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Introducción
La anemia perniciosa es una enfermedad autoinmune en la que las células del sistema inmunológico, normalmente destinadas a protegernos de la agresión de bacterias y virus, atacan de forma «anómala» contra un tipo particular de células del estómago, hasta el punto de destruirlas.
Las células afectadas por este ataque se denominan células parietales y tienen la función de producir ácido clorhídrico y factor intrínseco (FI), molécula fundamental para la absorción de la vitamina B12 . La reducción de FI determina en consecuencia una deficiencia de esta vitamina y los niveles insuficientes de B12 son responsables de los principales síntomas de la anemia perniciosa:
- anemia , con
- degeneración axonal y neuronal, con
- parestesia
- Sensibilidad y déficits motores.
Debe recordarse que el término anemia indica una falta de glóbulos rojos (o hemoglobina ), que no se debe necesariamente a una deficiencia de hierro (anemia por deficiencia de hierro, la forma más común de anemia).
La anemia perniciosa, según la serie de casos, afecta al 2,5-12% de la población, es algo más frecuente en el sexo femenino y su incidencia aumenta con la edad.
Para el diagnóstico es necesario probar
- la presencia de anemia macrocítica (glóbulos rojos más grandes de lo normal) en el frotis de sangre periférica,
- la reducción de los niveles séricos de vitamina B12,
- la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra el factor intrínseco y las células parietales del estómago,
- el hallazgo histológico de gastritis atrófica (después de una biopsia realizada durante la gastroscopia ).
La terapia es de tipo sustitutivo, es decir, requiere la administración de vitamina B12 intramuscular de por vida.
La anemia perniciosa es una enfermedad benigna en sí misma, sin embargo es necesario que el diagnóstico sea lo más temprano posible para evitar incluso complicaciones graves (por ejemplo, daño neuronal irreversible).
Causas
En la anemia perniciosa, las células del sistema inmunológico reaccionan de forma «anormal» contra las células parietales del cuerpo y la parte inferior del estómago; el ataque ocurre de dos formas diferentes
- directamente, desencadenando una reacción inflamatoria en el órgano afectado,
- indirectamente, a través de la producción de autoanticuerpos (dirigidos contra factor intrínseco, anti-FI, y contra una proteína de membrana de las células parietales, anti-células parietales gástricas).
Sigue la destrucción de las células parietales del estómago y se observa una reducción gradual de sus productos (ácido clorhídrico y factor intrínseco). El factor intrínseco (FI) es una glicoproteína que se une a la vitamina B12 ingerida con la dieta, permitiendo su absorción en el intestino delgado (en las células intestinales existe un receptor de membrana específico para FI que internaliza el complejo FI-vitamina B12).
La vitamina B12 es necesaria para la formación de glóbulos rojos en la médula ósea y para la síntesis de mielina (una vaina que envuelve algunas estructuras nerviosas), por lo que su deficiencia provocará anemia y, en casos graves, alteraciones neurológicas.
Además, las células parietales dañadas producen menos ácido clorhídrico, lo que conduce a una reducción de la absorción de hierro (la acidez gástrica es importante para la internalización del hierro en las células intestinales), cuya deficiencia a su vez favorece el desarrollo de anemia.
Por último, la vitamina B12 es también una molécula fundamental para la síntesis de ADN y la replicación celular, por lo que su deficiencia afecta, además de las células sanguíneas, también a otras células con alto recambio, como las del tracto gastrointestinal (vida media de unos 4 días y media). renovación continua del epitelio intestinal).
Factores de riesgo
Es posible identificar algunos factores que pueden incrementar la probabilidad de desarrollar la enfermedad, pero que aunque estén todos presentes no hay certeza de que esto suceda.
- Susceptibilidad genética : la presencia de ciertos genes puede predisponer a la aparición de anemia perniciosa (en particular, los genes HLA-DRB1 * 03 y HLA-DRB1 * 04). Estos son genes implicados en los mecanismos de respuesta inmunitaria.
