Artritis reumatoide: síntomas, causas, diagnóstico y tratamiento

Introducción

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria que causa dolor, hinchazón, rigidez y pérdida de función en las articulaciones. Ocurre cuando el sistema inmunológico, generalmente encargado de defender al cuerpo de agentes extraños, dirige sus armas contra las membranas que recubren las superficies articulares.

Los síntomas y signos característicos de la artritis reumatoide son:

• articulaciones dolorosas, calientes e hinchadas,
• simetría de las articulaciones afectadas,
• participación frecuente de la muñeca y las articulaciones de los dedos más cercanos a la mano,
• afectación ocasional de otras articulaciones, como el cuello, los hombros, los codos, las caderas, las rodillas, los tobillos y los pies,
• cansancio, episodios febriles y pérdida de energía,
• dolor y rigidez por la mañana o después de un descanso prolongado de más de 30 minutos,
• síntomas que persisten durante varios años,
• variabilidad de síntomas entre sujetos enfermos.

Esta enfermedad tiene varias características que la distinguen de otros tipos de artritis, por ejemplo:

• típicamente se manifiesta de manera simétrica, si golpea una mano la otra también se ve afectada,
• ataca la articulación de la muñeca y la de los dedos más cercanos a la mano,
• puede afectar a otras partes del cuerpo además de las articulaciones.
• Además, las personas con la enfermedad pueden informar fatiga, fiebre ocasional y pérdida de energía.

El curso de la artritis reumatoide varía de leve a grave. En la mayoría de los casos, la enfermedad es crónica, es decir, dura mucho tiempo, prácticamente toda la vida. En muchos sujetos, los períodos de enfermedad relativamente leve se ven interrumpidos por episodios o exacerbaciones de empeoramiento. En otros, los síntomas son constantes.

¿Artritis u osteoartritis?

La artritis y la osteoartritis son afecciones que afectan las articulaciones y ambas entran en la categoría de enfermedades reumáticas; los síntomas se superponen parcialmente,

• dolor,
• rigidez,
• limitación de movimiento,

pero las causas subyacentes de las dos patologías son bastante diferentes.

La artritis es una enfermedad inflamatoria autoinmune que puede surgir a cualquier edad, mientras que la artrosis es una enfermedad degenerativa típica de la segunda mitad de la vida.

Existen numerosas formas de artritis, que incluyen

• artritis gotosa ( gota ),
• artritis séptica ,
• artritis psoriásica ,
• artritis reactiva ,

pero en este artículo nos centraremos en la artritis reumatoide.

 

Causa

La artritis reumatoide es principalmente una enfermedad de las articulaciones; Afecta a unos 400.000 pacientes en Italia, aproximadamente 1 persona de cada 200 con mayor prevalencia en la población femenina (la relación con los hombres es de 4 a 1).

La articulación es donde dos o más huesos entran en contacto. Con algunas excepciones (por ejemplo, el cráneo y la pelvis), las articulaciones están hechas para permitir el movimiento entre los huesos y absorber los golpes causados ​​por acciones como caminar o gestos repetitivos. Los extremos de un hueso están cubiertos con un tejido elástico fuerte llamado cartílago. La articulación está rodeada por una cápsula que brinda protección y soporte. La cápsula articular está revestida con un tipo de tejido, la membrana sinovial, que secreta líquido sinovial, una sustancia transparente que lubrica y nutre el cartílago y los huesos dentro de la cápsula.

Como muchas otras enfermedades reumáticas, la AR es una enfermedad autoinmune; la dicción se origina en el hecho de que el sistema inmunológico del sujeto, encargado de defender al organismo de infecciones y enfermedades en condiciones normales, ataca sus propios tejidos articulares por causas desconocidas. Los leucocitos (glóbulos blancos), que son la expresión celular del sistema inmunológico, llegan a la membrana sinovial y provocan inflamación (sinovitis), que se manifiesta con

• calor,
• enrojecimiento,
• hinchazón
• y dolor,

los síntomas típicos de la artritis reumatoide.

