Anemia hemolítica: causas, síntomas, peligros y tratamiento

Introducción

La anemia hemolítica se refiere a un grupo de trastornos sanguíneos caracterizados

• el acortamiento de la vida útil de los glóbulos rojos (también llamados eritrocitos o glóbulos rojos), generalmente en 120 días,
• y su destrucción prematura (por hemólisis intra o extravascular).

El término anemia indica una situación patológica de reducción de los niveles normales de hemoglobina y glóbulos rojos; el adjetivo «hemolítico» indica en cambio la causa de la anemia, es decir, la destrucción prematura (hemólisis) de los glóbulos rojos por diversas causas.

Cuando la médula ósea, donde se produce la producción de glóbulos rojos, no compensa su pérdida, se denomina anemia hemolítica no compensada.

Las causas de la anemia hemolítica se pueden agrupar en 2 categorías amplias:

• Causas intraglobulares, de defectos congénitos o adquiridos intrínsecos al glóbulo rojo,
• causas extraglobulares, por factores secundarios externos al glóbulo rojo.

La sintomatología de la anemia hemolítica, así como de la anemia en general, incluye un cuadro clínico caracterizado por:

• piel pálida y membranas mucosas ,
• ictericia  (piel amarilla y membranas mucosas),
• astenia y malestar generalizado ,
• mareos ,
• paso de orina oscura,
• fiebre ,
• náuseas y vómitos ,
• hipotensión  (presión arterial baja),
• esplenomegalia (agrandamiento del bazo).

El diagnóstico se basa en la anamnesis y el examen físico respaldados por pruebas de laboratorio que permiten

• es establecer con certeza la presencia de un cuadro de anemia hemolítica,
• o para rastrear la causa subyacente.

El tratamiento de esta afección depende de eliminar la causa subyacente. La terapia médica implica el uso de cortisona y fármacos inmunosupresores para las formas de etiología autoinmune y terapia de apoyo (con transfusiones de sangre y suplementos de hierro ) para las otras formas congénitas.

Desde el punto de vista quirúrgico, en algunos casos se realiza la extirpación del bazo (esplenectomía) para disminuir la gravedad del cuadro clínico en algunas formas de anemia hemolítica.

Causas

Las causas que dan lugar a un cuadro de anemia hemolítica se pueden clasificar en 2 grandes grupos:

• Causas intraglobulares si la hemólisis es causada por defectos intrínsecos de los glóbulos rojos,
• Causas extraglobulares cuando la hemólisis se debe a factores externos y causas extrínsecas a los propios glóbulos rojos.

Causas intraglobulillares

Este grupo de anemias hemolíticas se caracteriza por la presencia de defectos intrínsecos en los glóbulos rojos que pueden afectar

• la membrana,
• metabolismo,
• la producción de hemoglobina.

Las principales formas de anemias hemolíticas por causas intraglobulares son:

• Eliptocitosis y esferocitosis : son dos formas congénitas caracterizadas por la alteración de algunas proteínas de membrana de los hematíes que modifican la estructura tridimensional haciéndola elipsoidal en el primer caso o esférica en el segundo. La alteración de la forma disminuye su funcionalidad (del transporte de oxígeno) y los hace susceptibles a una convulsión y destrucción precoces a nivel del bazo.
• Déficit de Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD) también llamado favismo : la deficiencia de esta enzima hace que los glóbulos rojos sean muy susceptibles al daño oxidativo, que tiende a aumentar en algunas situaciones como la ingestión de panales o guisantes, tomar algunos medicamentos , cirugía, infecciones. Durante este «ataque oxidativo», los glóbulos rojos tienden a una muerte prematura que conduce al desarrollo de un cuadro de anemia hemolítica aguda.
• Hemoglobinuria paroxística nocturna : es una forma genética con alteración de una proteína de membrana de los glóbulos rojos, lo que los hace susceptibles al ataque del sistema del complemento que se activa y provoca su destrucción precoz.
• Enfermedad de células falciformes , también llamada anemia de células falciformes : los glóbulos rojos contienen una forma anormal de hemoglobina llamada hemoglobina S, que tiende a acumularse y precipitarse dentro del eritrocito que se deforma y asume una forma de hoz o media luna; en este punto los eritrocitos falciformes tienden a ser más rígidos y se destruyen prematuramente en el bazo o peor, provocando la oclusión de los vasos de la microcirculación con microisquemias y síndromes dolorosos (especialmente en manos y pies).
• Talasemia : grupo de anemias congénitas, caracterizadas por un defecto en la síntesis de hemoglobina (formas alfa y beta) que provocan anemia de mayor destrucción a nivel esplénico (con agrandamiento del bazo) y síntomas de hiperplasia medular con cambios óseos macroscópicos.

Causas extraglobulares

En este caso, la hemólisis es provocada por factores externos al glóbulo rojo, que lo dañan y reducen su vida media provocando una anemia. Las principales formas de anemias hemolíticas por causas extraglobulares son:

• Hiperesplenismo y esplenomegalia: agrandamiento del bazo por linfomas o leucemias .
• Anemia hemolítica autoinmune: por anticuerpos calientes, fríos o mixtos.
• Factores tóxicos: efectos secundarios de medicamentos (sulfonamidas, quinina), veneno para insectos u otros animales, envenenamiento por plomo, cobre u otros metales pesados.
• Factores mecánicos: la hemólisis es mecánico-traumática con los glóbulos rojos dañados y eliminados de la circulación a nivel esplénico. Las causas mecánicas más frecuentes pueden ser:
  • presencia de placas ateroscleróticas ,
  • vasculitis ,
  • hemoglobinuria al caminar (aparición de sangre o hemoglobina en la orina después de golpes repetidos en partes del cuerpo, generalmente después de largos paseos a los que no está acostumbrado),
  • púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome urémico hemolítico (SUH),
  • enfermedad de las válvulas cardíacas o la presencia de válvulas cardíacas mecánicas.
• infecciones bacterianas o virales de
  • estreptococo ,
  • meningococo ,
  • clostridium ,
  • plasmodium (agente causante de la malaria ),
• patologías neoplásicas .

