Ascitis: causas, cáncer, síntomas y tratamiento

Introducción

La ascitis es una condición caracterizada por la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, lo que determina la distensión y el aumento del volumen abdominal hasta que el vientre adquiere una forma esférica (globosa, en términos médicos). A la luz de la ubicación, en algunos casos se la denomina ascitis abdominal.

La ascitis en sí misma no es peligrosa, sin embargo, es importante porque:

• las causas que lo pueden desencadenar son numerosas, pero más frecuentemente es la expresión de un deterioro severo de la función hepática (hígado), que representa la complicación más frecuente de la cirrosis hepática;
• cuando la acumulación de líquido es masiva (ascitis bajo tensión), puede ser responsable de graves dificultades respiratorias, o de cambios hemodinámicos ( disminución excesiva de la presión arterial , cambios en la frecuencia cardíaca ), que pueden comprometer la supervivencia;
• aunque sea menor, puede complicarse con desequilibrios electrolíticos, insuficiencia renal  y  peritonitis bacteriana espontánea, afecciones graves que requieren una intervención inmediata;
• aunque generalmente no es peligrosa a corto plazo, la ascitis, especialmente las secundarias a cirrosis hepática, tiene un significado pronóstico negativo (la supervivencia a los dos años desde el inicio es del 50%).

Cualquiera que sea la causa, la ascitis es un signo negativo, ya que está vinculada a enfermedades en etapa avanzada.

• El sujeto cirrótico que desarrolla ascitis tiene una función hepática residual muy baja, tanto que el 50% de los pacientes no sobrevive más allá de los 2 años. Además, la ascitis suele volver a aparecer más tarde en varias ocasiones;
• en la insuficiencia cardíaca, la presencia de ascitis podría ser indicativa de un compromiso cardíaco muy marcado;
• la carcinomatosis peritoneal es la expresión de una patología neoplásica muy extensa, difícil de erradicar con cirugía, pero que requiere terapia sistémica (quimioterapia);
• en la pancreatitis, la ascitis moderada puede ser común, pero la ascitis intensa es un signo de pancreatitis bastante extensa.

El pronóstico es mejor para:

• síndrome nefrótico , ya que existen numerosos tratamientos farmacológicos que pueden frenar esta patología;
• Síndrome de Budd-Chiari y trombosis venosa, ya que la cirugía de eliminación de trombos se puede remediar y las recaídas se pueden prevenir con terapia anticoagulante.

Anatomía

Los órganos contenidos en la cavidad abdominal están cubiertos por una membrana muy delgada (peritoneo visceral), que se refleja para revestir internamente la pared abdominal (peritoneo parietal). El espacio entre el peritoneo visceral y parietal se denomina espacio peritoneal, que en realidad es virtual, ya que las dos membranas están unidas y separadas entre sí solo por una pequeña capa de líquido transparente, definido como líquido peritoneal. Esto se debe a la fuga (exudación) de pequeñas cantidades de líquido del compartimento vascular al exterior.

Por diversas razones es posible ayudar al paso de una mayor cantidad de líquido a través del peritoneo, que se acumula en el espacio peritoneal, dilatándolo y provocando ascitis.

Causas

Fisiológicamente existe un riguroso y constante equilibrio entre los fluidos intravasculares y extravasculares; cuando se altera este equilibrio, vemos el paso de fluidos desde los vasos hacia el fluido intersticial, o viceversa.

Los mecanismos que pueden determinar un aumento en la exudación de líquidos de los vasos al exterior pueden ser diferentes:

• Hipertensión portal : el sistema portal consta de numerosos vasos que recogen la sangre de desecho de las vísceras abdominales y la transportan al hígado, que es un centro metabólico. Fisiológicamente, este sistema tiene un flujo sanguíneo elevado, con niveles de presión arterial muy bajos (6 mmHg). Si hay un aumento de la presión (hipertensión portal), puede haber un aumento en el paso de líquidos hacia el exterior de los vasos y su acumulación en el espacio peritoneal.
• Reducción de la presión oncótica : la presión oncótica está determinada principalmente por las proteínas contenidas en los vasos, que permiten la retención de líquidos impidiendo su escape. Cuando hay una reducción en la concentración de proteínas, la presión oncótica disminuye y será posible tener el paso de líquidos hacia el exterior de los vasos.
• Aumento de la permeabilidad del peritoneo : si la membrana peritoneal adquiere una mayor permeabilidad, pasará una mayor cantidad de líquidos.