- Enfermedades autoinmunes : las personas con enfermedades como diabetes mellitus tipo I , enfermedad de Graves, tiroiditis , enfermedad de Addison (hipoadrenalismo), hipoparatiroidismo , vitiligo , enfermedades intestinales inflamatorias crónicas ( enfermedad de Crohn , colitis ulcerosa ) tienen un mayor riesgo de desarrollar anemia perniciosa; en todos estos casos existe un antecedente genético de predisposición a las enfermedades autoinmunes.
- La prevalencia aumenta con la edad : en la mayoría de los casos, los pacientes tienen alrededor de 60 años al momento del diagnóstico, sin embargo se cree que la enfermedad puede comenzar antes, alrededor de los 20-30 años y que, por tanto, la anemia perniciosa está infradiagnosticada en los jóvenes. personas.
- Aunque omnipresente, esta enfermedad es más frecuente en el norte de Europa (especialmente en los países escandinavos, Inglaterra e Irlanda), mientras que está poco representada en las etnias orientales.
- Sexo femenino : la prevalencia es ligeramente superior en mujeres con una relación mujer: hombre que varía según la serie de casos de 1,7: 1 a 2: 1.
Síntomas
La anemia perniciosa es una enfermedad insidiosa, caracterizada por una progresión muy lenta (tarda años en evolucionar); los posibles síntomas son numerosos y se desarrollan gradualmente, pero pueden empeorar si la afección no se trata.
Los síntomas y signos se pueden dividir en tres grupos:
- Hematológico (relacionado con la anemia, es decir, número insuficiente de glóbulos rojos):
- fatiga,
- dolor de cabeza ,
- palpitaciones del corazón (palpitaciones),
- hipotensión (presión arterial baja),
- disnea de esfuerzo (dificultad para respirar durante el esfuerzo),
- color amarillento de la piel de “cera vieja” conferido por la presencia simultánea de palidez e ictericia repentina ( bilirrubina , un catabolito de la hemoglobina, aumenta la circulación debido a la formación ineficaz de glóbulos rojos, provocando un color amarillo de la piel).
- Gastrointestinal:
- dispepsia (dificultades digestivas),
- anorexia (disminución del apetito),
- diarrea y malabsorción,
- la pérdida de peso ,
- glositis (lengua dolorida y enrojecida).
- Neurológico:
Pronóstico y complicaciones
La enfermedad en sí es benigna, sin embargo es importante enfatizar que es necesario un diagnóstico lo más temprano posible para evitar el desarrollo de complicaciones incluso graves:
Si no se trata, la anemia puede progresar a descompensación cardiocirculatoria con
El daño neuronal por deficiencia de vitamina B12 en las etapas finales se caracteriza por la muerte de neuronas, con la consecuente irreversibilidad de los síntomas independientemente de la terapia de reemplazo. La parestesia inicial puede progresar a
Finalmente, en sujetos con anemia perniciosa existe un mayor riesgo de desarrollar cáncer gástrico (en forma de adenocarcinoma o carcinoide). Las células parietales del estómago destruidas por el sistema inmunológico son reemplazadas por células metaplásicas de tipo intestinal, que son más susceptibles a la transformación neoplásica.
Diagnóstico
El diagnóstico de anemia perniciosa se realiza con:
- demostración de anemia megaloblástica en el análisis de frotis de sangre periférica;
- presencia de autoanticuerpos contra el factor intrínseco y las células parietales gástricas que circulan en la sangre;
- niveles séricos bajos de vitamina B12;
- atrofia de la membrana mucosa del cuerpo y del fondo de ojo gástrico con preservación del antro (muestra de biopsia tomada durante un examen de esofagogastroduodenoscopia).
