Acromegalia: causas, síntomas y tratamiento

¿Qué es la acromegalia?

La acromegalia (del griego «acros» y «megalos», que significa «extremidades grandes») es una enfermedad endocrinológica crónica rara, resultante de la exposición del cuerpo a grandes cantidades de la hormona del crecimiento GH, producida en la gran mayoría de los casos (98% ) de un adenoma hipofisario (tumor benigno).

Dependiendo de la edad a la que se produzca esta hipersecreción de la hormona del crecimiento, hablaremos de: descr

• gigantismo, cuando ocurre en el niño o adolescente en crecimiento;
• acromegalia, cuando se presenta en adultos donde, debido a la fusión de los cartílagos epifisarios a nivel óseo, el sujeto ya no podrá crecer en altura.

La acromegalia es una enfermedad relativamente rara, que afecta aproximadamente a 40 de cada 1 millón de personas, con una relación hombre / mujer de 1 a 1. La incidencia es de unos 4 casos nuevos por año por millón de habitantes, con un diagnóstico de que se produce con unos 10 años de evolución. retraso a una edad promedio de 40-45 años.

Las causas de la acromegalia se encuentran en presencia de:

• adenoma hipofisario que produce en exceso GH (en el 95% de los casos),
• secreción ectópica de GHRH por el hipotálamo o un tumor periférico,
• secreción ectópica de GH (muy rara) por un tumor de pulmón, páncreas o linfoma.

El cuadro clínico de la acromegalia se caracteriza por varios síntomas bastante característicos:

• agrandamiento de tejidos blandos y huesos con:
  • prominencia de los arcos supraorbitarios, frente, pómulos y mandíbula,
  • agrandamiento de la nariz y la lengua,
  • engrosamiento de la piel, hipertricosis y sudoración excesiva,
• comorbilidades metabólicas y sistémicas con el desarrollo de:
  • hipertensión,
  • enfermedad cardíaca congestiva (debido a cardiomegalia),
  • diabetes,
  • dislipidemia y síndrome metabólico ,
• reducción de la secreción pituitaria normal con reducción de los niveles de TRH, ACTH, FSH y LH.

El diagnóstico se basa inicialmente en la historia clínica y el examen físico respaldado por el control bioquímico (mediante análisis de sangre) de GH e IGF-1. Como segundo nivel, se requiere una resonancia magnética para identificar la causa orgánica de la hiperproducción de GH, que en más del 90% de los casos se debe a un adenoma de la glándula pituitaria.

El tratamiento de la acromegalia implica la eliminación de la causa subyacente, por ejemplo, en el caso de un adenoma hipofisario es posible:

• un enfoque farmacológico con análogos de la somatostatina que reducen la secreción y los efectos de la GH,
• radioterapia (rara vez se requiere),
• cirugía para extirpar el tumor hipofisario, con preservación de la función hipofisaria residual.

Además del tratamiento del adenoma, es fundamental el manejo y tratamiento de comorbilidades como hipertensión, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, diabetes, dislipidemia con aterosclerosis.

Debido a que la afección es rara y los síntomas aparecen de manera muy gradual, la afección a veces requiere mucho tiempo para despertar sospechas y ser reconocida; Sin embargo, un retraso excesivo puede tener complicaciones importantes. de hecho, el pronóstico de la acromegalia depende de las posibilidades de tratamiento, que deben establecerse precozmente inmediatamente después de definir el diagnóstico con certeza. En caso de un tratamiento oportuno y eficaz, se puede observar una clara reducción de la mortalidad debida a la enfermedad.

Causas

En el sujeto sano, la GH (hormona del crecimiento) se libera con picos de secreción que ocurren durante la noche (especialmente durante la fase de sueño REM), típicamente en el niño y en el sujeto en edad de desarrollo, para permitir el crecimiento de estatura. Por tanto, la secreción de GH es pulsátil (intermitente) y, más allá de estos picos, la producción basal de GH es muy baja; estos picos tienden a volverse cada vez más raros en la vida adulta hasta alcanzar niveles de GH indosabile.

En el caso de la acromegalia no se observan niveles elevados de GH, pero lo que ocurre es que hay una secreción continua y constante, con ausencia de regulación, ya que viene a liberarse de los mecanismos neurohormonales esperados. La consecuencia es que la cantidad de GH en circulación se encuentra establemente por encima del umbral de 1 ng / mL, valor que permite distinguir una situación normal de una patológica.