Las causas que realmente pueden determinar la ascitis son numerosas, pero las más frecuentes son:

• Hipertensión portal
  • Cirrosis del hígado : es la causa más frecuente de ascitis (más del 80% de los casos). La cirrosis es una enfermedad caracterizada por una profunda alteración de la estructura y función del hígado, secundaria a diversas causas (la hepatitis crónica y el alcoholismo se encuentran entre las causas más frecuentes). El hígado es reemplazado por tejido fibroso que también envuelve los vasos intrahepáticos, lo que resulta en un aumento de la presión portal.
  • Insuficiencia cardíaca : cuando la función cardíaca está severamente comprometida, hay un retorno venoso reducido con estancamiento de sangre en las venas hepática y hepática, condición que favorece la hipertensión portal y la hepatomegalia (aumento del volumen hepático).
  • Trombosis de la vena porta o esplénica: son condiciones raras, en las que asistimos a la oclusión de la vena porta o esplénica que a su vez determina un estancamiento de la sangre e hipertensión portal.
  • Cirrosis biliar primaria : es una enfermedad autoinmune caracterizada por daño de las vías biliares que a largo plazo se convierte en cirrosis hepática.
  • Neoplasias hepáticas malignas o benignas : las neoplasias, especialmente las neoplasias malignas y difusas, pueden comprimir los vasos sanguíneos hepáticos y provocar hipertensión.
  • Esquistosomiasis: es una patología parasitaria infrecuente en nuestras latitudes, caracterizada por la anidación de parásitos en el interior de los vasos venosos intestinales y hepáticos.
  • Síndrome de Budd-Chiari: es raro y afecta principalmente a mujeres. Se caracteriza por la oclusión aguda de las venas hepáticas, frecuentemente debido a una coagulación sanguínea excesiva, lo que provoca hipertensión portal.
  • Tumores que infiltran la vena cava inferior: es una patología poco frecuente, que implica el crecimiento de tumores en el interior de la vena cava (relativamente frecuente en el carcinoma de células renales), o comprimirla desde el exterior.
• Reducción de la presión oncótica
  • Cirrosis del hígado: la cirrosis del hígado puede actuar con un segundo mecanismo; debido a la subversión de la función hepática, también hay una reducción en su función, lo que ve una clara reducción en la síntesis de proteínas, provocando la caída de la presión oncótica.
  • Ascitis nefrógena: el síndrome nefrótico es una enfermedad renal caracterizada por una pérdida repentina y alta de proteínas en la orina, lo que resulta en una reducción de la presión oncótica.
  • Desnutrición: la desnutrición severa, especialmente en los ancianos o en el niño (Kwashiorkor), puede estar asociada con una clara reducción de proteínas y una reducción de la presión oncótica.
• Aumento de la permeabilidad del peritoneo.
  • Carcinomatosis peritoneal: algunos tumores de la cavidad abdominal pueden expandirse y afectar también al peritoneo. Esta expansión provoca una modificación del peritoneo, que se vuelve más permeable al paso de líquidos. El cáncer de ovario es el cáncer que se presenta con mayor frecuencia con la ascitis.
  • Tuberculosis intestinal: es una enfermedad bastante rara, más frecuente en el pasado, causada por Mycobacterium tuberculosis (el mismo agente de la tuberculosis pulmonar). el estado inflamatorio intestinal determina un aumento de la permeabilidad del peritoneo.
  • Infecciones intestinales: similar a la tuberculosis, otras infecciones intestinales pueden promover la ascitis, sin embargo, esta condición ocurre raramente y ocurre especialmente en infecciones intestinales muy extensas.
  • Pancreatitis : la inflamación del páncreas puede ser la causa de un aumento de la permeabilidad peritoneal, así como cambios sistémicos importantes y un agotamiento intenso de líquidos, que pueden promover la ascitis.

Hipertensión portal	Reducción de la presión oncótica	Aumento de la permeabilidad peritoneal.
Cirrosis del higado Insuficiencia cardiaca Trombosis de la vena porta Cirrosis biliar primaria Neoplasias hepáticas Esquistosomiasis Síndrome de Budd-Chiari Tumores que infiltran la vena cava inferior	Cirrosis del higado Ascitis nefrogénica Desnutrición	Carcinomatosis peritoneal Tuberculosis intestinal Infecciones intestinales Pancreatitis

Clasificación

Según la cantidad de líquido presente, la ascitis se puede definir:

• leve (<15 ml): visible solo con un examen de ultrasonido,
• moderada: la distensión abdominal es modesta y simétrica,
• grave: la distensión abdominal es notable (normalmente el líquido es superior a 1500 ml).

