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Introducción
La artritis gotosa es la forma más común de artritis en los adultos, tanto que en Italia alrededor del 1-2% de la población la padece.
Sin embargo, hace poco más de diez años que el diagnóstico y tratamiento de la artritis gotosa ha mejorado gracias a los nuevos conocimientos sobre la fisiopatología de esta enfermedad, mal diagnosticada y mal gestionada desde hace mucho tiempo.
Hasta la fecha, se sabe que la artritis gotosa es una enfermedad reumática crónica e invalidante asociada a un aumento de ácido úrico en sangre superior a 7 mg / dl: esta condición clínica en medicina se denomina hiperuricemia . El exceso de ácido úrico, en forma de precipitados de cristales de urato, tiende a depositarse en el interior de las articulaciones, desencadenando un proceso inflamatorio.
Además de las articulaciones, el ácido úrico también se puede depositar en los riñones y la piel.
Afecta con mayor frecuencia a los hombres, mientras que hay un aumento en los casos de artritis gotosa en las mujeres después de la menopausia .
Pero, ¿qué es el ácido úrico y cómo se forma? Intentemos explicarlo de forma sencilla, examinando algunas nociones de bioquímica sobre el metabolismo de las purinas.
Ácido úrico
El ácido úrico es un catabolito, que es una sustancia que nuestro organismo produce a partir de la degradación de otras sustancias: en el caso del ácido úrico, las sustancias degradadas son las purinas.
Las purinas son sustancias constituyentes orgánicas de todas las células humanas, que nuestro hígado produce continuamente a partir de aminoácidos. Dos de estas purinas, llamadas adenina y guanina, forman las bases nitrogenadas de los ácidos nucleicos ADN y ARN. Además de estas purinas, nuestro cuerpo produce muchas otras purinas que tienen funciones de cofactores y coenzimas en varios procesos metabólicos, tales como: ATP, GTP, NADH, coenzima A, etc.
A parte de las purinas, en cambio, nos introducimos en nuestro organismo, nutriéndonos de alimentos que contienen distintas cantidades de estas sustancias.
El ácido úrico se forma a partir de la descomposición de las purinas, gracias a la acción de una enzima llamada xantina oxidasa. Una vez formado, el ácido úrico pasa a la sangre y llega a los túbulos renales y al intestino, donde se elimina por la orina y, en pequeña medida, por las heces.
Por tanto, el ácido úrico es una sustancia de desecho.
En algunos sujetos, debido a una predisposición genética, la cantidad plasmática de ácido úrico puede aumentar: en estos casos esta sustancia sufre un proceso de cristalización y se deposita en las articulaciones, donde desencadena la activación del sistema inmunológico que ataca los cristales de úrico. ácido y causa inflamación local.
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Causas y factores de riesgo
La artritis gotosa se definía en el pasado como la enfermedad de los ricos, porque se creía que estaba vinculada al hábito de consumir comidas copiosas y beber mucho alcohol, privilegios que antes solo se otorgaban a las clases sociales más pudientes.
Parece que muchos Papas y varias figuras históricas han sufrido de artritis gotosa en sus vidas:
- Carlomagno,
- Catalina de Aragón,
- Enrique VIII de Inglaterra,
- Piero di Cosimo de ‘Medici,
- Isaac Newton,
- Charles Darwin,
- Leonardo da Vinci,
- Benjamin Franklin,
Sólo para nombrar unos pocos.
Sin duda, los malos hábitos en la mesa dificultan el buen funcionamiento de nuestro metabolismo en general, y el metabolismo de las purinas en particular, pero en realidad los estudios han demostrado que es bastante raro que la artritis gotosa se desarrolle únicamente por comer en exceso.
Por otro lado, un factor determinante en el origen de la enfermedad es la predisposición genética: se cree que muchos sujetos con artritis gotosa heredan un defecto genético de alguna enzima por la que
- producir más ácido úrico (en el 10% de los casos)
- o eliminar poco ácido úrico (en el 90% de los casos)
En ambos casos, existe una condición llamada hiperuricemia, que es un exceso de ácido úrico en nuestro cuerpo que puede
- ser asintomático en formas leves,
- o manifestarse clínicamente en las formas más graves, con los síntomas típicos de un ataque agudo de gota.
