstico y permite orientar el aspirado con aguja o la biopsia con aguja cuando sea necesario (en el caso de un nódulo solitario, para establecer, mediante citología o histología, su naturaleza, benigna o maligna).
• Pruebas de imagen : la CT (tomografía computarizada) y la MRI (resonancia magnética) se requieren con menor frecuencia, generalmente para tener una extensión precisa del bocio y su relación con las estructuras circundantes. Las investigaciones también son necesarias si el bocio es mediastínico o cervicomediastínico, ya que no es posible visualizar el área retroesternal con ecografía.
• La gammagrafía de tiroides puede ayudar en el diagnóstico. En este examen, se inyecta yodo radiactivo en la circulación del paciente, que se concentrará selectivamente en la glándula tiroides (los tirocitos recogen yodo para producir hormonas tiroideas); en condiciones fisiológicas la captación es homogénea. En el bocio multinodular tóxico, la captación de radiofármacos es heterogénea, con múltiples regiones de captación aumentada o reducida; en el adenoma tóxico de Plummer, se observa captación focal (nódulo cálido), mientras que el resto de la tiroides es hipocaptiva.

Cuidado

El tratamiento del bocio depende de la causa:

• Bocio endémico o esporádico (deficiencia de yodo): es suficiente complementar la dieta con yodo. Si hay hipotiroidismo, se inicia la terapia de reemplazo con hormonas tiroideas (levotiroxina). Por lo general, se observa una regresión significativa del bocio de 3 a 6 meses después de la terapia. Rara vez está indicada la cirugía (tiroidectomía subtotal: extirpación de la mayor parte del tiroides), sin embargo existen excepciones: en el caso de compresión de la tráquea, un obstáculo en la entrada torácica (bocio retroesternal) o por motivos estéticos.
• Bocio multinodular atóxico: el tratamiento puede ser conservador, con la administración inicial de 50 µg / día de levotiroxina, que luego se incrementa gradualmente mediante el seguimiento de la TSH. Se puede utilizar radioterapia metabólica con yodo radiactivo, en dosis elevadas, para provocar la «destrucción» de las células tiroideas afectadas. Finalmente, es posible que se requiera cirugía si hay compresión aguda.
• Bocio multinodular tóxico: ¿deben administrarse medicamentos antitiroideos (metilmazol, propiltiouracilo) en combinación con? bloqueadores para reducir los síntomas de hipertiroidismo. También en este caso puede ser necesaria la terapia con yodo radiactivo, sin embargo el tratamiento definitivo es quirúrgico (tiroidectomía).
• Adenoma tóxico: la terapia de elección es radiometabólica, de hecho el yodo se concentra en el nódulo hiperfuncionante ya que se suprime el resto del tiroides. Si opta por la cirugía, esta se limitará a la enucleación del adenoma o, posiblemente, a una lobectomía (extirpación de solo uno de los dos lóbulos del tiroides).
• Trastornos autoinmunes: la terapia de tiroiditis de Hashimoto es un sustituto (levotiroxina); La enfermedad de Graves, dependiendo de la gravedad, puede tratarse con fármacos antitiroideos,
  ablación radiometabólica o cirugía (tiroidectomía total).
• Cáncer de tiroides: dada la malignidad de la lesión, se requiere un abordaje agresivo con una tiroidectomía total, en algunos casos asociada con la extirpación de ganglios linfáticos en el cuello.

Prevención

La aparición del bocio por deficiencia de yodo se puede prevenir siguiendo una dieta con una ingesta adecuada de yodo (contenido principalmente en sal yodada, pescado, huevos y leche).

Por otro lado, se debe prestar atención al alto consumo de algas y bocios ambientales (repollo, coliflor, raíz de yuca), ya que pueden inducir una estimulación excesiva de la glándula tiroides y por ende bocio.

Por último, es fundamental diagnosticar y tratar las enfermedades tiroideas autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves) de forma precoz porque pueden provocar bocio a largo plazo.

Fuentes y bibliografía

• Trastornos de la glándula tiroides; Jameson LJ, Weetman JL; Principios de Medicina Interna de Harrison, 18ª edición; McGraw Hill Medical, Nueva York, 2012.
• Deficiencia de yodo y trastornos de la tiroides ; Zimmermann MB, Boelaert K; The Lancet Diabetes & Endocrinology, abril de 2015.
• Bocio y cáncer de tiroides; diMarco A, Palazzo F; Trastornos de la tiroides, Elsevier, 2017.