Durante el proceso inflamatorio, la membrana sinovial, delgada en condiciones normales, se espesa y hace que la articulación se hinche, haciéndola suave y, a veces, caliente al tacto.

A medida que avanza la enfermedad, la membrana sinovial inflamada invade y destruye el cartílago y el hueso dentro de la articulación. El aparato de soporte y estabilización de las articulaciones, por lo tanto los músculos, ligamentos y tendones circundantes, se debilita y ya no puede realizar su función. Estos efectos provocan el dolor y el daño articular que a menudo se observa en la artritis reumatoide. Quienes estudian la artritis reumatoide actualmente creen que el daño óseo comienza durante el primer o segundo año de la enfermedad, que es una de las razones por las que el diagnóstico y el tratamiento tempranos son tan importantes.

Factores de riesgo

Todavía no está del todo claro por qué el sistema inmunológico ataca sus propios tejidos en la artritis reumatoide, pero en los últimos años, la investigación científica ha comenzado a reunir los factores involucrados.

Factores genéticos (hereditarios): se ha descubierto que algunos genes, conocidos por su función en el sistema inmunológico, están asociados con la tendencia a desarrollar artritis reumatoide. En el caso de genes relacionados, la frecuencia de genes de «riesgo» individuales es sólo ligeramente mayor en sujetos con artritis reumatoide que en controles sanos. En otras palabras, individualmente un gen por sí solo conlleva un riesgo relativamente pequeño de enfermedad. Algunas personas con estos genes nunca desarrollan la enfermedad. Estas observaciones sugieren que aunque la composición genética juega un papel importante en la determinación del posible desarrollo de la enfermedad, no es el único factor involucrado. En cambio, está claro que hay muchos genes involucrados en determinar si una persona desarrollará la enfermedad, así como su gravedad.

Factores ambientales : muchos investigadores piensan que debe haber un evento desencadenante para activar la enfermedad en personas genéticamente predispuestas a la artritis reumatoide. Se han propuesto varios factores, pero no se ha identificado un agente específico.

Otros : algunos piensan que también intervienen factores hormonales y esta hipótesis se deriva de la observación de que:

• Las mujeres corren más riesgo que los hombres.
• La enfermedad puede mejorar durante el embarazo y luego reaparecer más tarde.
• La lactancia materna también puede empeorar la enfermedad.
• El uso de anticonceptivos puede aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad.

Esto parece indicar que las hormonas, o la posible deficiencia o variación de algunas, pueden favorecer la progresión de la enfermedad en personas genéticamente predispuestas, expuestas a desencadenantes ambientales.

Aunque faltan certezas definitivas, una cosa es cierta: la artritis reumatoide es el resultado de la interacción de varios factores.

Síntomas

Los síntomas a menudo se desarrollan gradualmente durante varias semanas, pero algunos casos pueden progresar rápidamente durante días.

Los principales síntomas de la artritis reumatoide son

• dolor,
• hinchazón
• y rigidez articular.

También puede causar síntomas más generales e inflamación de otras partes del cuerpo.

Los síntomas varían de una persona a otra. Van y vienen y pueden cambiar con el tiempo. Puede haber episodios agudos cuando las condiciones se deterioran y los síntomas son más intensos.

Síntomas articulares

La artritis reumatoide afecta principalmente a las articulaciones. Puede causar problemas en cualquier articulación, aunque las pequeñas articulaciones de las manos y los pies suelen ser las primeras en verse afectadas .

Normalmente, la enfermedad afecta las articulaciones de forma simétrica (ambos lados, con la misma intensidad y simultáneamente), aunque no siempre es así.