Síntomas

Las anemias hemolíticas pueden presentarse con un cuadro de síntomas bastante variado, pero en la mayoría de los casos se manifiestan con:

• anemia, con piel pálida y más fría de lo normal; las mucosas también tienen un color pálido y esta característica es visible sobre todo a nivel de la conjuntiva palpebral y del lecho ungueal;
• náuseas y vómitos,
• debilidad, astenia y malestar generalizado,
• dolor abdominal (raramente),
• hemoglobinuria: es decir, pérdida de hemoglobina con la orina que se vuelve rojiza o de color más oscuro en cola;
• ictericia: coloración amarillenta de la piel y las membranas mucosas debido a un aumento de la bilirrubina;
• fiebre con escalofríos (la fiebre es un síntoma típico de la anemia de células falciformes o anemia en caso de infección por malaria),
• disnea y dificultad para respirar en las formas agudas más graves,
• hipotensión (presión arterial baja),
• mareo,
• colapso cardiovascular con síncope y desmayo,
• esplenomegalia: agrandamiento del bazo por aumento de su función hemocatenética, o destrucción de glóbulos rojos con grave alteración de su estructura tridimensional (como en la anemia por causas intraglobulares: eliptocitosis, esferocitosis, estomatocitosis).

Diagnóstico

El proceso de diagnóstico comienza con la ejecución de un historial médico detallado y un examen físico preciso. Con la historia clínica, el médico reconstruye la historia clínica reciente y remota del paciente.

En el caso de anemia hemolítica, será útil que el médico investigue:

• familiaridad con las imágenes de anemia, es decir, individuos de la misma familia que padecen la misma patología, para subrayar los antecedentes genéticos de la misma,
• momento de aparición de los síntomas: es decir, si aparecieron desde la infancia o más recientemente durante la vida adulta,
• desarrollo de síntomas en determinadas situaciones: por ejemplo, después de determinados alimentos (en el caso del favismo), después del uso de algunos medicamentos, después de algunas infecciones, después de viajes a algunos países no europeos (como en el caso de la malaria), .. .
• presencia de patologías subyacentes.

El examen físico permite al médico confirmar los síntomas subjetivos del paciente y discriminar los signos objetivos. La presencia de piel pálida y membranas mucosas asociadas con astenia severa, la emisión de orina oscura, un cuadro de esplenomegalia y presión arterial baja, sugieren un cuadro clínico ya fuertemente sospechado de una forma de anemia, que deberá ser confirmada posteriormente mediante pruebas de laboratorio o algunas investigaciones radiológicas de segundo nivel.

Desde el punto de vista del laboratorio será necesario realizar:

• hemograma completo para evaluar especialmente los valores de
  • Las células rojas de la sangre,
  • hemoglobina,
  • hematocrito
  • y plaquetas;
• frotis de sangre periférica, que permite la visión directa de los glóbulos rojos anormales en su estructura celular (forma elipsoidal en eliptocitosis, forma esférica en la esferocitosis, esquistocitos en formas mecánicas, etc …),
• reticulocitos: son los progenitores celulares de los eritrocitos y su aumento es indicativo de una mayor producción de glóbulos rojos en la médula ósea, para compensar su falta de circulación,
• bilirrubina indirecta: que aumenta precisamente en la anemia hemolítica debido a la liberación masiva de hemoglobina que se degrada en bilirrubina,
• sideremia: indica la cantidad de hierro en la circulación que en este caso se incrementa ya que es necesario para la médula ósea para la nueva formación de glóbulos rojos,
• aumento de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH),
• reducción de la haptoglobina.

Otros exámenes de segundo nivel están representados por:

• Prueba de Coombs,
• electroforesis cuantitativa de hemoglobina,
• prueba de fragilidad osmótica,
• búsqueda de aglutininas frías,
• citometría de flujo,
• Pruebas genéticas para evaluar la deficiencia de enzimas eritrocitarias.

Cuidado

El tratamiento de la anemia hemolítica depende de la causa subyacente y su eventual eliminación. Desde un punto de vista general, el tratamiento farmacológico puede requerir:

• Medicamentos a base de cortisona o inmunosupresores para las formas de anemia hemolítica autoinmune:
  • cortisona,
  • ciclofosfamida,
  • azatioprina.
• Transfusiones de sangre, cuando los valores sanguíneos son tan bajos que la vida del paciente también corre grave riesgo.
• Suplementación oral o intravenosa de hierro o ácido fólico , para apoyar el aumento de la producción de glóbulos rojos en la médula ósea.
• Terapia con antibióticos para formas infecciosas comprobadas.
• Suspensión de los fármacos que se cree que son responsables de la anemia hemolítica.

Cuando existe una forma de esplenomegalia e hiperesplenismo, puede ser necesaria una cirugía de esplenectomía curativa o la extirpación quirúrgica del bazo; de esta forma, todos los glóbulos rojos con anomalías estructurales (esferocitosis, eliptocitosis, …) sobreviven durante un período de tiempo más largo, reduciendo la gravedad de los síntomas y el cuadro clínico.

Fuentes y bibliografía

• Plan de estudios básico – Hematología. G.Castoldi, V.Liso (Educación McGraw-Hill)