La principal causa de este aumento persistente de la secreción no pulsátil se debe en el 98% de los casos a un adenoma hipofisario, un tumor benigno que puede estar formado solo por células somatotrópicas o estar mezclado (con hiperprolactinemia consensuada, es decir, una producción excesiva simultánea de prolactina) .

El aumento de la producción de GH estimula la producción de su hormona mensajera, a través de la cual ejerce la mayoría de sus efectos biológicos: la hormona en cuestión es el IGF-1 (factor de crecimiento similar a la insulina I), también llamado somatomedina, producido en el hígado.

Desde el punto de vista etiológico, se distinguen los siguientes:

• Formas primitivas (98% de los casos):
  • desde adenomas hipofisarios hasta células somatotrópicas; generalmente se trata de macroadenomas que superan 1 cm de diámetro;
  • adenomas hipofisarios mixtos con secreción asociada de GH y prolactina.
• Formas secundarias (2% de los casos):
  • por secreción ectópica de GHRH de carcinoides o tumor de los islotes de Langherans del páncreas;
  • por secreción ectópica de GHRH (hormona estimulante de GH normalmente producida por el hipotálamo) por tumores del hipotálamo;
  • de la secreción ectópica de GH por  tumores de pulmón , páncreas  o linfoma .

Síntomas

Desde el punto de vista clínico, se describe una sintomatología que se puede dividir en 3 grandes grupos:

• Síntomas debidos a la expansión del tumor en la glándula pituitaria, que pueden conducir al desarrollo de:
  • dolor de cabeza ( dolor de cabeza ),
  • vómitos del tipo de chorro central y sin náuseas,
  • hipertensión intracraneal,
  • alteraciones visuales (como hemianopsia bitemporal, que provoca la pérdida de la mitad del campo visual);

  Además, el adenoma en crecimiento tiende a dañar las células hipofisarias contiguas que funcionaban normalmente, dando lugar a más alteraciones hormonales (en particular, se observa un cuadro de hipofisario con una reducción en la secreción de TSH , FSH y LH (gonadotropinas) o ACTH. con los síntomas relativos asociados.

• Síntomas debidos al efecto directo del exceso de GH, que provoca resistencia a la insulina e intolerancia a los carbohidratos con una forma inicial de diabetes secundaria.
• Síntomas por IGF-1, responsable de la estimulación a nivel de ADN de la proliferación de tejido óseo, cartílago, tejidos blandos y otros órganos, dando lugar a las manifestaciones típicas de la acromegalia.

Síntomas clásicos de la acromegalia.

Primero describamos los síntomas «morfológicos» típicos:

• Agrandamiento e hipertrofia de tejidos blandos que afecta principalmente a la cara y las extremidades.
• Alteración de las extremidades o manos y pies: típica es la deformación en «espátula» de los dedos «; Muy característico de este trastorno es también la necesidad de los sujetos afectados de cambiar la talla de guantes y zapatos o de ensanchar anillos y pulseras.
• Aumento de los senos paranasales frontales con prominencia de los arcos supraorbitarios
• Hinchazón de la nariz y la lengua (macroglosia), que cambia el timbre de la voz (incluido el engrosamiento de la laringe) y puede provocar apnea obstructiva del sueño durante el reposo.
• Mandíbula agrandada con prognatismo (prominencia hacia adelante de la mandíbula en relación con el hueso maxilar).
• Ampliación de los espacios interdentales.
• Engrosamiento de la piel (especialmente del cuero cabelludo) que se vuelve seborreica , con aparición de acné y quistes sebáceos .
• Acantosis nigricans (coloración negruzca) en axilas y cuello.
• Hipertricosis (aumento de la cantidad de cabello), especialmente en mujeres donde es más fácil. se puede encontrar la diferencia en comparación con una imagen de cabello fisiológico.
• Intolerancia al calor e hiperhidrosis (sudoración excesiva) debido a la hipertrofia de las glándulas sudoríparas.
• Dolor articular (artralgia) y síndrome del túnel carpiano con compresión del nervio mediano en las muñecas.