Los principales síntomas que afectan a las articulaciones son:

• Dolor: el  dolor en las articulaciones asociado con la artritis reumatoide se describe típicamente como punzante y agudo. A menudo, es más intenso por la mañana y después de un período de inactividad.
• Rigidez : las articulaciones afectadas por la artritis reumatoide pueden sentirse rígidas. Por ejemplo, cuando las manos se ven afectadas, puede que no sea posible doblar completamente los dedos o cerrar la mano en un puño. Al igual que el dolor en las articulaciones, la rigidez suele ser más intensa por la mañana o después de la inactividad. La rigidez matutina asociada con otra forma de artritis, la osteoartritis, generalmente desaparece aproximadamente media hora después de despertar, mientras que la asociada con la artritis reumatoide generalmente dura más.
• Hinchazón, calor y enrojecimiento : las superficies articulares afectadas por la artritis reumatoide se inflaman, lo que hace que la articulación se hinche, que se vuelve caliente y dolorosa al tacto. En algunas personas, la hinchazón adquiere un carácter firme, dando lugar a los llamados nódulos reumatoides, formaciones que se desarrollan debajo de la piel alrededor de las articulaciones enfermas.

Otros sintomas

Además de los problemas articulares, algunos pacientes con artritis reumatoide experimentan síntomas más generales, como:

• fatiga y falta de energía,
• fiebre ,
• sudoración ,
• pérdida de apetito ,
• Pérdida de peso .

La inflamación asociada con la artritis reumatoide a veces puede causar problemas en otras partes del cuerpo:

• ojos secos , si los ojos están afectados,
• dolor de pecho , debido a la participación del corazón o los pulmones.

Complicaciones

La evolución de la artritis reumatoide varía de una persona a otra. Algunos pacientes tienen formas leves o moderadas, con periodos de empeoramiento o exacerbaciones y periodos en los que mejoran, remisiones. Otros padecen formas graves de la enfermedad, que casi siempre están activas; la artritis dura varios años o toda la vida y provoca daños graves en las articulaciones y discapacidad.

Aunque la artritis reumatoide es principalmente una enfermedad de las articulaciones, sus efectos no son solo físicos. Muchas personas enfrentan problemas como:

• la depresión ,
• la ansiedad ,
• sensación de impotencia,
• baja autoestima.

La enfermedad puede afectar prácticamente a cualquier componente de la vida de una persona, desde el trabajo hasta la vida familiar. También puede interferir con las alegrías y responsabilidades de la vida familiar y obstaculizar la planificación con respecto a la procreación.

Afortunadamente, las estrategias de tratamiento actuales permiten que muchas personas con la enfermedad lleven una vida activa y productiva. Estas estrategias incluyen analgésicos y terapias que retrasan el daño articular, un equilibrio entre el descanso y el ejercicio, y programas de educación y apoyo para el paciente. En los últimos años, la investigación ha proporcionado nuevos conocimientos sobre la enfermedad y ha aumentado la probabilidad de encontrar formas aún mejores de tratar la enfermedad en un futuro próximo.

Algunas personas con artritis reumatoide también presentan síntomas no articulares. Muchos pacientes desarrollan anemia o producción reducida de glóbulos rojos. Con menos frecuencia, los pacientes tienen dolor de cuello y sequedad en los ojos y la boca. Finalmente, en algunos pacientes se observa lo siguiente:

• síndrome del túnel carpiano ,
• inflamación generalizada, que puede afectar
  • pulmones (con tos , dificultad para respirar , …),
  • corazón ( pericarditis ),
  • ojos ( síndrome de Sjogren ),
  • vasos sanguíneos ( vasculitis ),
• enfermedades cardiovasculares ( diabetes , hipertensión arterial , síndrome metabólico , aterosclerosis ).

Diagnóstico

La artritis reumatoide puede ser difícil de diagnosticar en sus primeras etapas por varias razones.

• No existe una prueba única para la enfermedad.
• Los síntomas varían de un paciente a otro y pueden ser más intensos en algunas personas; pueden ser indistinguibles de los de otros tipos de artritis y enfermedades de las articulaciones. Por lo tanto, puede llevar algún tiempo descartar otras afecciones.
• Finalmente, la gama completa de síntomas se desarrolla gradualmente; en las primeras etapas de la enfermedad, los síntomas pueden ser moderados.

Como resultado, los médicos emplean una variedad de enfoques de diagnóstico para identificar enfermedades y descartar otras afecciones.

Anamnesia

El médico comienza pidiendo al paciente una descripción de los síntomas, las modalidades y tiempos de aparición, así como su evolución en el tiempo. El médico también reconstruirá el historial médico general del paciente y sus familiares, y también preguntará sobre las terapias en curso.