También se ha observado que la presencia de algunos factores de riesgo se asocia con una mayor prevalencia de gota; en particular, las personas con mayor riesgo de contraer artritis gotosa son:
- hombres mayores de 30 años o mujeres mayores de 50 años,
- el tabaquismo ,
- los que son obesos o con sobrepeso,
- sujetos que padecen:
- hipertensión arterial ,
- hipotiroidismo ,
- niveles altos de colesterol y / o triglicéridos en sangre,
- diabetes mellitus o resistencia a la insulina ,
- síndrome metabólico ,
- policitemia,
- insuficiencia renal crónica ,
- anemia hemolítica,
- la psoriasis ,
- defectos enzimáticos hereditarios,
- algunos tumores,
- transplante de Organos,
- sujetos expuestos crónicamente al plomo,
- pacientes en terapia crónica con medicamentos como
- diuréticos,
- levodopa,
- inmunosupresores,
- ácido acetilsalicílico ( aspirina ).
Finalmente, la gota parece ser más común en afroamericanos, chinos y polinesios.
La literatura indica que los ataques de gota ocurren con mayor frecuencia después de un trauma o cirugía y durante las temporadas de bajas temperaturas.
Síntomas
Los ataques de gota aguda aparecen después de una inflamación articular grave que causa síntomas locales y repentinos de la articulación afectada, como:
- dolor,
- enrojecimiento,
- hinchazón,
- calidez al tacto.
El dolor articular suele manifestarse por la noche o en las primeras horas de la mañana, coincidiendo con el descenso fisiológico de la temperatura corporal durante la noche y el aumento de estasis venosa favorecido por largas horas de inmovilidad en la cama.
El dolor es insoportable e insoportable, a veces acompañado de
- fiebre ,
- aumento de la sensibilidad de la piel, por lo que incluso la simple manta sobre la articulación afectada puede volverse muy molesta.
Los síntomas generalmente duran hasta un máximo de 10 días.
La articulación más frecuentemente afectada, más de la mitad de los casos, es la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie.
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Otras articulaciones afectadas pueden ser:
- rodilla,
- muñeca,
- codo,
- dedos de las manos,
- tobillos
- tacón.
En la fase crónica de la enfermedad, el paciente se queja de dolor articular sordo y rigidez articular, con limitación de movimiento.
Además del nivel articular, el ácido úrico, persistentemente elevado con el tiempo, también puede depositarse a nivel de:
- riñones
- piel
haciéndose responsables de un cuadro típico de gota debilitante.
- En los riñones puede ser la causa de disfunción renal.
- con posible formación de cálculos renales
- hasta un cuadro clínico de insuficiencia renal.
- En la piel , especialmente en las orejas, dedos de manos y / o pies, codos y en general en las partes cartilaginosas de las articulaciones afectadas, la gota puede ser la causa de las típicas inflamaciones subcutáneas dolorosas, generalmente duras, que se denominan tofos. A veces, los tofos pueden ulcerarse y causar una infección, liberando un líquido blanco lechoso que contiene los cristales de ácido úrico visibles al microscopio.
Comorbilidades y complicaciones
Muchos pacientes con artritis gotosa también padecen enfermedades cardíacas u otras comorbilidades; si algunas de estas enfermedades ya están presentes en la historia clínica del paciente en el momento del diagnóstico de gota, en otros casos se desarrollan más tarde.
Entre las principales comorbilidades mencionamos:
- insuficiencia renal,
- enfermedad isquémica del corazón,
- insuficiencia cardíaca ,
- accidente cerebrovascular ,
- enfermedad arterial periférica,
- obesidad,
- hiperlipidemia
- hipertensión,
- diabetes mellitus .
Estas asociaciones permitieron sacar las siguientes conclusiones:
- Es probable que los factores de riesgo de gota no sean diferentes a los identificados para la enfermedad cardiovascular.
- la hiperuricemia y / o la gota son factores de riesgo independientes para el desarrollo de enfermedad de las arterias coronarias , insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial y diabetes; también se asocian con un mayor riesgo de muerte por causas cardiovasculares,
- La insuficiencia renal crónica parece ser un factor de riesgo importante para el desarrollo de gota y, al mismo tiempo, la gota puede causar disfunción renal.