Cuando la cantidad es superior a 5 litros hablamos de ascitis bajo tensión; es una condición que requiere una intervención médica urgente, ya que el exceso de líquido abdominal compromete la capacidad respiratoria y el estado hemodinámico.

Síntomas

La ascitis se manifiesta con un aumento más o menos marcado del volumen abdominal, según la cantidad de líquido. El aumento de volumen puede ser:

• gradual, típico de las enfermedades crónicas (por ejemplo, en la cirrosis hepática o biliar, en la insuficiencia cardíaca crónica o en el cáncer de ovario);
• repentina, típica de enfermedades agudas (insuficiencia cardíaca aguda, síndrome nefrótico, trombosis venosa, síndrome de Budd-Chiari) o enfermedades crónicas agudas (cirrosis hepática).

El líquido tenderá a localizarse hacia abajo y hacia las caderas, en disposición de media luna, con la concavidad hacia arriba, por lo que el aumento del volumen abdominal afecta principalmente a las porciones inferiores. El abdomen aparecerá globoso (esférico) y si el líquido es notable asume una apariencia denominada Batriac, con una cicatriz abdominal plana o prominente.

Al ser líquido, se mueve con el cambio de posición, por lo tanto, en el paso de la posición de decúbito supino a la posición de decúbito lateral, la globosidad del abdomen cambia.

La ascitis no es dolorosa, solo puede crear una pequeña molestia debido a la distensión abdominal.

Junto a la ascitis es posible identificar signos y síntomas asociados, que difieren según la patología subyacente.

Patología	Síntomas asociados
Cirrosis	La ictericia , Circulación venosa dilatada visible en el abdomen, especialmente alrededor de la cicatriz umbilical (caput medusae), esplenomegalia (agrandamiento del bazo), nevos de araña (lesiones rojas, similares a pequeñas telarañas), eritema palmar, ginecomastia ( agrandamiento de las mamas en los hombres), reducción de cabello, edema de las extremidades inferiores, picazón , encefalopatía .
Insuficiencia cardiaca	Edema de miembros inferiores , disnea (dificultad para respirar), dolor / opresión en el pecho, hepatomegalia , esplenomegalia.
Ascitis nefrogénica	Edema de miembros inferiores derrame pleural , orina espumosa, oliguria (disminución de la producción de orina), hipertensión , aumento del colesterol , trombosis venosa.
Infecciones intestinales	fiebre , diarrea , moco / sangre en las heces , dolor abdominal .
Pancreatitis	Dolor abdominal en la faja
Síndrome de Budd-Chiari	Dolor abdominal , hepatomegalia.
Tumores abdominales	astenia , la pérdida de peso , la anemia , dolor abdominal.

Complicaciones

Las complicaciones son mucho más frecuentes en la ascitis del sujeto cirrótico.

• Síndrome hepatorrenal: es insuficiencia renal secundaria a insuficiencia hepática . En particular, la insuficiencia renal está relacionada con el agotamiento de los líquidos que rezuman a través del peritoneo y con alteraciones vasculares, secundarias a la dilatación excesiva de los vasos venosos del distrito esplácnico (de las vísceras abdominales), provocada por la hipertensión portal. Esta condición debe tratarse rápidamente con la infusión gradual de líquidos.
• Peritonitis bacteriana espontánea: es típica de la cirrosis hepática. Debido a la reducida concentración de proteínas en el líquido ascítico, es posible que se produzca una intensa proliferación de bacterias, provocando la infección del líquido ascítico, que se vuelve purulento. En este caso la ascitis se asociará con dolor abdominal violento y fiebre, es posible que también exista una alteración del estado de conciencia, ligada al aumento de amonio en la sangre, debido a una función hepática reducida. Esta afección requiere un diagnóstico inmediato y el inicio rápido de la terapia con antibióticos, ya que si no se trata podría promover el síndrome hepatorrenal y ser fatal. La peritonitis bacteriana espontánea es un signo de mal pronóstico, ya que es posible que vuelva a aparecer en episodios posteriores.
• Ascitis refractaria: ascitis que no se puede reducir con tratamiento médico.