Responder estas preguntas con precisión es útil para diagnosticar y enmarcar el impacto de la enfermedad en la vida de la persona.

Examen físico

Los médicos examinan los reflejos y la salud general de la persona, incluida la fuerza muscular. Inspeccionará las articulaciones sintomáticas y observará cómo el paciente puede caminar, agacharse y realizar las actividades diarias. También inspeccionará la piel en busca de erupciones y auscultará el tórax en caso de inflamación pulmonar.

Pruebas de laboratorio

Existen varias pruebas de laboratorio que pueden usarse para confirmar el diagnóstico de artritis reumatoide. Los mas comunes son:

• Factor reumatoide (prueba de Reuma): este es un anticuerpo presente en la sangre de la mayoría de las personas con artritis reumatoide (el anticuerpo es una proteína especial producida por el sistema inmunológico, generalmente para combatir sustancias extrañas). No todos los sujetos son positivos en esta prueba y algunas personas positivas nunca desarrollarán la enfermedad. El factor reumatoide también puede ser positivo en otras enfermedades; sin embargo, un factor reumatoide positivo en una persona con síntomas compatibles con la artritis reumatoide puede ser útil para confirmar el diagnóstico. Además, los niveles altos de factor reumatoide están asociados con las formas más graves de artritis reumatoide.
• Anticuerpos anti-CCP; este análisis de sangre detecta anticuerpos contra la citrulina (anti-CCP). Es positivo en muchas personas con AR; también puede ser positivo muchos años antes de que se desarrolle la enfermedad. Utilizado en combinación con el factor reumatoide, da valiosos resultados para el diagnóstico.
• Otros exámenes. Otras pruebas de laboratorio comunes, como el recuento de glóbulos blancos, el recuento sanguíneo para la anemia (común en los sujetos afectados), la velocidad de eritrosedimentación (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), indicativos de procesos inflamatorios en curso, son ayudas valiosas tanto en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad y la respuesta a la terapia antiinflamatoria.

radiografía

Las  radiografías  son útiles para evaluar el grado de destrucción articular.

No sirven de nada en las primeras etapas de la artritis reumatoide, cuando el daño óseo no es evidente; sin embargo, pueden servir para excluir otras causas de dolor articular. Posteriormente, adquieren relevancia para el seguimiento de la progresión de la enfermedad.

Cuidado

Existen varios enfoques terapéuticos para la artritis reumatoide. Se utilizan en varias combinaciones y en diferentes momentos de la enfermedad y se eligen de acuerdo con la situación del paciente individual.

Independientemente del tratamiento identificado, sin embargo, el propósito es siempre el mismo:

• aliviar el dolor,
• reducir la inflamación,
• ralentizar o detener el daño articular
• y mejorar el nivel de bienestar y la capacidad funcional del paciente.

El tratamiento eficaz requiere una relación de confianza entre el médico y el paciente para garantizar que los programas de actividad física y de manejo del dolor se brinden según sea necesario y que los medicamentos se receten de manera adecuada. También es un apoyo vital para las personas que toman decisiones sobre la cirugía.

Los enfoques terapéuticos actuales incluyen:

• estilo de vida
• medicamentos
• cirugía
• seguimiento y cuidado continuo.

Estilo de vida

Algunas actividades pueden ayudar a mejorar la capacidad de una persona para funcionar de forma independiente y mantener una actitud positiva.

Descanso y ejercicio:  el paciente con artritis reumatoide necesita el equilibrio adecuado entre descanso y ejercicio: prevalencia del descanso cuando la enfermedad está activa, prevalencia del ejercicio cuando no lo es. El reposo ayuda a reducir la inflamación articular activa y el dolor, además de ser un antídoto para la fatiga. La duración del descanso varía según el tema; Sin embargo, en general, las siestas frecuentes son más efectivas que los períodos prolongados de reposo en cama.