Por tanto, todo paciente con gota debería, idealmente, someterse a un cribado general para excluir la presencia o ausencia de una o más de estas comorbilidades que, si están presentes, requieren un tratamiento adecuado como parte integral del tratamiento de la gota.
Diagnóstico
El médico de cabecera o reumatólogo puede diagnosticar la artritis gotosa a partir de la simple historia del paciente que en caso de un ataque agudo de gota referirá dolor articular intenso, acompañado de enrojecimiento e hinchazón de la articulación afectada.
Un simple análisis de sangre le permite evaluar la cantidad de ácido úrico presente en el cuerpo; en este sentido es interesante notar que
convencionalmente, el valor máximo de la concentración de ácido úrico en sangre considerado normal es generalmente de 7 mg / dl, pero de hecho no existe un valor umbral real desde un punto de vista práctico.
También se pueden aumentar los índices comunes de inflamación.
A veces, en el caso de articulaciones accesibles y dudas diagnósticas, puede ser necesaria una artrocentesis, es decir, una muestra con aguja fina bajo anestesia local de una pequeña cantidad de líquido articular para análisis microscópico. Bajo el microscopio, los cristales de ácido úrico aparecen como pequeñas agujas puntiagudas.
Una radiografía y / o una ecografía pueden resaltar los cristales de ácido úrico y cualquier daño a las articulaciones y huesos relacionados con la enfermedad.
La resonancia magnética puede estar indicada en algunos casos, como en la gota complicada.
Remedios y tratamiento
El ataque agudo de gota debe tratarse tan pronto como aparezcan los primeros signos.
Es útil:
- beber mucha agua para diluir la concentración de cristales de ácido úrico en la sangre y permitir una eliminación más fácil en la orina,
- realizar compresas de hielo en la articulación afectada,
- descansar.
Los medicamentos disponibles para los médicos para tratar los ataques agudos son:
- AINE (antiinflamatorios),
- colchicina,
- corticosteroides (orales o inyectables).
Los AINE son los primeros fármacos que se utilizan, en ausencia de insuficiencia renal crónica, gastritis , úlceras gástricas o alergia. La indometacina es el AINE de primera elección, pero se puede utilizar una gran variedad. También es útil como medicamento analgésico el paracetamol (Tachipirina®) .
La colchicina generalmente se prescribe cuando los AINE están contraindicados. Según el estudio AGREE, la colchicina es más eficaz cuando se toma dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas. Se debe educar al paciente sobre el uso de este fármaco en dosis bajas como automedicación en caso de síntomas gotosos agudos y sobre las posibles contraindicaciones que limitan su uso; en particular, la colchicina NO PUEDE tomarse:
- en el caso de pacientes que estén tomando estatinas, ketoconazol, ciclosporina, claritromicina, verapamilo u otros inhibidores potentes de la glicoproteína P y / o CYP3A4,
- en el caso de pacientes con insuficiencia renal crónica,
ya que puede haber un mayor riesgo de exposición a efectos secundarios graves.
En cuanto a los corticosteroides, se recomienda prednisolona oral, sin embargo en pacientes con afectación de una sola articulación de fácil acceso puede estar indicado el uso de corticoides inyectados directamente en la articulación afectada, aunque este tratamiento no es práctico ya que no puede administrarse como automedicación. .
En caso de contraindicaciones para el uso de estos fármacos, y solo en estos casos , puede estar indicado el uso de inhibidores de la interleucina-1 (canakinumab o anakinra subcutáneo).
Las desventajas de este enfoque son los altos costos y un mayor riesgo de infecciones graves.
¿Qué hacer después de un primer ataque de gota aguda?
A diferencia de lo que se recomendaba en el pasado, hoy en día las pautas sugieren comenzar la terapia uricemia con alopurinol (Zyloric®) ya después del primer ataque de gota (y no esperar al segundo o tercer ataque agudo de la enfermedad). De esta manera intentas
- reducir la producción corporal de ácido úrico y prevenir nuevos ataques de gota aguda,
- mantener la concentración plasmática de ácido úrico por debajo de 6 mg / dl en caso de gota leve-moderada y por debajo de 5 mg / dl en caso de gota grave,
y el paciente no está expuesto a hiperuricemia crónica, lo que aumenta el riesgo de complicaciones, especialmente cardiovasculares y renales.