Diagnóstico

Un simple examen físico es suficiente para el diagnóstico, especialmente cuando el volumen del líquido es grande.

• Historia : es importante recopilar los síntomas informados por el paciente antes del inicio de la ascitis, el modo de inicio y cualquier síntoma asociado.
• Exploración física : es fundamental para el diagnóstico:
  • inspección: el abdomen es globular y posiblemente de color amarillento, con círculos venosos dilatados y nevos de araña, en caso de cirrosis;
  • palpación: útil para identificar cualquier masa abdominal (en el caso de tumores) o esplenomegalia (signo de congestión de la circulación portal);
  • percusión: dado que hay líquido, la percusión resaltará una zona obtusa con arreglo en forma de media luna en la parte inferior y una zona timpánica en el centro del abdomen, correspondiente a las asas intestinales comprimidas por el líquido;
  • signos característicos: chorros positivos y signos de paletas.
• Ultrasonido : necesario si el líquido ascítico es modesto.

El diagnóstico etiológico debe excluir siempre la cirrosis hepática, que es la causa más frecuente y debe basarse en pruebas complementarias.

La paracentesis es el examen fundamental para comprender la etiología de la ascitis, además también puede tener una función terapéutica. Con una aguja y con la ayuda de una ecografía, se extrae una pequeña cantidad de líquido a través del abdomen y se evalúa:

Parámetro	Resultado	Significado
Color	Amarillo paja	Cirrosis; insuficiencia cardiaca; síndrome nefrótico; Síndrome de Budd-Chiari; trombosis venosa; oclusión de la vena cava inferior;
	Sangre roja)	Carcinomatosis peritoneal
	Verdoso / pardusco	Pancreatitis; Obstrucción linfática
Apariencia	Claro	Cirrosis; insuficiencia cardiaca; síndrome nefrótico; Síndrome de Budd-Chiari; trombosis venosa; oclusión de la vena cava inferior;
	Nublado	Infección intestinal; Peritonitis bacteriana espontánea.
Proteinas	Alto (> 2,5 g / dl, exudado)	Carcinomatosis peritoneal; infecciones; peritonitis tuberculosa; pancreatitis
	Bajo (<2,5 g / dl, trasudado)	Cirrosis; insuficiencia cardiaca; síndrome nefrótico; Síndrome de Budd-Chiari; trombosis venosa; oclusión de la vena cava inferior;
células blancas de la sangre	Bajo (<250 / mm3)	Cirrosis; insuficiencia cardiaca; síndrome nefrótico; Síndrome de Budd-Chiari; trombosis venosa; oclusión de la vena cava inferior;
	Alto (> 250 / mm3)	Carcinomatosis peritoneal; infecciones; peritonitis tuberculosa; pancreatitis; peritonitis bacteriana espontánea.

También es posible recurrir a:

• Muestreo de sangre: para estudiar la función hepática y renal, identificar marcadores de infección o marcadores neoplásicos.
• Pruebas instrumentales: ECG , Ecocolordoppler, TC , biopsia renal según la causa sospechada.

Cuidado

El objetivo es reducir gradualmente el volumen del líquido ascítico (no más de 500 ml por día) para evitar desequilibrios hemodinámicos. Por lo general, intentamos resolver la imagen en 2-5 días.

El tratamiento de la ascitis incluye:

1. Restricción de la ingesta de líquidos y sal, especialmente útil en cirrosis e insuficiencia cardíaca. Es la principal medida y en casos leves el único tratamiento.
2. Diuréticos: son fármacos que ayudan a eliminar el exceso de líquidos, siendo la más útil la espironolactona (o similar), seguida de la furosemida (en caso de no respuesta).
3. Paracentesis evacuante: la ascitis refractaria a tratamientos previos debe tratarse mediante la evacuación del líquido, aspirándolo con una jeringa a través del abdomen. Este debe ser el primer tratamiento en el caso de una ascitis tensa, para mejorar rápidamente el cuadro hemodinámico.
4. Albúmina: debe administrarse sobre todo en cirróticos, junto con paracentesis.
5. Antibióticos: Deben usarse en caso de que haya una infección del líquido ascítico.

El tratamiento específico para la curación de la causa subyacente debe estar asociado con estos tratamientos.