Con el análisis de sangre en el paciente que padece anemia perniciosa, surge lo siguiente:
- anemia macrocítica:
- hemoglobina (Hb) menor de 13 g / dL en hombres y 12 g / dL en mujeres;
- volumen corpuscular medio (MCV)> 120 fl;
- niveles séricos reducidos de vitamina B12;
- eritropoyesis ineficaz:
- reticulocitos reducidos,
- Aumento de LDH, AST, bilirrubina indirecta e ironmia,
- haptoglobina reducida;
- presencia de autoanticuerpos anti-FI y células parietales anti-gástricas (son positivas especialmente al inicio de la enfermedad, más tarde, a medida que avanza el daño, se reducen a medida que hay cada vez menos células «diana» gástricas);
- atrofia gástrica crónica:
- aumento de gastrina-17,
- pepsinógeno 1, pepsinógeno 2 y grelina sérica reducida.
En el frotis de sangre periférica emergen
- glóbulos rojos de mayor tamaño,
- neutrófilos hipersegmentados (núcleo con múltiples segmentos),
- plaquetas gigantes.
La extracción de médula ósea (mielocentesis) generalmente no es necesaria para el diagnóstico; cuando se lleva a cabo, se observa un aumento de células de la serie roja (precursoras de los glóbulos rojos) con preponderantes megaloblastos de color azul intenso («médula azul»).
La biopsia realizada durante la gastroscopia revela:
- atrofia de la mucosa,
- metaplasia intestinal (reemplazo de células gástricas con células intestinales)
- y presencia de células inflamatorias en el fondo y el cuerpo del estómago.
Cuidado
La terapia de la anemia perniciosa es de tipo sustitutivo, mediante la administración de vitamina B12, que conduce en poco tiempo a la normalización de las funciones de la médula ósea con atenuación de los síntomas, incluso pasados unos días.
En estos pacientes, la vitamina B12 no puede tomarse por vía oral porque carece del factor intrínseco, necesario para su absorción gastrointestinal; la vía preferencial es la intramuscular, según el siguiente esquema terapéutico:
- 1 mg / día durante una semana,
- seguido de 1 mg / semana durante las próximas cuatro semanas,
- después de lo cual la dosis de mantenimiento de 1 mg / mes se continúa de por vida.
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Antes de iniciar la terapia, es importante verificar las reservas de hierro y folato del paciente, ambos «ladrillos» necesarios para «construir» la hemoglobina y nuevos glóbulos rojos, que si son insuficientes, anulan el efecto de la vitamina B12.
Para el tratamiento de la gastritis atrófica, se pueden administrar corticosteroides (con fines inmunomoduladores).
Prevención
Los sujetos con enfermedades autoinmunes, como diabetes mellitus I y enfermedad tiroidea autoinmune, deben someterse a pruebas de cribado para buscar la presencia de gastritis autoinmune, dada la asociación entre estas enfermedades.
Se pueden recetar:
- examen de sangre completado,
- evaluación de los niveles de vitamina B12 y gastrina.
Si se reduce la gastrina, se puede considerar la gastroscopia.
Los pacientes diagnosticados con gastritis autoinmune deben ser seguidos anualmente con los siguientes análisis de sangre:
- examen de sangre completado,
- sideremia ( hierro en la sangre ),
- niveles de vitamina B12,
- búsqueda de autoanticuerpos anti-FI y anti-células parietales gástricas,
- gastrina-17,
- pepsinógeno 1 y 2.
Fuentes y bibliografía
- Fisiopatología y diagnóstico de laboratorio de la anemia perniciosa ; Toh BH; Investigación inmunológica; Springer EE. UU., 2017 Feb.
- Diagnóstico y clasificación de anemia perniciosa ; Bizarre N, Ancient A; Autoinmunity Reviews, Elsevier, abril-mayo de 2014.
- Diagnóstico y tratamiento de la anemia perniciosa ; Annibale B, Lanher E, Delle Fave G; Estómago y duodeno, Current Gastroenterology Reports, Springer US, 2011 Sep.
- Anemias; Vinant F; Hematología del plan de estudios básico; McGraw-Hill Education, Milán, 2014.
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