El ejercicio también es importante para mantener los músculos sanos y fuertes, salvaguardando la movilidad articular y manteniendo la flexibilidad. El ejercicio puede ayudarlo a dormir mejor, reducir el dolor, mantener una actitud positiva y mantener su peso corporal dentro de los límites. Los programas de ejercicio deberán tener en cuenta las capacidades físicas individuales, las limitaciones y las necesidades que cambian con el tiempo.

Cuidado de las articulaciones : En algunos sujetos, el uso temporal de férulas alrededor de las articulaciones doloridas reduce el dolor y la hinchazón gracias a la acción de apoyo y descanso que ejercen las férulas. Se utilizan principalmente en muñecas y manos, pero también en tobillos y pies. La elección de una férula y la verificación de su idoneidad pueden ser realizadas por un médico, un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional. El estrés articular también se puede reducir a través de dispositivos de autoayuda (como tiradores de cremalleras, cuernos de zapatos de mango largo), ayudas para levantarse y sentarse de sillas, inodoros y camas, y cambios en la forma en que la persona realiza su trabajo. diario.

Reducción de estrés: El sujeto con artritis reumatoide se enfrenta a dificultades emocionales y físicas. Los sentimientos de miedo, ira y frustración, percibidos por la enfermedad, combinados con cualquier estímulo doloroso o limitación física pueden incrementar el nivel de estrés. Si bien no hay evidencia confiable de que el estrés desempeñe un papel en la causa de la enfermedad, puede hacer que sea más difícil de aceptar. El estrés también puede afectar la cantidad de dolor que siente el paciente. Existen varias técnicas eficaces para controlar el estrés. Los períodos de descanso regulares pueden ayudar, al igual que los ejercicios de relajación, distracción o visualización. Los programas de ejercicios, la participación en grupos de apoyo y la buena comunicación con el equipo de atención médica son otras formas de reducir el estrés.

Dieta : con la excepción de varios tipos específicos de aceite, no existe evidencia confiable de que los alimentos o los nutrientes ayuden o dañen a una persona con artritis reumatoide, pero sí una dieta globalmente balanceada con una cantidad adecuada, pero no excesiva, de calorías. Proteínas y calcio es importante. Algunos pacientes deben tener cuidado con el alcohol debido a la terapia con medicamentos. Es posible que las personas que toman metotrexato deban abstenerse por completo del alcohol porque la toxicidad hepática es uno de los efectos secundarios más graves del uso prolongado de la droga. Un estudiorealizado en aproximadamente 170.000 pacientes mostró un vínculo potencial entre la dieta mediterránea y una reducción en el riesgo de desarrollar artritis reumatoide. Desde un punto de vista más general, un enfoque dietético correcto permite reducir el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares crónicas, incluida la obesidad , a menudo detectable en pacientes con artritis reumatoide.

Clima : En algunos casos, la artritis tiende a empeorar cuando el clima cambia bruscamente, pero no existen certezas sobre la posible acción de prevención o reducción de los efectos de la enfermedad ejercida por condiciones climáticas específicas. Mudarse a un lugar con un clima diferente generalmente no hace ninguna diferencia a largo plazo en el curso de la enfermedad.

Medicamentos

La mayoría de los pacientes toman medicamentos. Algunos medicamentos (analgésicos) se utilizan únicamente para aliviar el dolor; otros, como los corticosteroides y los AINE (fármacos antiinflamatorios no esteroides) , para reducir la inflamación.

Incluso otros, a los que a menudo se hace referencia con el acrónimo DMARD (del inglés «Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad», es decir, fármacos antirreumáticos que modifican el curso de la enfermedad), se utilizan para intentar ralentizar el curso de la enfermedad. Entre los FARME, se encuentran la hidroxicloroquina, la leflunomida, el metotrexato y la sulfasalazina. Otros FARME, también llamados modificadores de la respuesta biológica, están indicados en sujetos con las formas más graves.

Son medicamentos desarrollados genéticamente que ayudan a reducir la inflamación y el daño estructural de las articulaciones al interrumpir la cascada de eventos subyacentes al proceso inflamatorio. Actualmente, varios modificadores de la respuesta biológica están aprobados para el tratamiento de la artritis reumatoide, incluidos abatacept, adalimumab, anakinra, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab, rituximab y tocilizumab.