El alopurinol, en forma de comprimidos o sobres, debe tomarse todos los días comenzando con una dosis baja (100 mg / día) y aumentando la dosis hasta alcanzar un nivel óptimo de ácido úrico. En pacientes con insuficiencia renal, la dosis máxima de alopurinol debe ajustarse en función de la función renal residual (evaluada mediante el aclaramiento de creatinina).
El medicamento es indispensable en el caso de pacientes:
- con ataques de gota recurrentes (> 2 veces al año),
- tofos
- artropatía por uratos y / o cálculos renales,
- jóvenes con uricemia igual a 8 mg / dl y / o
- presencia de comorbilidades.
Los posibles efectos secundarios de la droga son:
- náuseas y vómitos ,
- calambres abdominales ,
- malestar general, somnolencia y cansancio ,
- toxicidad hepática,
- aumento de los valores de presión arterial ,
- reacciones de hipersensibilidad (fiebre, erupción cutánea, vasculitis ),
- reacciones adversas cutáneas (SCAR) especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
El alopurinol debe suspenderse en presencia de un ataque agudo de gota, debido al riesgo de que pueda exacerbar el episodio gotoso. El medicamento tampoco debe tomarse si está embarazada o amamantando .
¿Qué hacer en caso de ataques frecuentes de gota aguda mal controlados por la terapia uricemica común?
Las alternativas farmacológicas incluyen el uso de:
- febuxostat,
- combinación de un inhibidor de la xantina oxidasa con un fármaco uricosúrico,
- pegloticasa.
Dieta y estilo de vida
Se debe educar al paciente con gota para que siga consejos y reglas de comportamiento para adoptar un estilo de vida que no perjudique su salud general y / o agrave la artritis gotosa provocando ataques agudos.
Inquietudes sobre consejos médicos:
- pérdida de peso para pacientes con sobrepeso o francamente obesos,
- limitar el consumo de alcohol , especialmente cerveza,
- no exagere la mesa, limite el consumo de alimentos proteicos (ricos en purinas),
- no use aspirina (prefiera paracetamol) como analgésico y antiinflamatorio,
- no consumas alimentos ricos en fructosa,
- beber mucha agua, infusiones y tés diuréticos para favorecer la eliminación del ácido úrico en la orina,
- practicando ejercicio regular .
Varios estudios han confirmado que perder peso (con dietas controladas o cirugía bariátrica, según corresponda) reduce los niveles de ácido úrico en sangre, mientras que la actividad física regular reduce el riesgo de mortalidad asociada con la hiperuricemia crónica.
Además, los ataques de gota aguda parecen ser más frecuentes en pacientes que consumen cantidades excesivas de carne y alcohol juntos.
Alimentos permitidos
- Leche desnatada,
- yogur ligero,
- quesos,
- huevos,
- pastas y cereales,
- verduras y hortalizas (no presentes en la lista de alimentos no recomendados),
- cerezas,
- café.
Se cree que estos alimentos tienen un efecto antiinflamatorio contra los ataques agudos de gota y los brotes de la enfermedad.
Alimentos para limitar / evitar
- Sardinas
- arenque,
- caballa,
- mejillones,
- ostras,
- camarón,
- cangrejos
- mariscos,
- mollejas,
- despojos (hígado, riñón, cerebro, riñones),
- extracto de carne,
- juego,
- aves de corral,
- pescado,
- embutidos y embutidos,
- guisantes secos,
- frijoles,
- lentejas
- espárragos,
- Espinacas,
- coliflor,
- hongos,
- miseria,
- harinas integrales,
- bebidas azucaradas, dulces y azúcar.
Estos alimentos deben consumirse con moderación en individuos gotosos y nunca durante ataques agudos de gota, debido a su alto o medio contenido de purinas. Para obtener más información sobre estos aspectos, consulte el artículo dedicado .
Bibliografía
- Richette P y col. Ann Rheum Dis 2016 Recomendaciones basadas en evidencia EULAR para el manejo de la gota.
- Dosis alta versus baja de colchicina oral para el brote de gota agudo temprano: resultado de veinticuatro horas del primer estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos, de comparación de dosis de colchicina .
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