Además de estos síntomas de agrandamiento de los tejidos blandos y los huesos, también existen «síntomas sistémicos»:

• Astenia , malestar generalizado con somnolencia y aumento de peso.
• Hipertensión ( presión arterial alta ) debido a la retención de sodio en el riñón.
• Intolerancia a la glucosa debido a los efectos antagonistas de la insulina de la GH.
• Hiperinsulinemia por resistencia a la insulina provocada siempre por GH.
• Cuadro de diabetes en toda regla (más raro).
• Hipogonadismo (los testículos o los ovarios ya no producen suficientes hormonas), secundario a la compresión hipofisaria por el adenoma.
• Galactorrea (secreción anormal de leche) debido a hiperprolactinemia en mujeres, ginecomastia en hombres (aumento del tamaño de las glándulas mamarias).
• Disminución del deseo sexual, cambios en el ciclo menstrual en mujeres y disfunción eréctil en hombres .
• Organomegalia general: agrandamiento de varios órganos como tiroides (con desarrollo de bocio ), corazón (con cardiomegalia y riesgo de descompensación ), hígado y bazo, glándulas salivales (con babeo), próstata .

Complicaciones

Con el paso de los años, la alteración del cuadro clínico-hormonal conduce al desarrollo de importantes complicaciones que incluyen la posible aparición de:

• artritis degenerativa e incapacitante, con dificultad para caminar,
• mayor riesgo de mortalidad debido a aterosclerosis y enfermedades cardíacas, hipertensión y diabetes,
• aumento de aproximadamente 4 veces en la incidencia de neoplasias (alto riesgo, especialmente para el desarrollo de cáncer de colon ).

Diagnóstico

El proceso de diagnóstico comienza con la historia clínica y el examen físico.

La anamnesis consiste en una especie de entrevista médico-paciente en la que se reconstruye toda la historia clínica reciente y remota del paciente. En el caso de la acromegalia, información como:

• tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas,
• necesita cambiar la talla de zapatos o guantes,
• aparición de intolerancia a la glucosa,
• presencia de patologías subyacentes,
• uso de drogas.

La posibilidad de visualizar alguna fotografía del paciente de hace unos años es muy útil, ya que es posible observar las típicas alteraciones somáticas del rostro por acromegalia.

El examen físico tiene como objetivo reconocer los síntomas subjetivos y describir los signos objetivos de la enfermedad.

El siguiente paso pasa por el control bioquímico de los valores de GH e IGF-1: en caso de enfermedad, la GH tiene valores que pueden superar los 10 ng / mL, sin embargo el prerrequisito fundamental para el diagnóstico de certeza es tener un valor basal de GH que nunca cae por debajo de 1 ng / mL.

Como confirmación diagnóstica adicional, se realiza la carga de glucosa oral (OGTT): en el sujeto normal, después de esta carga de glucosa, los niveles de GH se reducen después de aproximadamente 60 min; en el sujeto afectado de acromegalia, la GH ahora está libre de este tipo de regulación, por lo que incluso después de la dosis de glucosa oral sus valores nunca descienden por debajo de 1 ng / mL.

Desde un punto de vista instrumental, como investigación de segundo nivel, se requiere una resonancia magnética cerebral que, en más del 90% de los casos, mostrará la presencia de un adenoma hipofisario (generalmente es un macroadenoma que excede el 1 cm de diámetro.
Si no se encuentra un adenoma, existen 2 posibilidades:

• Presencia de hiperplasia difusa de la hipófisis, que se sospecha por una producción excesiva de GHRH en el sitio hipotalámico o ectópico de otros tumores.
• Ausencia de lesiones hipofisarias: que se sospecha por la producción ectópica de GH que puede resultar de un tumor de pulmón, páncreas o linfoma.

Cuidado

El tratamiento de la acromegalia debe iniciarse temprano tan pronto como se haya hecho un diagnóstico de certeza. Los objetivos son:

• control bioquímico de los valores de GH que deben ser inferiores a 1.0 ng / mL y del IGF-1;
• control o reducción del tamaño del tumor hipofisario, que puede ocurrir con:
  • farmacoterapia: se utilizan análogos de la somatostatina, una hormona que normalmente inhibe el crecimiento y secreción de GH a nivel de las células somatotrópicas. Se utilizan los análogos de acción prolongada Octreotida y Lanreotida. En asociación o como alternativa a ellos, se puede utilizar un antagonista del receptor de GH, Pegvisomant, que reduce la acción de GH y la estimulación de la producción de IGF-1;
  • radioterapia,
  • cirugía (con extirpación del adenoma tratando de preservar la función hipofisaria residual);
• preservación de la función pituitaria normal;
• manejo de la enfermedad comórbida mediante el control y el tratamiento
  • diabetes,
  • hipertensión,
  • dislipidemia .

Fuentes y bibliografía

• Harrison – Principios de Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill)
• Enfermedades del sistema endocrino y metabolismo – por G. Faglia, P. Beck-Peccoz, A. Spada