Por último, recientemente se introdujo en nuestro país barcitinib, una molécula capaz de contrarrestar las proteínas proinflamatorias a nivel celular; formulado en comprimidos y para tomar una vez al día, el fármaco representa actualmente una alternativa a los biológicos para aquellos pacientes que por algún motivo no son aptos para su administración.

Durante muchos años, los especialistas solían comenzar con aspirina u otros analgésicos para la artritis reumatoide, esperando que la enfermedad empeorara antes de administrar medicamentos más potentes. En las últimas décadas, este enfoque terapéutico ha cambiado a medida que la investigación ha demostrado que el tratamiento temprano con fármacos más potentes y el uso de combinaciones en comparación con un fármaco solo puede ser más eficaz para reducir o prevenir el daño articular. Un paciente con síntomas persistentes de artritis reumatoide debe consultar a un médico con experiencia en la enfermedad y su tratamiento para reducir el riesgo de daño.

Muchos medicamentos que ayudan a reducir la enfermedad en la artritis reumatoide actúan reduciendo la inflamación que puede causar dolor y daño en las articulaciones. Sin embargo, en algunas circunstancias, la inflamación es uno de los mecanismos que utiliza el cuerpo para mantenerse sano; por ejemplo, es necesario combatir infecciones y quizás detener el crecimiento de un tumor. Es difícil estimar el riesgo del tratamiento porque pueden surgir infecciones y cánceres en personas con artritis reumatoide que no reciben tratamiento, y quizás incluso con más frecuencia que en personas sanas. Sin embargo, la atención y la vigilancia están justificadas.

Cirugía

Hay varios enfoques quirúrgicos disponibles para pacientes con daño articular severo. El objetivo principal de estos procedimientos es la reducción del dolor, la mejora funcional de las articulaciones afectadas y la capacidad para realizar las actividades diarias. La cirugía no está indicada en todos los casos, y la decisión de usarla solo debe tomarse después de una cuidadosa evaluación médico-paciente. Tendrán que discutir juntos las condiciones generales de salud del paciente, las de la articulación o tendón que se someterá a la cirugía, los motivos y los riesgos y beneficios del procedimiento quirúrgico. El costo también puede afectar la valoración.

Vigilancia y cuidado continuos

La atención médica regular es importante para controlar el curso de la enfermedad, determinar la eficacia y los efectos adversos de los medicamentos y cambiar las terapias según sea necesario. El monitoreo generalmente requiere visitas médicas regulares. También puede incluir análisis de sangre y orina, otros análisis de laboratorio y radiografías.

Las personas con artritis reumatoide pueden querer hablar sobre la prevención de la osteoporosis con su médico como parte de su atención a largo plazo. La osteoporosis es una afección en la que los huesos se debilitan y se vuelven quebradizos. La artritis reumatoide aumenta el riesgo de desarrollar osteoporosis tanto en hombres como en mujeres, especialmente cuando se trata con corticosteroides. Estos pacientes deben discutir los posibles beneficios de los suplementos de calcio y vitamina D u otros tratamientos para la osteoporosis con sus médicos .

Terapias alternativas y complementarias

Se han sugerido dietas especiales, suplementos vitamínicos y otros enfoques alternativos para tratar la artritis reumatoide. La investigación científica ha demostrado que algunos de estos, por ejemplo, los suplementos de aceite de pescado, pueden ayudar a reducir la inflamación de las articulaciones. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se han realizado estudios científicos controlados o no se han identificado beneficios particulares para estas terapias.

Al igual que con cualquier otro tratamiento, el paciente debe discutir los beneficios y las limitaciones con el médico antes de comenzar una terapia alternativa o nueva. Si el médico considera que el enfoque es válido y no peligroso, la alternativa puede ser parte del plan de tratamiento de la persona. Sin embargo, es importante no descuidar la atención médica tradicional.

Fuentes y bibliografía

• Enfermedad reumática (NIH)
• Artritis reumatoide (NHS) , con licencia de OGL